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内科疑难杂病辨治概要
周仲瑛 南京中医药大学
疑难杂症是指辨证求因诊断难明(疑)，病症复杂多变（杂），缺乏特效治疗（难）的一类病症。中医药对这类疾病的治疗有其一定的优势。为深化中医对众多疑难杂病辨治规律的探讨，构建内科疑难杂病辨治理论体系，现以病机学说为核心，结合自己多年的临床体会，拟从疑病多郁、难病多毒、怪病多痰、久病多瘀、急为风火、湿热缠绵、多因复合、病实体虚、多脏相关及治疗策略等十个方面对疑难杂病的中医辨治规律进行初步探讨，以求正于诸贤。
一、疑病多郁
疑病多郁是指在患者所诉症状繁杂多端，疑似难辨之际，当着重从郁入手。郁有气郁、血郁、痰郁、火郁、湿郁、食郁之分，但在疑难杂症中以气郁最为常见。因“六郁”以气郁为基础，“气血冲和，百病不生。一有怫郁，诸病生焉”。气无形而血有质，目前中医界对“有形”的瘀血倾心研究者多，对“无形”的气留心重视者少。殊不知中医的理论核心是“气”，中医很重视人体的“气机”、“气化”功能，张景岳有“行医不识气，治病从何据？”之说，甚至认为：“凡有余之病，由气之实；不足之病，因气之虚。如风寒、积滞、痰饮、瘀血之属，气不行则邪不除，此气之实也；虚劳、遗漏、亡阳、失血之属，气不固则元不复，此气之虚也。虽曰泻火，实所以降气也；虽曰补阴，实所以生气也。气聚则生，气散则死”。
从临床上看，这类疾病与精神、心理因素密切相关，患者往往自觉痛苦很多，症状繁杂多变，有多系统表现，但大多查无实质性病变，或虽疑为实质性病变，而又不能定性、定位，明确诊断。临床上常以心身疾病、功能性疾病及亚健康状态者为主，多“无形”可辨，但部分患者失治误治、年深日久可发展为形质性损害。病位常以肝为主，涉及心、脾。因五脏中惟肝性喜条达，不受遏郁，易动而难静。肝病最易延及他脏，故曰：“肝为五脏之贼”。肝气一郁，即乘脾土，腹痛腹胀，甚则作泻；或克犯于胃，气逆作呕，两胁痛胀；化火上冲于心则心烦悸动，反侮于肺则呛咳不已，下夺于肾则耳鸣视糊。风依于木，气郁易于化火，肝阳还易化风，为眩、为晕、为麻、为痉、为颤、为类中，皆肝风震动所致。另外，情志郁结，气滞久则络瘀；气不布津，还可液聚为痰。痰随气上下，无处不到，既可内及脏腑，亦可外流骨节经络，又可表现出不同的脏腑经络见症，从而使疑似症状百出，复杂难辨。故有“诸病多自肝来”之说。以其易犯脾胃中土，刚性难驯；乘风火之威，上犯巅顶；挟风痰而流窜周身，无处不到。故疑难杂症在疑似难辨之际，应着重从肝入手，首辨气郁，注意其化火、生风及挟痰、挟瘀的情况，从而在疑难杂症辨治中起到执简驭繁的作用，特别是对女性患者。
对郁证的治疗，当以疏肝理气解郁为***。选方方面，肝脾不和者主以四逆散，肝郁脾虚者调以逍遥散，肝郁气滞者选用柴胡疏肝散，六郁杂陈者施以越鞠丸、肝气郁结者投以五磨饮子。至于气郁化火则主以丹栀逍遥散，化风则主以羚羊钩藤汤、天麻钩藤饮、镇肝熄风汤，挟痰者主以半夏厚朴汤，挟瘀者主以血府逐瘀汤。用药方面，柴胡、芍药疏肝解郁，升阳敛阴，调和表里，肝郁不畅，表里不和者可用；香附、苏梗气血双调，理气解郁，恶心呕吐，脘腹胀满者可选；白蔻、砂仁辛散温通，芳香化浊，湿浊内蕴，脾胃气滞寒凝者可投；栝楼、枳实破气消积，宽胸散结，润燥通便，胃脘痞满，大便不畅者可调；木香、槟榔行气止痛，消积导滞，胃肠积滞，脘腹胀痛者可解。如此等等，皆为临床所常用。至于青皮疏肝，香附散郁，枳壳利膈，木香舒脾，厚朴散满，沉香降逆，旋覆花下痰降气，柴胡解郁升清，川芎、苏叶能散邪气从汗而解；槟榔、大腹皮能使浊气下行而去后重；莱菔子、苏子、杏仁下气润燥，肺气滞于大肠者堪投，皆可随证灵活加减化裁。
在应用疏肝理气解郁之剂时，还应注意慎防伤阴。一则因本病气郁极易化火而伤阴，二则因理气之品多偏辛香燥热，久用必致耗伤阴血，尤其对久病兼有阴血不足之体，更当慎重，最好选用药性平和之花类理气药，如玫瑰花、绿萼梅、白残花、代代花、佛手花、厚朴花等。另外，肝体阴而用阳，有时疏肝解郁疗效不好，反而要注意加用敛肝、柔肝之品，如白芍、乌梅、木瓜、枸杞子等。另外，气为血帅，血能载气，气血相互资生为用，亦每多影响为病。对气机郁滞的治疗，还当注意气血互调，在行气解郁的同时，可适当参入川芎、赤芍、丹参等活血之品，血行畅则气机达，气血调则郁滞消。
如曾治马某某，男，28岁。七个多月以来，整日闷闷不乐，并有恐惧感，常觉处处有陷阱于己不利，伴有胸闷、呼吸不畅，不欲言语而善太息，时有肢麻，或有肢体肌肉膶动，夜寐不实，多梦易醒，心慌不宁，舌质偏红，苔淡黄薄腻，脉细弦滑。证属肝郁太过，气郁化火，痰火扰心，心神失宁。治以柴桂龙牡汤加减，药用醋柴胡5g，龙骨15g（先煎），牡蛎25g（先煎），桂枝5g，百合15g，知母10g，龙胆草5g,竹沥半夏10g，炙甘草3g，合欢皮10g，丹参10g，川芎10g，加减治疗月余，症状全部消失，康健如初。本例患者证属气郁化火挟痰，痰火扰心，虽无明显挟瘀情况，但在治疗中同样加入丹参、川芎等活血药，寓有治气不忘调血之意，从而更有利于行血中之气以解郁。
二、难病多毒
难病多毒是指难治重症多与毒邪有关。毒的含义，一是指温热病中的一些传染性、致病力强的外邪；二是指火热之极，所谓“火盛者必有毒”，“温热成毒，毒即火邪也”；三是指疾病过程中产生的病理因素，如热毒、水毒、瘀毒等。毒是诸多病邪的进一步发展，邪盛生毒，毒必兼邪，无论其性质为何，均可概称为“毒邪”。日本吉益东洞有“万病一毒”说，《素问•生气通天论》也有“清静则肉腠闭拒，虽有大风苛毒，弗之能害”的论述。
毒邪既可从外感受，也可由内而生。外感之毒多与六淫、疠气为伍，“毒寓于邪”、“毒随邪入”，致病具有发病急暴，来势凶猛，传变迅速，极易内陷的特点，而使病情危重难治，变化多端。内生之毒是在疾病发展演变过程中，由脏腑功能失调，风、火、痰、瘀等多种病理因素所酿生，常见的如风毒、热毒、火毒、寒毒、湿毒、水毒、痰毒、瘀毒等，其性质多端，且可交错为患，使多个脏器发生实质性损害，功能严重失调，并成为影响疾病顺逆转归的决定性因素。如重症肝炎中的热毒、晚期肾炎中的湿（浊）毒、面神经麻痹中的风毒、恶性肿瘤中的癌毒、系统性红斑狼疮中的瘀毒等。
