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“六虚”概念及其相互关系考辨

孙广仁

(山东中医药大学中医基础理论教研室，250014，山东济南//男，1949年生，教授，博士研究生导师)


摘要：讨论了精虚、血虚、津亏、气虚、阴虚、阳虚的概念、主症及其相互关系，提出了此“六虚”都是相对独立的概念，有相对独立的临床表现。阴虚、阳虚、阴阳两虚都属气虚范畴：阴虚实为阴气不足，而非精虚、血虚或津液不足；阳虚实为阳气亏虚，而非气虚；阴阳两虚有偏于阴虚或阳虚的不同，若阴阳两虚是对等的，即是气虚；气阴两虚和气阳两虚在理论上是悖论，不可用于临床疾病的病机和证候的表述。

关键词：精虚；血虚；津液不足；气虚；阴虚；阳虚；阴阳两虚；气阴两虚；

阳气两虚；概念

中图分类号：R228文献标识码：A文章编号：1009-5276(2004)10-1781-02


孙广仁，生于1949年，男，山东省昌邑市人。山东中医药大学中医基础理论教研室主任，教授，博士研究生导师，山东省学位委员会委员，山东省政协委员，中华中医药学会体质分会副主任委员，中华中医药学会中医基础理论专业委员会委员，普通高等教育“十五”国家级规划教材《中医基础理论》主编。主要从事中医藏象理论和思维方法的研究，编著教材和著作约20部，发表论文50多篇。

精虚、血虚、津液不足、气虚、阴虚、阳虚等“六虚”，是中医学临床常见的病机和证候。但目前的教科书中，此“六虚”的概念较为混乱，或内涵过大而不确切，或相互包含而有悖于逻辑。新版《中医基础理论》教材虽对此“六虚”的概念内涵和相互关系作了较明确的表述\\[1\\]，但尚有未尽之意，实有进一步研究、明确和规范之必要。

1“六虚”的概念及临床表现

精虚，是指先后天之精亏虚及其繁衍、濡养等功能低下的病理状态。精虚一般分先天之精亏虚和后天水谷之精不足。由于先天之精主要藏于肾，后天之精主要源于脾，故精虚在脏腑主要有肾精亏虚和脾精不足。肾精不足的临床表现，主要有生长发育不良、女子不孕、男子精少不育或滑遗过多、精神萎顿、耳鸣、健忘，以及体弱多病、未老先衰等。脾精不足，即水谷之精亏虚，临床可见面黄无华、肌肉瘦削、头昏目眩、疲倦乏力等营养不良的征象。

血虚，是指血液不足及其濡养功能减退的病理状态。血虚出现全身或局部的失荣失养的证候，常见面色萎黄、唇舌爪甲色淡无华、月经量少色淡、神疲眩晕、心悸不宁、脉细等临床表现。其中以面色萎黄无华及月经量少等为主症。由于心主运血和化血，肝主藏血和调血，故血虚在脏腑主要有心血虚和肝血虚。肝血即肝脏所藏的血液，而心血的含义有广狭之分：广义的心血即运行于全身血脉中的血液，即循环流动的血液，“心血虚”中的“心血”是指此而言；狭义的心血是指运行于心脏自身血脉中的血液，“心血瘀阻”中的“心血”即指此而言。

津液不足，简称“津亏”是指津液亏少及其滋润等功能减退而出现一系列干燥枯涩的病理状态。常见于吐、泻之后，可出现目陷、螺瘪、尿少、口干舌燥、皮肤干涩而失去弹性，甚则见目眶深陷、啼哭无泪、小便全无、精神萎顿、转筋等症。另外，炎夏、高热、多汗也易伤耗津液，常见口渴引饮、大便燥结、小便短少色黄；气候干燥季节，常见口、鼻、皮肤干燥等临床表现。津液不足主要见于肺、胃和大肠等脏腑，分别称为肺燥、胃燥和大肠津枯。津液不足的主症是皮肤、口鼻干燥及大便干燥等。

阴虚，是指机体阴气不足，凉润、宁静等功能减退，阴不制阳，导致阳气相对偏盛，机能虚性亢奋，产热相对增多的病理状态。临床出现虚热及虚性亢奋的症状，如低热五心烦热、骨蒸潮热、面红升火、消瘦、盗汗、舌红少苔、脉细数等。阴虚可见于五脏及胃，分别称为肺阴虚、心阴虚、肝阴虚、脾阴虚、胃阴虚和肾阴虚。由于阴虚所在的脏腑不同，其临床表现也有一定区别，但皆以低热、虚烦为主症。肾阴为一身阴气之本，“五脏之阴气，非此不能滋”，故各脏腑阴气亏虚，久必累及肾阴，而肾阴亏虚，则标志着一身阴气的衰少。

