[转帖]张琪教授治疗慢性肾衰的组方思路考释

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张琪教授治疗慢性肾衰的组方思路考释

2005年3月7日     徐大基?1林启展?1陈彩凤?

(1.广东省中医院肾内科，510120，广东广州；2.广州中医药大学七年制，5104

07，?广东广州//第一作者男，1964年生，副主任医师


)??


关键词：张琪；慢性肾衰；组方思路；研究?

中图分类号：R249.1文献标识码：A

文章编号：1009-5276(2004)06-0976-03??


慢性肾衰可由水肿、淋证、尿血等多种病证发展而来。慢性肾衰的病程冗长，病机错综复杂


，既有正气的耗损，又有实邪蕴阻，属本虚标实，虚实夹杂之证。正虚以脾肾气、阳虚，邪


实以湿浊毒瘀为主。脾肾虚衰，浊邪壅滞三焦，浊邪尿毒不能排出体外，继而并生变证。?

导师张琪教授，从医60余年，对中医药治疗慢性肾衰有深入的研究，积累了丰富的临床经验


，笔者有幸成为导师的学术继承人，通过多方学习，对导师的学术思想略有体会，今就导师


治疗慢性肾衰的组方思路进行探讨。?

1谨守病机，辨证处方?

导师认为，慢性肾衰病变涉及多个脏腑，正虚邪实，虚实并见，病情严重、病机复杂。在慢


性


肾衰发展过程中，脾肾虚衰在病机演变中起重要作用，但邪气留滞常引起多种征候的出现，


对本病产生较大的影响。邪气中主要有湿热及瘀血，此二者是慢性肾衰的主要病理产物，亦


是加重肾功能恶化的主要因素。湿热之邪常影响至脾胃，由于湿热中阻，脾胃升降失常，临


床常见脘闷腹胀，身重疲乏，恶心食少，口中秽味，甚至呕吐等，可见湿热为患在慢性肾衰


发生发展中的重要性。因此，临床用药必须综合考虑，处方往往较大，药味多，药量大。辨


证


应注意湿热之邪孰轻孰重。热邪偏重则应重用茵陈、黄连、黄芩、大黄、连翘；但如湿邪偏


重，则重用草果仁、半夏、苍术、藿香等。?

〔例1〕张某，男，45岁。因慢性肾炎10余年，近2年来，渐渐出现倦怠乏力、纳呆腹胀，腰


膝酸软，便秘，舌质暗，苔黄腻。测血压正常。Bun 24.3mmol/L、Scr 486μmo/L、CO2cp


12.5mmol/L。导师认为，患者属于脾肾气虚、湿浊热毒瘀阻。因此处方以健脾补肾、清热活


血、


解毒降浊通便为治则，处方如下：黄芪30g，西洋参15g，山芋20g，熟地20g，山药20g，玉


竹20g，黄精15g，枸杞20g，寸冬15g，茯苓15g，巴戟15g，泽泻15g，寸云15g，羊藿叶15g


，丹皮15g，赤芍15g，桃仁15g，坤草30g，红花15g，文军15g，川连10g，黄芩10g，葛根20


g，草果仁15g，砂仁15g，麦芽30g，神曲15g，山楂15g，郁李仁15g，麻仁15g，甘草15g。


?


本方应用参芪地黄汤健脾补肾，加用巴戟天、肉苁蓉、淫羊藿助肾阳。导师认为，慢性肾衰


，病久阳损及阴，阴损及阳，因此处方常兼顾阴阳，调济阴阳。有时不能机械地只墨守


君臣佐使的成规，必须灵活根据慢性肾衰病机复杂的特点，灵活组方。此外，本患者久病夹


瘀


，其面色晦暗，舌质暗，便是瘀血的见证，故加用活血化瘀治疗。导师选用丹皮、赤芍、桃


仁、坤草、红花以活血，导师认为慢性肾衰属于沉疴痼疾非大剂药物不能取效，故所选之活


血药物也非单薄，而是多种活血药同时使用，取其力宏效彰。此患者同时兼见便秘，加用大


黄、郁李仁、麻仁以通便降浊。患者兼有胃纳不佳而加用砂仁、麦芽、神曲、山楂以理气、


醒胃消食导滞。?

本方乍看复杂，药味多达31味，可谓大方，然细细品析，方知其中奥妙，


导师组方特点可见一斑。?

2针对证候，对症处方?

呕吐甚者加半夏、陈皮、竹茹、砂仁、紫苏，呃逆干呕甚者加丁香、柿蒂。而血瘀可能由于


病程长，“久病入络”，以及湿热内停，血行滞涩而成。症多见有不同程度的面色晦暗无华


、头痛少寐、五心烦热、舌质紫暗或有瘀斑，脉弦或弦数者，可加用丹参、赤芍、桃仁、当


归、红花、川芎等，对肌肤甲错、干燥、瘙痒、有白痕等症状出现，可用解毒活血汤加白鲜


皮、蝉蜕、荆芥之类，即“治风先治血，血行风自灭”之义，多能取效。对多梦难寐者，可


加用珍珠母、生牡蛎、龙骨、赭石等益阴潜阳、宁心安神；另外，阴虚象明显者加熟地、山


芋、枸杞、龟板；阳虚象明显加附子、淫羊藿、巴戟天、葫芦巴、菟丝子。?

〔例2〕吴某，33岁。既往慢性肾功能不全病史，病情一直较稳定。此次因高热后


，患者证见咳嗽、气短、腰酸乏力，舌紫，脉数。查Bun 12.43mmol/L、Scr 295μmol/L


、CO2


cp 19.4mmol/L。导师考虑为患者本虚以脾肾不足、气阴亏虚为主，标实为湿热、湿毒阻滞


中


焦，瘀血阻络及风热犯肺。故处方如下：双花50g，连翘30g，杏仁15g，桔梗15g，桃仁20g


，


赤芍20g，丹皮15g，当归20g，车前草20g，舌草30g，葛根15g，文军10g，黄芪30g，云苓20


g


，太子参20g，枸杞20g，女贞子20g，生地20g，山芋20g，石莲子15g，砂仁15g。本方以黄


芪、云苓、太子参、枸杞、女贞子、石莲子、生地、山茱萸益气养阴、健脾补肾；双花、连


翘、杏仁、桔梗清宣肺热；桃仁、赤芍、丹皮、当归活血化瘀，车前草、舌草、葛根、文军


利湿降浊；另加一味砂仁取其芳香以化中焦之湿。其组方紧紧扣住证候特点，体现了兼顾标


本的原则。?

3衷中参西，辨病处方?

对导师在辨证用药的基础上，亦参考患者的原发疾