毒邪致病具有以下证候特点：①凶：致病暴戾，病势急剧，如“非典”、禽流感等。②顽：病情顽固，易于反复，如难治性肾病、慢性肝炎等。③难：常规辨治，难以奏效，如系统性红斑狼疮、癌肿等。④痼：病期冗长，病位深疴，如尿毒症、癫痫等。⑤杂：由于毒邪每与风、火、痰、瘀等邪兼夹为患，临床见症多端，病情复杂难辨。正因为如此，所以在难治性疾病的治疗中，尤应注意毒邪的特殊性。
对毒邪的治疗有解毒、化毒、攻毒等法，但解毒当求因。首先要区别毒邪的性质，其次要注意毒邪所在的脏腑部位及所兼挟的其它病邪。如热毒重在清热解毒，然热毒在肺则选鱼腥草、金荞麦根、黄芩清肺解毒；热毒上咽则用泽漆、蚤休、一枝黄花、土牛膝利咽解毒；热毒入胃则选石膏、蒲公英、甘中黄清胃泻火解毒；热毒攻心则用牛黄、朱砂、黄连清心安神解毒；热毒动肝则用羚羊角、龙胆草、栀子凉肝解毒；热毒蕴结膀胱则用黄柏、苦参、金钱草清热利湿解毒；热毒入血则用犀角（水牛角）、生地、丹皮、紫草、大青叶等凉血解毒。对于风毒则常用全蝎、蜈蚣、乌梢蛇、炙僵蚕搜风解毒；寒毒则用川乌、草乌、附子、干姜散寒解毒；湿毒常用土茯苓、拔葜、石上柏、半边莲除湿解毒；痰毒常用制南星、白附子、法半夏、露蜂房、白毛夏枯草化痰解毒；瘀毒常用穿山甲、水蛭、土鳖虫、地龙、鬼箭羽、凌霄花等祛瘀解毒。
另外，还应重视不同疾病“毒”的特异性。对麻疹、天花用宣表透毒法，对晚期肾病当注意化浊泄毒，对多脏衰病人阳明气机通降失常者当通腑下毒，对外科疮疡久不收口、正虚毒恋者当重用黄芪扶正托毒，癌毒常用山慈菇、炙蟾皮、马钱子、红豆杉、白花蛇舌草等抗癌解毒。
上世纪80年代，本人针对流行性出血热急性肾衰蓄血、蓄水及易于伤阴的病理特点，提出出血热急性肾衰“三毒”(热毒、血毒、水毒)学说，以泻下通瘀为治疗***，达到下热毒、下血毒、下水毒的目的，治疗野鼠型出血热患者1127例，使病死率从当时的7.66％，降至1.11%；特别是死亡率最高的少尿期急性肾衰，病死率仅为4%，明显优于西医对照组的22%。既往还曾治一经病理活检确诊的巨骨细胞瘤女性患者，行“右小腿中段截肢”术后，又见广泛转移，全身关节疼痛，两侧颈部肿块累累，大者似鸽蛋，小者如蚕豆，高热起伏，汗出热降，午后复起，持续2月，形瘦骨立，严重贫血。用清热解毒、化痰消瘀法（鳖血炒柴胡、炙鳖甲、秦艽、青蒿、生地、炮山甲、土茯苓、广地龙、露蜂房、僵蚕、猫爪草、漏芦、山慈姑等）服药后体温递降至正常，3月余肿块基本消失，随访迄今已10余年。
三、怪病多痰
这也是古代医家的一种提法，我们将其引申用于疑难病的诊治，主要是因为许多疑难病的临床症状怪异奇特，表现中医所说的“痰”证（包括无形之痰），采用中医化痰、祛痰等法治疗，常常能收到意想不到的疗效。正如《杂病源流犀烛•痰饮源流》所说：“人自初生，以至临死，皆有痰。……而其为物，则流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。试罕譬之，正如云雾之在天壤，无根底，无归宿，来去无端，聚散靡定。火动则生，气滞则盛，风鼓则涌，变怪百端，故痰为诸病之源，怪病皆由痰成也”。
古代医家所指的怪病，从今天来看大都是精神神经、体液之类的疾病，虽与疑病多郁以精神症状为主有相似的地方，但从临床表现上一为繁杂多变，一为怪异奇特；一者多无形可征，以功能性疾病为主，一者多有形可查，以实质性疾病为多。目前，从临床上来看由痰引起的疾病远远超出了这一范围，它涉及到现代医学的呼吸系统炎症病变，及支气管腺体分泌亢进；消化道过度及异常的黏液分泌，或病理性组织增生；心血管系统冠状动脉循环功能不全，心肌缺血、缺氧；中枢神经功能失常，兴奋性增强或低下，以及脑缺氧，脑水肿；躯体局部慢性增殖性炎症，或某些特殊性病理组织增生等。不论任何系统的任何病变，凡表现有“痰”的特异性证候的，俱可根据异病同治的精神从痰论治。
痰之生成，涉及到外感内伤各个方面，是遭受多种致病因素所形成的病理产物。但另一方面，当因痰导致某一病证之后，则痰已成为直接发病之因，每与原始病因或其它同期病理产物合邪而致病。故在疑难杂症辨治中，必须分别考虑痰的先后双重因素以为辨治章本。由于痰可随气上下，无处不到，既可阻于肺、蒙于心、蕴于脾、郁于肝、动于肾，亦可外流骨节经络，表现不同的脏腑经络见症。从痰的性质方面来看，还可进一步区分为风痰、寒痰、湿痰、热痰、燥痰及郁痰。我们从长期临床实践中发现，凡有痰者，眼皮及眼下必有烟灰黑色。其中面色灰暗如土色，为虚寒痰，面颊色红而有油光者为热痰，黄滞者为湿痰，青晦者为风痰。病人肥胖颈短，形态壅肿者为痰体。表情呆滞，目睛转动不灵者为痰阻于窍。从痰的色质气味来看，病程短而病情轻者，痰色清白，气味亦淡；久而重者，黄浊稠黏凝结，咳之难出，渐成恶味，腥臭咸苦。若痰吐地上，干后如蜗牛行走之涎沫，或在日光下有五色华彩者均为实痰；吐出后易于化水者，属虚寒。痰味甜者多为脾热，味苦为胆热，味腥臭为肺热，味咸为肾虚。若痰结日久，攻之不易消克者，则为老痰、顽痰，常易发生怪症，在疑难杂症辨治中尤须注意。
对痰的治疗应首分脏腑虚实，其次应审标本缓急，凡因病生痰者，不能见痰治痰，应先治其病，病去则痰自清；若因痰而续发某些病证时，则应以治痰为先，痰去则诸证自愈。再其次，脾湿是成痰的基础，理脾化湿为治痰要着。而且治痰还必理气，气顺则一身之津液亦随气而顺，自无停积成痰之患。同时治痰应兼治火，气火偏盛灼津成痰者，治宜清降；气火偏虚津凝为痰者，又当温补。至于治痰原则必须以化痰、祛痰为***。化痰能使痰归正化，消散于无形，或使其稀释排出体外，其适应的范围最广，可用于实证病势不甚，或脏气不足，因虚生痰者。祛痰能荡涤祛除内壅的积痰，包括涤痰、豁痰、吐利等法，适用于邪实而正不虚，病势骤急，或病延日久，顽痰、老痰胶固不去者。
兹按脏腑经络病位、痰之性质，将常用的化痰、祛痰治法方药条列如下：