阳虚，是指机体阳气不足、温煦、推动等功能减退，阳不制阴，导致阴气相对偏盛，机能减退、产热不足的病理状态。临床出现虚寒及迟滞的症状，如面色白光白、畏寒肢冷、喜静蜷卧、小便清长、下利清谷、舌淡，脉迟等。阳虚可见于五脏及胃，分别称为肺阳虚、心阳虚、肝阳虚、脾阳虚、胃阳虚和肾阳虚。由于阳虚所在的脏腑不同，其临床表现也有一定区别，但皆以畏寒、肢冷等为主症。肾阳是一身阳气之根，“五脏之阳气，非此不能发”，故各脏腑阳气虚衰，久必累及肾阳，而肾阳虚衰，则标志着一身阳气之不足。

气虚，是指机体的一身之气不足及其功能低下的病理状态。主要表现为推动和调控能力低下、固摄能力减退、防御能力低下的征象。如少气乏力、精神萎顿、自汗、易于感冒、舌淡，脉虚等。其中偏于元气虚者，可见生长发育迟缓、生殖功能低下等；偏于宗气虚者，可见动则心悸、呼吸气短等。气虚主要见于肺气虚、心气虚、肝气虚、脾气虚、胃气虚、肝气虚和肾气虚。其中肾气虚的临床表现与元气虚者相似，心肺气虚的临床表现与宗气虚者相同，其他脏腑气虚的临床表现也各有特点，但皆以少气、无力、倦怠为主症，且既无热象，也无寒象。

总之，精虚、血虚、津液不足、气虚、阴虚、阳虚等“六虚”，都是具有相对独立内涵的概念，都有相对固定而特异的临床表现和主症。它们之间既有联系，又有明显的区别。

2“六虚”之间的关系

精、气、血、津液之间在生理上存在着相互资生、相互为用的关系，故在病理上也相互影响，存在着精气两虚、精血两虚、精津两亏、气血两虚、气津两亏、津亏血燥等关系。一般教科书中都有较详细的叙述，此处不赘。需要认真讨论的是阴虚、阳虚、阴阳两虚与气虚之间的关系。

阴虚与阳虚，在六版教材《中医基础理论》中是指阴气虚与阳气虚（虽对阳虚与气虚，阴虚与津液不足、血虚、精虚等作了比较，但概念内涵仍较含混）\\[2\\]，在六版《中医诊断学》中是指阴液不足（包含精虚、血虚、津液不足）与阳气虚\\[3\\]。

阴阳是指事物和现象的属性，“有名而无形”，“所指无定在”，既可指一对相反相成的事物和现象的属性，又可指一事物内部相反相成的两个方面的属性。那么阴虚与阳虚中的“阴”与“阳”各是“谁”的属性？是精血津液与气，还是气中的阴气与阳气？

若此“阴”、“阳”分别是“精血津液”与“气”的属性，即精血津液不足为“阴虚”而气不足是“阳虚”，自然与已有的精虚、血虚、津液不足与气虚等中医学固有概念相重复，因而失去了其存在的意义。

或言将阴虚与阳虚作为精血津液不足与气虚等虚性证候分类的类别，类似于“八纲”中的阴阳二纲，不是也可吗？实际无论在理论上或临床上，阴虚与阳虚都是一对具有相对固定临床表现的具体病机和证候，不再是虚性病证分类的理性概念。

再说，精血津液与气之间的阴阳关系，主要表现在相互资助、相互化生、相互促进的互根互用关系，基本上不表现为相互制约的关系。因而精虚、血虚、津液不足等，对气只会出现精不化气、血不养气、津不化气等“互损”的病变，而不可能出现阴虚所表现的“制约不及”的“虚热”病变；同理，气虚对精、血、津液等，也只可能出现气不生精、气不生血、气不生津等“互损”病变，而不可能出现阳虚所表现的“制约不及”的“虚寒”病变。

综上所述，虽然精血津液属阴而气属阳，但阴虚决不是指精虚、血虚或津液不足，阳虚也决不是指气虚。同样道理，阴阳两虚也不应是指精气两虚、气血两虚、气津两亏等。

若阴虚与阳虚中的“阴”与“阳”分别指气中的“阴气”与“阳气”，将阴虚与阳虚都归属于气虚的范畴，则较科学地表述了气虚与阴虚、阳虚的关系，更能指导临床病证的辨证治疗。

