【转贴】手术前谈话的内容、技巧和艺术

wuhrdoctor

希望外科医生尤其是年青外科医生好好学习

手术前谈话的内容、技巧和艺术
夏溟　袁铭　李汉忠
　　作者单位:100730 中国医学科学院中国
协和医科大学北京协和医院
　　术前谈话的目的是外科医生在手术之前向患者及家属或相关人、单位负责人等将患者的病情、将实施的医疗措施、医疗风险和预后情况等内容客观地告知他们,并对其有关咨询问题予以解答,以便得到患者和家属的了解和理解,对将要进行的手术治疗达成统一意见。
如何更好地进行手术前谈话,已成
为每一个外科医生必须研究的课题。随着医学模式的改变,外科医生面临的不仅仅是生物医学的疾病,而是现代社会生物医学的患者。人具有社会性,客观上要求外科医生在术前谈话前,不仅仅是与病体的简单接触,而是接触具有社会性人的群体。因此,要达到术前谈话的目的, 不仅要掌握适当的方法,更重
要的是还要掌握高超的谈话技巧和艺术,这和外科手术水平一样重要,也是一
门科学问题。为此, 一个优秀的外科医生,不仅要会做好手术,同时更应该重视
术前谈话技巧和艺术。
要掌握好谈话的技巧和艺术,不能简单理解为光用嘴说,实际上我们在平时医疗过程中的一言一行患者都在观察着和感受着。我们认为要真正掌握术前谈话的技巧和艺术,首先要利用外科医生的形体语言,那就是要求我们牢记吴阶平院士名言:“一切为了病人、为了一切病人、为了病人一切”;其次要全面掌握本学科的知识和最新进展,同时还要了解不同患者及其家属的知识文化背景的差异。
术前谈话首先必需提前通知患者及其主要可负法律责任的亲属或单位负责人,约定明确的谈话时间和地点。主持术前谈话的外科医生必须是非常熟悉患者病情的主治医生,危重患者或重大、复杂手术需科室或院负责人参加。
术前谈话内容一般包括患者疾病的诊断情况、手术治疗的必要性、手术方式选择依据、术中和术后可能出现的并发症及意外情况、拟采取的预防术中和术后并发症及意外情况的有效措施、手术治疗的预后和经费估计等方面。谈话前外科医生必须克服和消除一些不良心理状况: ①为训练手术而手术;常见于一些年青、欠成熟的外科医生,往往急于求成,对患者缺乏爱心,手术指征把握不严。预防措施是要坚持严格的三级查房制度。②为了单纯提高经济效益,盲目扩大手术范围,勉强开展一些危重患者、复杂的外科手术。防范措施是加强医院等级制度和医院管理水平。③个人英雄主义,忽视外科手术团队精神,突出个人作用,忽视甚至贬低他人的作用。只有在一切以患者为中心的前提下,才能作到术前谈话时,不说大话、不说假话,否则就会自觉或不自觉地违背医生的职业道德;也才能充分、准确地展示自己的术前谈话内容、技巧和艺术。
术前谈话的目的是要通过谈话,让患者及其家属了解到: ①外科手术治疗
的集体团队精神和作用。②赢得患者及其家属对医疗服务和医疗水平的信任。③让患者感觉到他已享受到最科学合理的疾病诊断和治疗。④手术治疗的必要性,风险性。⑤消除对手术风险的恐惧心理,了解医生防御风险的措施和能力,以及抵御风险能力的有限性。⑥综合和持续治疗的可能性。⑦手术治疗效果的迟后表现性和不可预测性。我们体会如下。
一、外科手术治疗的集体团队精神和作用手术前经常会有患者及其家属问医
生:“某医生,是您给我做手术吗? 我就相信和要求您给我做手术。”其实任何一
个外科手术不是某个医生一人可完成的,一个成功的外科治疗凝聚着许多医
生、护士的辛勤劳动和汗水。因此,术前谈话一定要向患者及其家属强调外科治疗的集体团队精神和作用,不要过分强调医生个人的作用,否则会造成患者的误解,也不利于外科治疗集体的团结。
二、赢得患者及其家属对医疗服务和医疗水平的信任患者及其家属在和医生约定术前谈话和签字时常常具有这样的心态,即想通过这次谈话,充分了解患者入院以来医生对患者的病情是否诊断清楚,在这里手术治疗成功的把握性有多大,术后护理水平怎样? 因此, 在谈话时他们可能会问患者到底是什么病? 病情发展到什么程度? 以前您们遇到类似情况吗?做过类似手术吗? 有些情况患者通过其它途径已有一定了解,但不一定很全面。谈话时外科医生一定要采用通俗易懂的语言,真诚客观地讲述对该患者的主要诊断过程及诊断结果,不能够肯定的,需要手术探查、术后病理确诊的病例,应该重点讲述疾病对人体的损害程度, 探查方案,以及为什么要探查。要充分向他们介绍自己在诊断、治疗该疾病的过去经验,可举例说明,充分介绍参加治疗组医生、护士的能力和信心,目的是让他们感受到手术前我们对患者的病情认真负责、诊断准确、信心充足、准备充分。让患者及其家属感受到我们医疗服务和医
疗水平的特色和水平,从而使他们相信手术成功的可能性大,树立战胜疾病的
信心。