临证时应对停痰部位、痰之性质联系互参，结合论治，不可偏废。根据各种治痰药的性味、功用和归经，分别选用。若痰与其它病理产物合邪致病，尚应同时配合相应治疗。
此外，还应重视治痰药的炮制配伍，如以半夏为例，本为治湿痰之主药，但可因不同的炮制而异其性：竹沥制者化热痰，姜汁制者化寒痰，半夏曲消食化痰，仙半夏治实痰，朱衣宋半夏、胆汁制半夏治惊痰……。在配伍方面，合芩、连治热痰，配姜、桂治寒痰，合苍术治湿痰，伍白附子治风痰，配麦冬治燥痰……。由于不同的炮制配伍，而起到不同的作用，使其应用范围更为广泛。
与此同时，对痰的辨治还应注意与它同源的其它病理产物相区别。如痰、饮、水、湿，同出一源，俱为津液停积所成。分而言之，源虽同而流则异，各有不同特点。从形态及性质看，水属清液，饮为稀涎，湿性黏滞，痰多厚浊。从病症言，水之为病，易泛溢体表全身而为肿胀。饮之为病多停于体内局部，随着病位及形症的不同，分为四饮(其中溢饮与水肿类同)。痰之为病无处不到；湿系导致发病之因，二者为病多端，涉及的病种更广。合而言之，因四者源出一体，又每可相互转化，故方书有“积水不散，留而为饮”，“积饮不散，亦能变痰”，“痰从阴化为饮，饮从阳化为痰”。“水泛为痰”，“痰化为水”，“痰属湿”，“积湿生痰”等等的论述，指明了相互之间的联系及转变。彼此之间虽可以互相通假治疗，但四者之间又绝对不能混为一谈。如早在上世纪50年代，曾收治一例急性风湿热的的住院患者，病人心包积液，压迫症状很明显，胸部板闷，心慌、气短、喘息不能平卧，极似胸痹，经会诊后开始一致认为系痰浊痹阻胸阳，用栝楼薤白半夏汤却无效，后细察病人见其舌苔淡胖而不浊腻，认为病人为风湿热痹，邪舍于心引起饮停心包，辨为水饮凌心证，改用控涎丹，经旬心包积液消失，病情缓解而愈。由此说明，痰饮凌心与痰浊痹阻证虽类似，而病机实异，必须加以区别论治。
最后，为了证实“怪病多痰”这一理论的实用价值，提供如下案例为据。患者张某某，女，52岁。2000年1月17日，初诊。患者从1998年11月起，咯痰色白量多，痰质黏稠、成块，咳吐不利，伴两目时有昏花涩痛，口苦、口臭、口干，噫气较多，胃中嘈杂，泛吐酸水，胸闷，背寒背痛，背后有紧压感，手心灼热，手麻，晨起手不能握紧，足冷，大便酸臭，不成形。苔腻色黄，舌质暗，脉沉细滑。怪病多痰，信而有征，拟从痰饮久郁化热治疗。药用：法半夏12g，陈皮10g，炙甘草3g，茯苓10g，炒莱菔子10g，炒白芥子9g，炒苏子10g，杏仁10g，乌梅5g，炒黄芩10g，厚朴6g，吴萸2g，煅瓦楞子15g，竹茹6g。水煎服，每日1剂。2月14日二诊，药后口中痰涎减少，咳痰较前爽利，口苦口臭等症减轻。药既对证，守法再进。上方去杏仁、乌梅、瓦楞子、竹茹，加炒苍术10g，炙桂枝10g，泽漆10g，猪牙皂2.5g。2月21日三诊，药后痰涎咯吐爽利，痰量较少，不咳，手麻好转，但仍脚尖冷，大便欠实，苔腻黄质暗，脉细滑。上方改猪牙皂为3g，加淡干姜2.5g。守法服用半月后，诸症尽除，康复如初。
分析患者咳痰多年，色白质黏量多，显系痰饮为患。痰浊阻滞，胸阳失旷，则患者证见胸闷背痛，且有紧压之感；痰浊上犯，头目不清，则两目昏花，时有涩痛；痰浊内盛，木郁土壅，肝胃不和，则证见噫气泛酸，口苦嘈杂，便溏酸臭；浊痰内窜，脉络受阻，则手麻，晨起不能握固；痰饮内聚，阳气不展，则背寒，足冷；痰饮内郁，日久化热，则患者口干，手心灼热。可见，痰饮为患，不但随气升降，无处不到，而且寒热错杂，内外交困，诸症并陈。治当寒热并用，化痰燥湿。药用二陈、三子养亲汤化痰降逆，行气燥湿；加黄芩、厚朴、杏仁降气化痰，兼清郁热；加吴萸、瓦楞子、竹茹暖肝和胃，制酸降逆。药后症减，故二诊去杏仁、乌梅、瓦楞子、竹茹，加苍术则为平胃散，加桂枝则为苓桂术甘，除加强全方行气燥湿化饮之力外，并有“病痰饮者，当以温药和之”之意；加泽漆、牙皂化痰蠲浊，搜风解毒，则其化痰开结之力更胜。三诊续加干姜，则更助其温化痰饮之力。由是顽痰化则三焦畅，浊饮消则气血达，诸多病症，不难得除。（未完
四、久病多瘀
因疑难杂症一般病程较长，迁延不愈，往往引起人体脏腑经络气血的瘀滞，也就是古代医家所说的“久病入络”。《素问•痹证》曰：“病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通”。《证治准绳》曾言：“人知百病生于气，而不知血为病之胎也”。叶天士《临证指南医案》也说：“大凡经主气，络主血，久病血瘀”，“初为气结在经，久则血伤入络”。皆因病久气血阴阳亏虚，无力鼓动血运，血滞于经；或久病气机逆乱，“气有一息之不通，则血有一息之不行”，气滞则瘀血易生。现代血液流变学的研究也证实：久病患者血流变缓，新陈代谢减退，血液黏度增高，血循环减慢。此皆为久病多瘀之理论依据。
瘀血与痰浊一样，既是某些病因所形成的病理产物，又是导致多种病证的病理因素，在临床上涉及的范围也甚为广泛，不论任何疾病，或是在病的某一阶段，凡是反映“瘀血”这一共同的病理特征，或兼有“瘀血”症状，如“瘀痛”，青紫瘀斑，癥积肿块，“瘀热”，舌有青紫斑点，脉涩、结、沉、迟，或出血，精神神志和感觉、运动异常而有瘀象者，都可按照异病同治的原则，采用(或佐用)“活血祛瘀”法。
在疑难杂症中，虽为同一血瘀证，由于病情有轻重缓急的不同；致病因素多端，标本邪正虚实有别；脏腑病位不一，症状特点各异；或为主证，或仅为兼夹证，并可因病的不同，而反应各自的特殊性。为此，在应用活血祛瘀这一治疗***时，还当具体情况具体分析。如病情轻者，当予缓消，采用活血、消瘀、化瘀、散瘀之品；病情重者，当予急攻，采用破血，通瘀，逐(下)瘀之品，依此准则，选方用药自可恰到好处。对因邪实而致的血瘀，当祛邪以化瘀；对正虚而致的血瘀，则应扶正以祛瘀。同时还应强调辨别脏腑病位，掌握主症特点和病的特殊性，采取相应的各种具体祛瘀法，才能加强治疗的针对性，提高对疑难杂症治疗的疗效。