无论是在古代哲学范畴还是在中医学中，都有将气分为阴气与阳气的大量论述\\[4\\]。人体之气以其所具有的不同功能分为阴气与阳气两部分，阴气具有凉润、抑制、宁静等作用；阳气具有温煦、兴奋、推动等作用。阴气与阳气之间既对立制约，又互根互用。

阴气虚不能制约阳气，阳气相对偏亢，可出现阴虚内热、阴虚阳亢、阴虚火旺等虚热性病证；阳气虚不能制约阴气，阴气相对偏盛，则出现阳虚内寒、阳虚阴盛等虚寒性病证。虚热性与虚寒性病证的出现是阴虚与阳虚病机的初始阶段。治疗时，虚热性病证可用滋阴制热、育阴潜阳或滋阴降火之法，所谓“阳病治阴”，“壮水之主，以制阳光”；虚寒性病证当用补阳消阴或温阳散寒之法，所谓“阴病治阳”，“益火之源，以消阴翳”。

根据阴阳互根互用的道理，阴虚日久，“无阴则阳无以化”，可出现“阴损及阳”的以阴虚为主的阴阳两虚；阳虚日久，“无阳则阴无以生”，可出现“阳损及阴”的以阳虚为主的阴阳两虚。此时的阴阳两虚都兼有气虚的表现，只是有偏于阴虚或阳虚的不同，故都可在滋阴或补阳的基础上兼以补气，如生脉散或参附汤之类。若阴气虚与阳气虚正好出现低水平的平衡，临床上既无热性征象，也无寒性表现，只有少气乏力倦怠等症状，此时的阴阳两虚即是“气虚”。

治疗时既可阴阳双补，如金匮肾气丸，又可直接补气，如参芪及四君子之类。诚如《灵枢·终始》所言：“少气者……则阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱。如是者，可将以甘药。”

由上可见，阴虚是气中属阴的部分不足，阳虚是气中属阳的部分亏虚，阴阳两虚是气中属阴和属阳的两部分都不足的病机和证候，它们都属气虚的范畴，都是气虚病机的不同表现形式。此处的气虚是一个广义的病机概念，与仅指“阴阳两虚而无寒热表现只有少气乏力等症状”的狭义的“气虚”证候不同。

既然阴虚、阳虚、阴阳两虚都属气虚，那么“气阴两虚”和“阳气两虚”\\[5\\]则是悖论。道理很简单，“气”不可能与它的一部分“阴”或“阳”构成“两虚”或“同病”，这违背一般的逻辑原则。即便此“气虚”是指阴阳两虚中的那种特殊情况，即阴阳二气的对等皆虚，也不能再与阴气虚或阳气虚并称，因这同样违背一般的逻辑原则。就临床应用来看，所谓“气阴两虚”与“气阳同病”的代表方生脉散与参附汤，实际上分别适用于阴虚与阳虚日久而出现以阴虚为主或以阳虚为主的兼有明显气虚表现的阴阳两虚证，或即将出现阴脱（亡阴）或阳脱（亡阳）之时，因而没有必要用违背逻辑原则的“气阴两虚”或“阳气两虚”来阐释生脉散和参附汤的作用机制。


中医药学刊2004年第22卷


第10期

参考文献

〔1〕孙广仁.中医基础理论〔M〕.北京:中国中医药出版社,2002，260～272

〔2〕吴敦序.中医基础理论〔M〕.上海:上海科学技术出版社,1995，158～159

〔3〕朱文锋.中医诊断学〔M〕.上海:上海科学技术出版社,1995，123

〔4〕孙广仁.论“气分阴阳”对中医学气学理论的影响〔J〕.南京中医药大学学报（社科版）,2001,(1):11～13

〔5〕朱文锋.中医诊断学〔M〕.上海:上海科学技术出版社,1995，123〖〗中医药〖〗〖〗学刊〖〗中医药〖〗〖〗学刊第22卷第10期〖〗2004年10月中医药学刊〖〗CHINESEARCHIVESOFTRADITIONALCHINESEMEDICINEVol.22 No.10〖〗Oct.2004


《外台秘要方》伤寒日期理论及其意义浅释

张登本孙理军

(陕西中医学院中医基础理论教研室，712083，陕西咸阳//第一作者男，1946年生，教授，博士研究生导师)

摘要：《外台秘要方》是一部以方药为主的大型医学著作。其中全面汇总了唐中期以前26家研究伤寒的成就，耐人寻味的是其不囿于伤寒六经范式而最大限度的弘扬了伤寒日期理论，较全面的凸现了这一理论的临证意义。