三、让患者感觉到他已接受到最佳时机、最科学合理的诊断和治疗手段患者及其家属对其疾病明确了诊断和治疗目的后,还会有能否不采取手术治疗,是否必须马上手术, 采取那一种手术方法好等想法。如良性前列腺增生的治疗方法很多,什么情况下手术,采取什么手术方法,有时难以确定,有的患者认为TURP 比开放手术好,有的持相反意见。外科医生术前根据患者的病情,以及掌握的手术技术拟定了最佳手术时机和方法,怎样通过谈话能够让患者及其家属理解接受并非易事,而且患者有最终选择的权利。因此,医生应该将每一种治疗方法的优缺点,用通俗易懂的语言,设身处地向他们讲解清楚,科学地帮助患者选择。在这过程中,医生一定要实事求是,避免根据自己的兴趣去诱导患者接受某种手术方法。如何让患者接受医生的手术方案,并且真正体现知
情同意和选择的权利,这就需要技巧。比如前列腺手术, 手术方式有TURP
术、耻骨上经膀胱前列腺切除术、耻骨后前列腺切除术、经会阴前列腺切除术等,应一一向患者介绍。至于选择哪一种手术方案就如同去旅游目的地一样,有很多条路都能到达,但终究有一条最捷径的路。明确表明我们选择的手术方式是那条最捷径的路。更有感情的方式是,对患者说假如你是我自己或是我的亲人,我也会作如此的选择。这样患者会感到你与他有心连心的交流,把他当亲人,对他关怀倍致。医患交流感情达到共鸣,这时患者及其家属的安全和信心感倍增,也就是说对拟定的手术方案更容易接受,对将要谈的手术可能出现的并发症也会表示理解和不担心。
四、手术治疗的必要性、风险性如前面谈及的患者病例,从医学角度来说,手术治疗是必要的。为什么在这里还要强调呢? 因为有些疾病从疾病本身来说必须手术治疗,但我们治疗的是患者,所以在考虑治疗方案时,还应考虑患者的年龄、全身状况、家庭和社会经济状况。如一名90 多岁的良性前列腺增生患者,发生尿储留、氮质血症,同时患有糖尿病、冠心病。从疾病本身来说,
需要进行前列腺手术,但是,患者的年龄和全身状况不容许手术治疗,只能接受
简单的导尿术或膀胱造瘘术,也就是说手术的风险性高于其必要性。但有些时候我们也会碰到手术的必要性高于风险性。如一名中青年体检时发现小体积肾癌,患者没有任何症状。对手术的必要性和风险性的关系问题许多患者及其家属不一定理解,甚至产生误解。因此,术前谈话一定要帮助他们充分理解手术必要性和风险性的关系,以便合理决策诊治方案。
五、消除对手术风险的恐惧心理,了解我们抵御风险的措施和能力,以及抵
御风险能力的有限性一般情况下,患者及其家属在手术前谈话、签字时有两种心理状况:一是对手术的风险性非常恐惧;一种是认为这是医院的常规手续,甚至认为是外科医生吓唬患者,推卸责任,被动接受。对于前者我们一定要反复强调手术的必要,必须为此付出风险。在谈论之前,可举出一些众所周知的事例,比如在大街上行走,有被汽车或被自行车撞伤的危险,有被石头绊倒的危险,难道因此就不外出走路了? 即使呆在家里,还有地震的危险。手术并发症如同走路摔倒一样,并不可怕,但我们也不能忽视,作为医生是不希望出现的,作为患者更不希望发生。所以我们要互相合作、互相信任,避免出现,对每一种风险可以通过过去发生的概率和我们具备抵御风险的措施和能力来消除他们的恐惧心理,增强患者战胜疾病的信心。否则一些患者甚至被吓坏,放弃手术治疗的机会。对于后者外科医生在谈话前要特别强调谈话、签字并不是为了推卸责任,而是尊重患者的知情同意权,患者有对手术治疗的选择权利。重点要谈从目前医学现有的水平对有些手术风险的抵御能力是有限的,让他们对手术可能出现的一些并发症和意外情况有一种心理准备或可否接受,希望得到患者的理解并同意手术。例如对孤立肾肾癌进行手术,很有可能出现保留不住肾脏或术后发生尿毒症。
六、综合和持续治疗的可能性作为患者及其家属,总是希望一次手术能够一劳永逸,然而由于不同疾病的发展规律和生物学特点不同,决定了手术治疗不是万能的方法。例如肾移植手术只是肾移植的一部分,术后需坚持长期应用抗排斥药物,一方面费用昂贵,另一方面存在药物的毒副作用;肿瘤患者术后还需应用化疗、放疗等治疗;尿道会师术后需定期尿道扩张等。术前谈话时,应该让患者及其家属知道术后综合和持续治疗的必要性和可能性。表明手术治疗仅是该种疾病治疗的一部分,以便患者有更充分的心理准备,积极配合进一步治疗。
七、手术治疗效果的迟后表现性和不可预测性手术治疗的效果是患者最关心的问题。手术效果的好坏直接影响患者的预后。大多数外科疾病,手术治疗后疗效明显,立竿见影。因此,大多数患者及其家属,具有急于求成的心理,甚至一时看不到立竿见影的效果,埋怨手术白做了或不成功,引起不必要的医疗纠纷。有的外科医生术前可能过分夸大手术的作用,结果反而给患者造成极大的失望。由于不同疾病的特点、个体差异和病程进展的不同,对手术治疗的效果表现有迟后性和不可预测现象,如库兴综合征,切除腺瘤后,肥胖不是近期就能消失的;肾结石手术和膀胱癌手术后的复发现象,往往不可预测。因此,术前谈话时,对有些疾病的手术治疗效果的迟后表现性和不可预测性,一定要提前告诉患者及其家属,使患者对预后有充分的认识和心理准备。外科医生对患者的预后评估决不可忽视。
总之,术前谈话看似是一个小问题,但却蕴涵着深奥的艺术、学问和哲理,体现出一个外科医生的医术、医德和责任心。不仅如此,它对促进医患交流、改善医患关系、减少医疗纠纷具有非常重要的作用。外科医生在临床工作中一定要不断改进术前谈话的方法,提高自己的谈话技巧和艺术。