古人有“见血休治血”之说，个人认为还要“见瘀休治瘀”，治瘀当求因、定位。在临床上首先应辨瘀血的成因，分虚实论治，分别采用理气祛瘀、散寒(温经)祛瘀、清热(凉血)祛瘀、补阳祛瘀、益气祛瘀、养血祛瘀及滋阴祛瘀等求因祛瘀七法。而根据病变部位，按主症特点进行论治的常用治法又有通窍祛瘀、通脉祛瘀、理肺祛瘀、消积(软坚)祛瘀、理胃祛瘀、通腑祛瘀、利水祛瘀、通经祛瘀、和络祛瘀、止血祛瘀、消痈祛瘀及疗伤祛瘀等定位祛瘀十二法。临床对活血祛瘀法的应用，虽然甚为广泛，并有一定的独特效果，但必须注意人身之气血宜和而不宜伐，宜养而不宜破。一般说来，无瘀象者，均应慎用。体弱无瘀者，则尤当倍加谨慎，孕妇原则上当禁用。在用祛瘀药时，应做到瘀去即止，不可过剂久用，以免出现耗气伤血的副作用。至于对活血祛瘀药的选择，必须符合辨证要求，尽量注意发挥各个药物的特长和归经作用。特别是虫类祛瘀药，为血肉有情之品，形胜于气，走窜善行，无处不到，如水蛭、虻虫、地鳖虫、穿山甲、蜣螂虫等，均属祛瘀之峻剂，性虽猛而效甚捷，必要时可权衡用之。
个人在长期临床实践中发现，在急性外感热病及某些内伤杂病(尤其是疑难病证)发展的一定阶段，许多患者同时兼具血热血瘀见证，单纯运用清热凉血法或活血化瘀法治疗，往往疗效欠佳。为探求其内在规律，我们通过复习有关文献，推求病理，并经实验研究和临床验证，首先明确瘀热相搏这一临床常见证候，指出它是在急性外感热病或内伤杂病病变发展的一定阶段，火热毒邪或兼夹痰湿壅于血分，搏血为瘀，致血热、血瘀两种病理因素互为搏结、相合为患而形成的一种特殊的证候类别。其病因为火热毒邪；病位深在营血、脉络；病理变化为瘀热搏结，脏腑受损；治疗***为凉血化瘀。临床实践证明，用此理论指导处方用药，治疗多种疾病中的瘀热相搏证：如流行性出血热、伤寒、肺结核、支气管扩张、系统性红斑狼疮、重症肝炎、慢性乙型肝炎、高脂血症、糖尿病、过敏性紫癜、真性红细胞增多症等，临床疗效能获显著提高。鉴此，几十年来，我们在总结历代医家有关认识的基础上，从理论、临床和实验三方面对瘀热之中的五大常见证型——瘀热阻窍证、瘀热血溢证、瘀热发黄证、瘀热水结证和络热血瘀证进行了系列研究，升华和发展了瘀热学说，形成系统的瘀热理论。
另外，还应注意痰瘀同源、同病、密切相关的问题。因津血同源，为水谷精微所化生，流行于脉内者为血，布散于脉外、组织间隙之中则为津液，通过脏腑气化作用，出入于脉管内外，互为资生转化。在病理状态下，不仅可以津凝为痰，血滞为瘀，各具特有的征象，但因均为津血不归正化的产物，同源异物，故在病理状态下，又有内在的联系，往往互为因果，胶结难解。既可在同一病因作用下，同时影响津血的正常输化导致痰瘀同生。如热邪可以炼液成痰，而血液受热煎熬，又可结而成瘀；寒邪客于络脉，寒凝血滞而瘀，寒邪伤阳，液聚为痰。另一方面，亦可表现为痰瘀互生。痰浊阻滞脉道，妨碍血液循行，则血滞成瘀。瘀血阻滞，脉络不通，影响津液正常输布，或离经之血瘀于脉外，气化失于宣通，以致津液停积而成痰。唐容川在《血证论》还明言：“痰亦可化为瘀”。“血积既久，亦能化为痰水”，故可认为：痰阻则血难行，血凝则痰易生；痰停体内，久必化瘀，瘀血内阻，久必生痰。在病变过程中可以互相因果为病。（
五、急为风火
疑难杂症与急症有密切的关系，某些急症本身就是疑难杂症，疑难病证亦可突变而为急症。风和火是危急难症中常见的病理表现，虽有外因、内因的不同，但都具有发病暴急、变化迅速，病势猛烈的特点。缘于风火同气，皆为阳邪。风性善行数变，“风胜则动”，故致病多快，病变部位广泛不定，且为“外六淫”之首，每多兼夹它邪伤人；火为热之极，故火热为病发病亦快，变化较多，病势较重。而外感之邪，又每致“五气化火”。若风与火两阳相合，则为病更烈。“风能化火，火能生风”，风助火势，火动生风，风火相煽，相互转化，互为因果，从而加剧病情。如昏闭卒中、痉厥抽搐、动血出血、高热中暑等急重危证均直接与风火病邪有关。可见风火是危急难症中最为重要的病理因素，风火邪气的特性，决定了某些疑难杂症表现为急症时病机的易变、速变、多变的特点。风胜则见抽搐、手足蠕动、角弓反张、口眼歪斜，肢体不遂。火盛则见身热、渴饮、面红目赤、身发斑疹、狂躁妄动。若风火相煽则高热、抽搐并见。
风有内外，火分虚实。外风一般常以肢体经络见症为主，内风多以头目眩晕为主。对风的治疗，原则上外风宜祛，内风宜熄。但在外风引动内风时，祛风与熄风两法可以同时并用。临床上常用的祛散外风药有羌活、防风、秦艽、豨莶草、白芷等；祛风止痉药有全蝎、蜈蚣、僵蚕、蝉衣等；镇肝熄风药有石决明、代赭石、牡蛎、龟板（金石重坠药和介类潜阳药）等；凉肝熄风药有羚羊角、钩藤、菊花、桑叶等；滋阴熄风药有生地、阿胶、白芍、鸡子黄、鳖甲等。风虽有内外表里之分，但彼此之间又不能绝对分开。如对中风病因病机的认识，历经了由外风到内风的过程，但并不等于治外风药不可用以治疗内风，临床上治疗中风有肢体经络见症的，用治外风的防风、秦艽、全蝎、僵蚕、地龙等，每获良效。又如治内伤头痛，常配合运用藁本、蔓荆子等治外风药，也有很好的效果，这表明外风、内风有时俱属疾病的病理反应，而其病位表里主次有别。
热为火之渐，火为热之极。对外感火热疾病的治疗，当根据卫、气、营、血的深浅，分别选用辛凉解表、和解清热、辛寒清气、气营两清、清营凉血等法，同时还应结合其兼邪或病机特点，兼用它法，如清热祛暑、泻火解毒、清热燥湿(化湿、利湿)、清热化痰(饮)、清热理气、凉血散血(瘀)、清热开窍、清热熄风、通腑泻热、清暑益气、清热生津、清热养阴、清热润燥等。对内伤火热证的治疗，当根据脏腑病位，分别治以清心火、清肝火、清胃火、清脾火（湿火）、清肺火；清心安神、清肺化痰(止咳)、清肝解郁、清肝熄风、清肝利胆、清胃生津、清肠化湿、清热止血、清热通淋、清热止带等等。如属虚热也应分辨脏腑所在给予滋阴清热，如滋肾泻火、甘寒清肺、养胃清中、滋水清肝、养肝清热……。
我们在长期临床实践中发现，流行性出血热、乙脑、病毒性腮腺炎、腮脑、重症感冒等病毒感染性高热重症的基本病理特点为气营两燔，并提出“到气就可气营两清”，若“邪热入里者应早予通利，以下为清”，同时按照“异病同治”的原则，以证带病，病证结合，采用清气泄热、凉营解毒法，研制成清气凉营注射液、清瘟口服液广泛用于多种病毒感染性高热疾病临床的治疗，明显提高了疗效。
六、湿热缠绵