关键词：王焘；外台秘要方；伤寒日期理论；辨证施治

中图分类号：R249.1文献标识码：A文章编号：1009-5276(2004)10-1783-04

《外台秘要方》〔1〕是唐中期王焘所编纂的一部以方药为主的综合性医学著作，其中前六卷是论述外感疾病的专章，仅就有关研究伤寒的文献而言，共收载了26家293条文献，涉方518首，较全面地反映了唐中期以前医学界对伤寒病证的理论研究和临床应用研究的成就。除对伤寒六经辨证纲领进行了原则性地回顾总结外，全面的突出了关于伤寒病证的日期理论，并以此为纲领，阐发伤寒日期理论体系及其临证的应用。笔者仅就《外台秘要方》(以下简称《外台》)中伤寒日期理论及其应用予以述评。

伤寒传变及辨治的日期理论始于《素问·热论》，传载于张仲景《伤寒论》及华佗，发展于《诸病源候论》，《外台》则于这一理论进行了全面翔实的集成，对于伤寒日期的理论，日本学者森立之有其独道见解，他在《伤寒日期纂考·序》中云：“《伤寒论》或说日期，从来学者舍而不论，皆以为《素问》以来虽有日期之说，不过就六经而为之配当，临证之际，何拘于日期而为之胶柱邪?余谓不然，盖古者诊病之始，其邪之浅深、脉之虚实、证之寒热，并无由乎识别，故先立日期而定之。若无日期，则何以为之垠涯乎?然则日期是为规矩，有日期而后阴阳顺逆之诸证可以知，犹有规矩而后方圆长短之诸形可以得也。日期因为伤寒之绳墨，则医匠不得不据此以取则也。”森氏把日期理论作为伤寒病辨证施治的“绳墨”、“规矩”，这在国内外研究伤寒者中都是绝无仅有的。但只要认真研究《外台》卷一、二、三等相关内容就不难发现，森氏有关伤寒日期之论主要是本之于《外台》。因为森氏《伤寒日期纂考》一书仅仅参阅考辑了《素问》、《伤寒论》、《金匮玉函经》、《诸病源候论》、《千金要方》、《外台》、《医心方》、《医心录验方》8种文献〔2〕，而这八种文献除《医心方》等个别文献外，其余皆见于《外台》。详考《外台》有关伤寒日期之论，其中卷一、卷二专论伤寒计33门23家共129条文献，有方256首，其他诸卷援引仲景《伤寒论》文44处，有文献59条，涉方40首。卷三专论时气天行病21门，引述19家文献80条，涉方133首。卷四专论温病及黄疸20门，援引21家文献164条，涉方127首。可见就伤寒病证的范畴而言，《外台》前四卷74门共援引了26家293条文献，有方518首，其可谓是对中唐时期以前有关伤寒日期研究的一次大总汇，规模空前，少有来者。

《外台》对伤寒日期理论的研究思路是十分明确的，其在首卷即明确的标示“论伤寒日数病源”，深究其中内容后不难发现，所论伤寒日期演变规律有：伤寒一日、一二日、二日、二三日、三日、三四日、四日、四五日、五日、五六日、六日、六七日、七日、七八日、八九日、十日及十日以上、二七日、三七日、二十日、病后禁忌等，并以伤寒日期之长短而论病位之深浅，及病性之虚实、寒热等，以此作为临床辨证施方，循证用药的依据。《外台》辨治伤寒诸病的思路极富创新性和实用性，余味幽长，耐人寻思。

《外台》对伤寒日期理论及临床辨证，循证用药思路如下：

伤寒一日。《外台》认为，“伤寒一日，太阳受病……头项背膊腰脊痛也。”故“伤寒始得一日在皮，当摩膏火炙即愈”(卷一“诸论伤寒八家合一十六首”)。也“可发汗，度瘴散”治之，“服此药皆得汗解”(卷一“《崔氏方》一十五首”)。说明伤寒一日，病在皮毛，病情轻浅，故遵“其在皮者，汗而发之”(《素问·阴阳应象大论》)之旨治之而愈。