湿热既可从外感受，也可由内而生。随着全球气温的不断上升，天热下逼，地湿上蒸，气交之中湿热日盛，以致每见湿热疫病的突发。加之生活水平的不断提高，饮食结构的改变，大多数人已由数千年的“藜藿之体”渐转变成“膏粱之躯”，酒肉炙煿及各种保健品、营养品、补品不绝于口，湿热也易从内而生。内外相合，故目前湿热为病最为多见，也最为难治，疑难杂症更莫例外。
湿为阴邪，其性黏滞，重浊趋下，易损阳气，常起病缓，病程长，难速愈；热为阳邪，其性炎上，生风动血，易伤阴液，多发病急，传变快，为害烈。二者阴阳相合，热蒸湿动，病涉三焦，上可达脑窍，下可至二阴、下肢；外可在肌表皮毛，内可壅五脏六腑；不但可滞气入血，而且耗阴损阳，可致多脏受损。脾喜燥恶湿，湿盛则困脾；胃喜润恶燥，热盛则伤胃，故脾胃常为湿热病变的中心。由于湿热二邪的阴阳属性不同，在疑难杂症中的表现也具有二重性。湿热为患既可以隐匿起病，自觉症状不多，也可以突然发作，呈急性病变经过。其临床表现从病位上讲既可以在表，而又可以在里；病性上既可以似热，而又可以似寒；病势上既可以似虚，而又可以似实，阴阳错杂，主次轻重，疑似难决，或病情持续迁延，呈慢性进行性损害；或时起时伏，反复发作，所以在疑难杂症中因湿热致病者当予格外重视。
在湿热的成因中，还有“湿生热”与“热生湿”的问题。湿邪入侵人体在素体阳热偏盛，或妄用温燥治疗的情况下，即可化而为热。恣食肥甘，脾胃受损，湿浊内生，蕴久也可化热。这都是“湿生热”的表现。关于“热生湿”的问题，刘河间说：“湿病本不自生，因于火热怫郁，水液不能宣行，即停滞而生水湿，故凡病湿者多自热生”。可见，湿热的形成，实际包括了湿热两邪结合、由湿化热和由热生湿三个方面。湿与热是相互影响、彼此化生的结果。近代名医孔伯华说：“是以湿重则热增，湿蒸于中，热淫于内，湿愈重而愈生热，热愈重而湿愈生”。由是湿得热而益深，热因湿则愈炽，湿热壅遏，外不得疏解，内不能通泄，还易化毒。湿热与毒邪互结，掀火动风则高热抽搐；壅阻于胆，胆液外溢则身目俱黄；侵入营血，迫血动血则见各种出血；扰于心包，闭塞心窍则神昏谵语；弥漫三焦，气化失司，则腹大如鼓，尿少。所以疑难杂症突变而表现为危急重症时，每与湿热密切相关，典型的代表病如伤寒、肝炎等。
外邪所致之湿热，一般是“始上焦终下焦”，或者说是先卫气后营血。其中脾胃见证，不仅中焦有，上焦和下焦皆多兼有。在卫分时，气分的脾胃见症常相伴随。在气分时的证候虽为复杂，而病变的中心，不是在脾(湿重于热)，就是在胃(热重于湿)。由于人体是一个有机的整体，脾胃两经的湿热不仅可以互相影响，并常影响到其他脏腑。诸如肝胆湿热、大肠湿热、膀胱湿热，包括痹证痿证、遗精带下、疥癣疹疮，甚至痰热壅肺、痰蒙心包等病变的形成，都往往与脾胃湿热的“波及”、“下注”、“瘀阻”、“浸淫”和“酿痰上犯”有关。
对湿热的治疗当以清热祛湿为主。清热药性多苦寒，其特点是寒可胜热，苦能燥湿，但毕竟以清热为长；祛湿的具体治法涉及多个方面，湿在上焦而有卫表症状者，当芳香化湿（浊）；湿在中焦，困遏脾运者，当苦温燥湿；湿蕴下焦，小便不利者当淡渗利湿。而且清热与祛湿必须兼顾，湿祛则热孤，热清则湿化。临床必须辨清热偏重、湿偏重、湿热并重三类倾向，针对“湿象”和“热象”孰轻孰重及其消长变化，决定祛湿与清热的主次。同时也要结合湿热病证所累及的脏腑特点和兼证情况，与相应的治法相配合。如属肝胆湿热者配以疏肝利胆，属大肠湿热者佐以通调腑气，属膀胱湿热者伍以通淋利尿，遇痰热壅肺者清肺化痰，属痰蒙心包者当豁痰开窍；遇夹积、夹瘀、夹风、夹毒者，分别配以导滞、化瘀、祛风、解毒之法等。
临床常用的清热燥湿药有黄芩、黄连、黄柏、山栀。若热重，还可选加大黄、龙胆草、苦参。湿重，郁遏卫表，寒热，身楚酸困，胸闷，苔白罩黄者，可加秦艽、豆卷、藿香、佩兰疏表祛湿，芳香化浊；湿困中焦，胸闷脘痞、恶心呕吐，腹胀，大便溏垢，口中粘腻者，可加苍术、厚朴、法半夏、陈皮、白蔻仁等苦温燥湿，舌苔厚浊，腹胀满者，配草果、槟榔疏利宣泄；湿在下焦，小便黄赤热涩，量少不利，加赤苓，猪苓、泽泻、通草、车前草、碧玉散等淡渗利湿。在药对配伍方面，湿热中阻，可选黄芩、厚朴；肠腑湿热，加凤尾草、败酱草；湿热在下，加炒苍术、黄柏；湿热发黄加茵陈、黑山栀；热毒偏重，加龙胆草、大青叶；湿浊偏重加煨草果、晚蚕砂；血分瘀热，加水牛角片、丹皮、紫草；食欲不振，配鸡金、炒谷芽；泛恶配白蔻仁、橘皮；衄血，配茜草根、白茅根。在选方方面，热重于湿者，可选黄连解毒汤、茵陈蒿汤；湿重于热者，可用胃苓汤、加减藿香正气散；湿热并重者，则用甘露消毒丹、王氏连朴饮等。与此同时，还必须注意苦寒太过常易损伤脾胃，即使偏于热重，在病势获得缓解后，亦应酌情减轻药量，不宜大剂持续滥用。
湿与热合，如油入面，难解难分，不若寒邪一汗而解，热邪一清而除。而且湿易伤阳，热易伤阴，湿遏热蒸，正气更易耗伤。因此，对湿热病证的治疗在祛邪的同时，还要时刻以顾护正气为念，特别是要时刻警惕阳气的亏虚与阴液的耗伤。张仲景对血虚湿热留聚、胎动不安者用当归散，对产后下利虚极用白头翁加甘草阿胶汤等，都是清除湿热与扶助正气并用的很好例证，可资效法。
曾治患者奚某，男，30岁，干部。1998年8月3日住入某医院。患者因反复乏力、纳差、尿黄7个月，加重1月余，住院检查肝功严重异常，皮肤巩膜高度黄染，诊为“病毒性肝炎，乙、戊重叠型，慢性重型”。经西医常规治疗1月余，病情无明显改善，于9月15日邀中医诊治。症见面色晦暗，一身黄染，色黄不鲜，目睛深黄，口干苦，脘痞腹胀，恶心，大便溏烂，尿黄，右上腹时有隐痛，无明显触痛、叩痛，腹部膨满，肌肤未见明显瘀点瘀斑。舌淡，苔薄腻，质紫，脉右濡、左小弦滑。慢肝久病，肝脾两伤，湿遏热郁，久病络瘀，湿甚于热。病情深重，当防其变。治予理气化湿，清热解毒，祛瘀退黄。药用：藿佩兰各10g，茵陈20g，炒苍术10g，厚朴6g，法夏10g，陈皮10g，竹茹10g，炒黄芩10g，白蔻仁3g（后下），白茅根20g，赤芍15g，鸡骨草15g，田基黄15g，车前草15g，炒六曲10g。日1剂。
二诊：周来病情有所改善，复查肝功多项指标均有下降，ALT 126.7U/L，AST 185.2U/L，TBIL 428umol/L，A/G 1.3，PT 18.4秒。但面目仍然暗黄，恶心能平，胃痞腹胀减轻，腰部时有酸楚不适，大便日2次，尿黄，间有鼻衄，食纳稍有改善。苔薄腻，底白、罩黄，质紫，脉濡滑。证属湿遏热伏，气机失宣，久病络瘀。治守原法出入。上方去陈皮，竹茹，黄芩，加广郁金10g，煨草果3g，片姜黄10g，垂盆草30g，猪茯苓各15g，熟大黄4g，大腹皮10g，改厚朴9g。日1剂。
三诊：黄疸稳步下降。10月5日复查肝功：ALT 94.6U/L，AST 71.1U/L，TBIL 270.7umol/L，A/G 1.3。自觉症状较前有所改善，目睛仍然混浊，近因饮食失调，一度腹泻，身热，经治基本控制，但仍腹胀不舒，大便溏烂欠畅，尿黄转淡，口苦而黏，曾见左侧鼻衄。苔腻能化，质紫，脉右濡、左小弦滑。证属肝热脾湿，瘀郁难化，湿重于热。仍当理气化湿，清热解毒，祛瘀退黄。药用：藿苏梗各10g，茵陈15g，炒苍术10g，厚朴6g，青陈皮各6g，广郁金10g，田基黄20g，鸡骨草20g，煨木香6g，煨草果3g，青蒿10g，黄芩10g，赤芍15g，垂盆草30g，熟大黄3g，白茅根20g，炒六曲10g、车前草12g。日1剂。
四诊：病情稳步好转，黄疸明显减轻，查肝功ALT66U/L，AST58U/L， TBIL66.8umol/L。面色晦滞改善，体重增加，腹胀不显，食纳知味，尿黄，大便成形，口稍干，左侧鼻衄间作，量不多，下肢瘙痒明显，自觉怕冷。苔黄薄腻，脉弱兼滑，湿热虽化不尽，血分瘀毒内郁，肝脾两伤。药用茵陈15g，炒苍术10g，厚朴6g，鸡骨草20g，田基黄20g，广郁金10g，青皮、陈皮各6g，黄芩10g，赤芍15g，白茅根20g，熟大黄3g，苦参10g，地肤子15g，丹皮、丹参各10g，猪苓、茯苓各15g，虎杖15g，太子参10g，枸杞子10g。日1剂。此后出院，继续调治，日渐康复。
此例患者以湿邪困脾，中焦气滞为主，并见热毒内郁之征，故重在理气健脾、化湿泄浊，兼顾清热解毒。从其病情迁延、舌有紫气分析，又示久病络瘀，故佐以祛瘀通络之品。表明湿重于热者，治以祛湿为主的重要性，通过芳化、苦燥、淡渗，上下表里分消，湿化则热孤，同时兼以清热，佐以祛瘀，主次分明，故疗效显著。
七、多因复合
疑难杂症较为单一的病机病证固然存在，但病证交叉相兼的情况更为多见。特别在当今生活条件下，社会、心理、环境、遗传、生物、物理、化学等，各种因素都可以成为导致人体疾病的原因。也就是说，外感六淫、内伤七情、饮食劳倦等多种病因可同时或先后侵袭人体，致使气血失调，多脏受损；临床上病人往往多种病因交错、复合，多病丛生，病理因素复杂。
疑难杂症病因虽多繁杂，然概而言之，则为内、外两端。外因多与感受六淫或温疫热毒有关，内伤多因脏腑功能失调而变生，如痰浊、水饮、瘀血，以及内生风、火、毒等。在疑难杂症发病中，内、外病邪并非单独致病，而常内外合邪，因果夹杂为患。因外感邪气与内生病邪具有“同气相召”的特性，而致内外相引。如卒中每因外风引动内风；真心痛，原本存在心脉不利、气机郁滞的病理基础，可因气候寒冷，寒邪痹阻心脉，“大寒犯心”，而加重气滞血瘀，心脉闭塞，诱发心胸剧痛。
疑难杂症无论是外感或内伤，其病机如何错综复杂多变，但在发病中起重要主导作用的病理因素为风、火（热）、痰（湿、浊、饮、水皆为同源之物）、瘀、毒，五者之间的相互转化，多种病理因素之间的兼夹并见。风火同气，皆为阳邪。风性善行速变，“风胜则动”，故致病多快，病变部位广泛不定，且为“百病之长”，每多兼夹它邪伤人；火为热之极，故火热为病发病速，变化快，病势重。而外感之邪，又每可致“五气化火”。若风与火两阳相合，则为病更烈。风助火势，火动生风，风火相煽，相互转化，互为因果，加剧病情。疑难杂症中瘀、痰、饮（水）、湿（浊）等病邪的形成也多与风火有因果联系及转化关系。如邪热亢盛，血液受热煎熬，胶凝成瘀，则瘀热互结。火热炼津蒸液，则津凝成痰；痰郁化火，可致痰热互结，所谓“痰即有形之火，火即无形之痰”。风动痰升，内风挟痰，上蒙清窍、横窜经络，则见风痰征象。津血同源，痰瘀相关，因痰生瘀者，痰浊阻滞脉道，妨碍血行，则气阻血滞成瘀。因瘀生痰者，瘀阻脉道，水津失其输布，则聚而成痰，或瘀阻水停。湿热浊瘀互结，阻遏气机，三焦气化失司，肺脾肾功能失调，而使水毒内生，上逆凌心犯肺，下则肾失司化。而毒的生成，也是在疾病发展演变过程中，由风、火、痰、瘀等多种病理因素所酿生，常见的如风毒、热毒、火毒、湿毒、水毒、痰毒、瘀毒等，其性质多端，且可交错为患，使多个脏器发生实质性损害，功能严重失调，并成为影响疾病顺逆转归的决定性因素。
如曾治唐某，女，58岁，工人，门诊病人，1993年2月13日初诊。有乳糜血尿史近30年，初病尿下混浊色白如乳，夹有结块，或混血色、血块，逐渐发展至以血尿为主，尿液全呈红赤色，常有结块阻塞，排尿不畅。多次尿检乳糜试验均为阳性，红细胞满视野，并导致继发性贫血。收入住院用中药治疗，历三四月方获控制。10余年后曾有一度发作，再次经治血止。此次复发2年余，曾经两度住院，长达1年，应用中西药物均无效机，出院后继续门诊，先后服用补气摄血、补肾固涩、养阴止血、清利湿热诸类方药，尿血始终不能消失，小便难有清时，肉眼即见尿色红赤，常夹黯赤血块，而致尿下涩滞，左侧腰肾区酸疼，头昏头痛，肢体酸胀，肌肤常如蚁行，纳差，厌食，神气虚怯，面色萎黄，舌苔薄腻，质淡，脉细。血查：血红蛋白74g/L，红细胞2.52?012/L。
分析病人多因交错，虚实夹杂。缘于瘀热在下，阴络损伤，血出日久，气阴亏耗，肾失固摄。热瘀络损为标，阴伤气耗为本。然瘀热不去，出血难止，正虚难复。治予凉血化瘀，兼以补气固络，先求澄源塞流，血止再图补正。取自制丹地合剂加减。药用水牛角片、大生地、紫珠草、炙乌贼骨各15g，赤芍、丹皮、大黄炭、血余炭、阿胶珠、白芨、煅人中白各10g，黄芪、苎麻根各20g。药后翌日血止，连服l周后，精神、食纳俱获改善，原方大黄炭改制大黄续服，面萎稍有血色，小便色清不红，尿检(—)。血常规检查：血红蛋白98g/L，红细胞2.97×1012/L，原方服用月余,病情稳定，不再反复。