伤寒一二日。《外台》认为，伤寒一二日有多种证候。其一，风寒袭表证。此证病人“初觉头痛，肉热，脉洪，起一二日，便作此葱豉汤方”(卷一“《肘后方》七首”)或服“真丹砂”(“卷一《集验方》五首”)，辛温解表，以散表寒。其二，天行表热证。若为天行时邪犯表，则为表热之证，症见“壮热，烦闷。”故用辛凉解表之法治之，方用《广济》发汗麻黄汤，或《肘后》麻黄解肌汤，或葛根解肌汤，用味辛性凉(或寒)之品，解除表热。其三，天行上焦郁热证。热扰心胸，方用《延年秘录》栀子汤(卷三“天行病发汗等方四十二首”)以清热除烦。其四，伤寒阳毒证。伤寒一二日误治“之后变成阳毒，身重腰背痛，烦闷不安，狂言……或吐血下利，其脉浮大数，面赤斑斑如锦文，喉咽痛，唾脓血”者，此为误汗误吐，邪毒内陷之故，宜服升麻汤(卷一“《古今录验方》八首”)。其五，伤寒阴毒证。若伤初病一二日，或六七日至十日均可致使邪毒内隔而成伤寒阴毒证。此证以阴寒内盛，寒毒内郁为病机，故症见“腹中绞痛，喉咽不利，毒气攻心，心下坚强，短气不得息，呕逆，唇青面黑，四肢厥冷”，宜服阴毒汤，或甘草汤以温里散寒，消除寒毒(卷一“《古今录验方》八首”)。其七，少阴寒化证。若伤寒一二日，邪陷少阴，心肾阳虚，邪气从阴化寒，故症状“口中和，其背恶寒者，当灸之，宜服附子汤”，以温补少阴之阳(卷一“《千金翼方》一十三首”)。其八，气阴两虚证。若病人素体脾胃虚弱，阴阳不足者，故可在伤寒一二日出现此证，当用小建中汤(卷一“论伤寒日数病源并方二十一首”)以温补脾胃。

伤寒二日。《外台》所载伤寒二日可有如下证型：其一，表寒证。华佗曰：伤寒“至二日在肤，可法针，服解肌散发汗，汗出即愈”(卷一“诸论伤寒八家合一十六首”），或用白薇散以辛温发散以解表(卷一“《小品方》四首”)，此为“诸阳在表，表始受病，在皮肤之间，故可摩膏、火灸，发汗而愈”(卷一“论伤寒日数病源并方二十一首”)。其二，上焦热证。上焦热证主要表现为热犯于肺证，故《外台》认为“热邪气客于肺，上焦有热，其人必饮水，水停心下，则上乘于肺，故上气而咳也。”又云：“天行壮热咳嗽，头痛，心闷，前胡汤方”治之(卷三“天行咳嗽方五首”)。其三，热攻于喉证。天行病二日，“毒气上熏，攻于喉咽，故痛，或生疮也。”治用深师黄连马通汤(卷三“喉咽痛方二首”)以清上焦之肺热。

伤寒二三日。《外台》认为伤寒二三日可有多种类型：一是病在肌表证。症见“头痛壮热者”，可用发汗解表的解肌汤治之(卷三“天行病发汗等方四十二首”)，因为此时“病未入于脏，故皆可汗而解”(卷一“论伤寒日数病源并方二十一首”)。二是半表半里证。若“伤寒及温病，头痛，壮热，脉盛”者，此为邪入半表半里，故服小柴胡汤和解之。三是阴虚表证。若伤寒病“发汗后二三日不解，头痛肉热”者，此为表证汗出伤阴而表邪未除，故用鸡子汤以养阴兼以解表(卷一“《小品方》四首”)。四是胃肠热结证。若“得病二三日，口燥咽干”者，此为热灼阴液，胃肠燥结所致，故用承气汤，攻下存阴(卷一“《千金方》六首”)。五是阴虚火旺证。此证属六经病证中的少阴热化证，若素体心肾阴虚，或伤寒病发热，汗出伤阴，而致邪入心肾，从阳化热而生此证，症见：“心中烦，不得卧者，黄连阿胶汤主之”，以滋肾阴，清心火，交通心肾。六是下焦虚寒证。若素体阳虚，寒为阴邪更伤其阳，而致下焦阳虚，阴寒内盛，不能固摄于肠，症见“腹痛，小便不利，下利不止，而便脓血，桃花汤方”主之，以奏温阳固脱，涩肠止之功效。七是结胸证。《外台》认为伤寒病“二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，本有久寒也，而反下之，若利止者，必作结胸，宜半夏泻心汤或大陷胸汤服之”(卷二“伤寒结胸方七首”)。八是阳虚水停证。若病人素体阳虚，或过汗伤阳而致阳虚水湿不化，停蓄体内，症见“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此有水气”，故用具有温肾阳，暖脾土，利水湿之功效的真武汤治之(卷二“伤寒小便不利方九首”)。九是毒入心胸证。卷三“天行病发汗等方四十二首”认为：“有得病二三日，使心胸烦满，此为毒气已入。”“所以复宜取吐也。”十是阳虚气逆证。《崔氏方》认为，伤寒天行病发二三日亦可出现阳虚气逆证，可用温补阳气，以及具有降逆作用的增损理中汤治之(卷三“天行病发汗等方四十二首”)。