本例尿血日久，阴血耗损，血出气伤，一派虚象非常突出，益气养阴，补肾固涩，从本图治，似无非议。然细揣病机，阴伤、气虚实为出血之果，热郁血瘀、瘀热动血乃属出血之因。辨证求因，治以凉血清热，化瘀止血，少佐补摄，获得显效，治标之中寓有治本之理，颇能发人深思。
八、病机交错
疑难杂症常见多种病机交错互呈，证候兼夹多变，其病机的复杂性主要集中在寒热错杂（包括真假）、病机相反及病实体虚三个方面。
寒证与热证，多系脏腑阴阳失去平衡而产生的临床表现。各个脏腑之间的寒热表现各有差异，或一脏有寒、一脏有热，或同一脏腑既有热象又有寒象，临证时不可不详细辨别，如肝热脾寒之泄泻、痢疾；肾阳虚寒、痰热蕴肺之咳嗽、哮喘；寒热互结之痞证、胃痛等。尤其是中焦脾胃疾病，即使无明显寒热夹杂之象，但采用辛温与苦寒合法，按主次配伍，亦每能提高疗效，如半夏泻心汤合左金丸之治胃痞等。寒热的真假是指内有真寒，外现假热；或内有真热，外现假寒，也即“寒极似热”、“热极似寒”。对其真假的辨别，当着重于里证的推敲，“详察其因证，细审其病机”，则真象自明。
病机相反在疑难杂症中表现得尤为突出，涉及的病证更为广泛。如肺热咽痛痰黄，与肠寒腹泻冷痛交错并见的上热下寒证；上感客寒，下有湿热的上寒下热证；外邪传里化热，表寒未解，或本有内热，又感寒邪的表寒里热证；脾胃虚寒，又感风热的表热里寒证；表虚卫弱受风，肠胃热结的表虚里实证；脏气素虚，又感外邪，或外感寒邪，误用攻下的表实里虚证；肾虚肝旺眩晕、及痰气壅于上，肾气虚于下的上实下虚喘证等，在临床上不胜枚举，在疑难杂症辨治中尤当注意。
病实体虚是指疑难杂症往往表现为既有邪气实的一面，又有正气虚的一面，多呈虚实相兼的局面。一般而言，外感病症初起常以邪实为主，若邪气过盛，正不敌邪，进而导致正气耗伤，病情多由实致虚，或表现为虚实夹杂。内伤病症多在久患痼疾、脏腑气血阴阳亏损的基础上，复加某种诱因导致病情发作或加重，出现气滞、血瘀、水停、痰聚、生风、酿毒诸变，这些病理因素，或助邪或伤正，导致阴阳失调，气机逆乱，从而表现因虚致实，虚实并见的特点。由于人是一个极其复杂的有机体，邪正虚实往往错杂相兼，初病未必就实，如虚体感冒，治当扶正解表；久病亦未必就虚，往往伴有气滞、痰饮、水湿、瘀血等。例如慢性肝炎既有疲劳乏力、腰酸膝软、口干便溏等肝脾肾俱损的征象，又有胁痛、脘痞、尿黄、纳差、目赤、口苦、口臭、舌红苔黄腻、脉弦滑等湿热瘀毒互结之表现。治疗当视其虚实程度，选用水牛角、丹皮、赤芍、紫草、草果、虎杖、田基黄、白花蛇舌草、半枝莲、茵陈、大黄、龙胆草、山栀等药泻其实，同时又须酌用太子参、炙鳖甲、茯苓、白术、枸杞子、桑寄生、石斛、生地、楮实子等补其虚。
由于疑难杂症病机常有交错，所以临证之际除要注意寒热的错杂、真假及病机相反外，更要详辨是因病致虚，还是因虚致病，治病和补虚应该以何为主、为先，分清邪正虚实的轻重缓急，选择扶正与祛邪治法的主次、先后，同时要特别注意“大实有羸状，至虚有盛候”的情况，这是提高疑难杂症疗效的关键。
如曾治谢某，男，32岁，工人。因面目肌肤黄染，胁痛，尿黄，纳差，住某传染病院3个月，诊断为“慢性活动性肝炎”，出院后复查肝功能：黄疸指数16单位，ALT160单位，“二对半大三阳”。刻诊：右胁隐痛不适，胸闷呼吸不畅，面色暗滞，目睛黄色明显，肌肤搔痒，齿衄，目赤，小便黄赤，大便尚调，纳食不香，舌暗紫、苔薄黄，脉弦滑。先从实治，4周后症状明显减轻，乃参入扶正之品，药用：柴胡5克，赤白芍各10克，丹皮参各10克，虎杖15克，田基黄20克，紫草10克，煨草果3克，平地木15克，太子参12克，枸杞子10克，黄精10克，桑寄生15克，加减治疗2月，复查肝功能恢复正常，二对半全部转阴，病获临床痊愈。
九、多脏相关
疑难杂症多非一脏一腑为病，病变往往涉及多个层次、多个脏腑。既可同时患有数病，也可见于同一疾病，如合病(起病即二经、三经病证同时出现)、并病(一经未愈，另一经证候又起)等。由于五脏互为资生制约，脏与腑表里相合，病则互相影响，故治疗不仅要按其相生、相克关系从整体角度立法，有时还需两脏或多脏同治，把握疾病传变的规律，采取先期治疗，切忌顾此失彼，只看表象，不求本质，只看现状，忽视因果关系。
由于病的特异性，首犯部位不同，所病脏腑亦有先后主次之别。如哮喘的病变过程涉及到肺、心、肾等多个脏器，但总以肺气上逆为主，病变主脏在肺，同时因肺为气之主，肾为气之根，心脉上通于肺，病则互为因果，故与心、肾亦有密切关系，后期可因肺不主气、肾不纳气、命门火衰、心阳失用导致喘脱。此外，基于脏腑之间的生克制约关系，疑难杂症极易传及相关脏腑，如表里相传（胃病传脾等）、母子相传（肾病及肝等）、乘侮相传（肝病及脾等）。或因某一脏腑功能失调产生的病理产物，损伤其他脏腑而致病，如水邪凌心犯肺，痰瘀蒙蔽心脑神机等。
人体各个脏腑是一个统一的有机整体，在疾病过程中可以互相传变，尤其在疑难急症中就更为突出。因此，治疗某一系统的病，不仅要针对它的主要病变脏腑，还要根据症状表现从脏腑的相关性辨析，采取对应处理。同时，必须把握病的特异性传变规律，进行先期治疗，未病先防，既病防变。正如张仲景所说“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。
如曾治一范氏女性，心慌胸闷，心前区不适半年余，寐差多梦，胃脘胀痛，食欲不振，大便稀溏，苔薄，脉细。心电图查见低电压、房性早搏。拟诊为病毒性心肌炎。前医屡投养心安神剂，并用西药均罔效。分析患者虽以心悸胸闷为主症，但追查病史，发病前曾患暴注下泄，且便溏经久不愈，证属中阳虚馁，脾运失司，化源亏乏，子病及母，心营不畅所致。方取附子理中汤温运中阳为主，复入丹参饮加远志、菖蒲通脉宁心，心脾合治，俾中阳得振，心脉通畅，药服1周，竟然心悸能平，脘闷胀痛若失，便溏转实。
十、治疗策略
（一）重视个体
重视个体，以人为本，具体情况，具体分析，具体治疗，这是中医治病的基本要求，也是疑难杂症治疗的重要指导思想之一。同一疾病，同一致病微生物，可能由于年龄、气候、季节、地域、个体之异，而表现为性质迥然不同的六淫邪气。如流行性出血热，江苏地区多为阳热亢盛的温热性证候，而江西地区则常见湿热性证候，东北地区气候凛冽，则多呈伤寒型表现。尤其值得注意的是：由于个体差异，机体对病邪的反应性也各不相同，凡属青壮年，阳气旺盛，易于从阳化热，一般均见阳热亢盛表现，但也有少数病人，素体阳虚，寒疫直中，不从热化，而表现少阴病候者。又如同为郁怒伤肝，由于个体的差异不同，有的人仅表现为肝气郁结，有的人则表现为风阳上扰，有的人却表现为肝火炽盛，在治疗上则应分别选用舒肝理气、平肝熄风、清肝泻火等不同方药进行治疗。还有临床上同为血小板减少性紫癜有从心脾两虚、肝肾不足论治而获效者，也有从瘀热动血、络损血溢而获愈者；同为高血压，有从清肝泻火而取效者，也有温阳补肾而治愈者，虽一补一泻、一寒一温，治法相反，获效则一，贵在实事求是，具体问题具体分析，所以强调并重视个体化治疗在疑难杂症的治疗中有着十分重要的意义。(未完待续)
（二）治有主次
临床对多种病理因素错杂同病者，必须注意抓住主要矛盾方面，治有主次。如痰瘀相兼者，应分析因痰致瘀，还是因瘀停痰，探求其形成原因，以确定直接治痰治瘀的主次，或是间接地调整脏腑功能，通过治痰之本，治瘀之因而解决。治有主次重点是要善于注意并把握疾病的标本缓急。标本理论的应用，在临床有很大的灵活性，“急则治标，缓则治本”是普遍的原则，理应遵循。如因某一疾病并发厥脱时，原发病为本，厥脱为标，而救治厥脱就非常重要，所谓不得不先“标急从权”。又如中风，阴精亏损于下，血气并逆于上，风阳痰火升腾，属本虚标实，当先熄风化痰、清火散瘀，治标缓急，继则滋肾养肝治本。但另一方面，有时急时治本，缓时治标也能收到好的效果。如治疗咳喘长期持续发作，用化痰、平喘、宣肺、泻肺治标诸法，喘不能平，辨证属肺肾阴虚，痰热内蕴者，用滋养肺肾，佐以清化痰热之品，反可控制发作，这就说明发时未必皆为治标，平时亦不尽完全治本。对肝硬化腹水臌胀患者，虽属标实为主，但温养肝肾或滋养肝肾治本之法，亦每能收到利水消胀的效果，且优于逐水治标之法。由此可知，对标本及治有主次的处理，宜灵活对待。
（三）复法合方
治法是选方组药的依据，理应做到方随法定、药依证选，但因疑难杂症往往证候交叉复合，表里、寒热、虚实错杂，多脏传变并病等，为此，处方常有寒热并投，升降互用，消补兼施的情况。在根据证候主流，确定处方基本***后，以主方为基础，辨证配合相应的辅助治疗方药，复合立法，解决病机的兼夹复合情况，在疑难杂症的治疗中显得格外重要。如寒凉清泄的处方中配以温热药；通降下沉的处方中，配以升散药；阴柔滋补的处方中，配以香燥药；疏泄宣散的处方中，配以收敛药，这样才能适应具体的病情，切中病机及各种病理因素，兼顾到虚实寒热的错杂和体质等各种情况，避免单一治法造成药性的偏颇。如作者自制的治疗阴虚胃痛验方“滋胃饮”，就是在酸甘养阴药（乌梅，炒白芍，北沙参，大麦冬，金钗石斛）的基础上配丹参、玫瑰花、炙鸡金、生麦芽，使其静中有动，补中兼消，行气活血，健胃消食，复法合方。
在应用复法时，势必随之形成大方、多药。按一般通常要求，方药应该精炼严谨，但在病绪多端，需要复合应用多法组方配药时，大方多药，又不应加以非议排斥。大方为七方之首，药味多是其特点之一（还有药力猛、药量重等），适用于病有兼夹，尤其是如肿瘤等疑难杂症重病的患者。但必须做到组方有序，主辅分明，选药应各有所属，或一药可兼数功者，尽量组合好药物之间的相须、相使、相畏、相杀的关系，避免降低或丧失原有药效。切忌方不合法，主次不清，药多杂乱无章。
即使单一的证，有时也需通过复合立法，求得相互为用，以形成新的功效，如温下法，酸甘化阴法、苦辛通降法等。此外还可借复法取得反佐从治，或监制缓和其副作用。实践证明，温与清的合用，通与补的兼施，气与血的并调，升与降的配伍等，确能进一步增强疗效，消除一法所致的弊端，如纯补滞气、寒热格拒等。
从中医学理论体系扩大立法思路，多途径寻求治法，也可以看作是复合立法论治思想的另一种体现形式。如按阴阳气血的转化互根立法，五脏的相互资生制约立法，邪正虚实消长及其主次立法，疾病的动态演变立法等，如益气生血、行气活血、滋肾平肝、攻补兼施、肝病实脾、肺实通腑，以及所谓隔二、隔三治疗等。
由于方剂往往是中医不同治法的代表，复合立法常常需要不同方剂的复合并用，特别是小方。一般小方用药仅一至四味，但其组合多很精当，经过长期的临床检验，疗效可靠，应用灵活。如治疗心悸，属心气不足而有气滞瘀阻见证者，可用生脉散合丹参饮加味；有湿热郁结，心肾失交、心神不宁者用温胆汤合交泰丸等。至于大方，则应将主药突出，体现方的精神，以作为复合并用的根据。如小柴胡汤中的柴胡、黄芩，越婢汤中的麻黄、石膏，桂枝汤之桂枝、芍药都属方中的主药。临证组方首应针对基本病机病证，小方复合处理各个环节，然后灵活选择对药配伍，也十分重要。常用对药有性味相近，功能协同者，如桃红活血，硝黄通下，参芪益气；有性味相反，相互监制者，如黄连配肉桂或吴萸，白术合枳实；还有性味功能不同，经配合使用可加强效果的，如知母、贝母清热化痰，黄芪、防已益气利水，桔梗、枳实升降调气等。“对药”的运用既可汲取古方，也可以从前人医案及医疗经验记录中悟得，或是自身长期反复临床实践后的心得。如痹证，对湿热成毒者，用漏芦、功劳叶解毒清热；瘀血闭络者，用山甲、鬼箭羽活血开痹；阴虚血热者，用秦艽、生地、白薇养阴退热；湿滞关节者，用松节、天仙藤利水消肿。治高血压、高脂血症，对肾亏肝旺者，用首乌、白蒺藜益肾平肝；痰瘀痹阻者，用僵蚕、山楂化痰行瘀；肾虚水停者，用楮实子、天仙藤益肾利水；对虚风内动者，用牡蛎、珍珠母介类潜镇；内风窜络者，用天麻、豨莶草祛风和络等。
从上可知，复方合方的有机配伍，既可从多环节起作用，联合增效，或产生新的功能，还可反佐监制其偏胜或毒副反应。 |
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发表于 2013-1-9 07:00:46