临床中舌诊的运用

阳光1971

舌诊，是通过观察舌象的变化，了解机体生理功能及病理变化，用以诊察了解疾病的一个重要方法。舌诊主要有望舌质、望舌苔两部分。舌质反映五脏精气的盛衰，舌苔反映病邪的性质和病位的深浅。脏腑病变反映于舌面，具有一定的分布规律，舌尖部多反映上焦心肺的病变，舌中部多反映中焦脾胃的病变，舌根部多反映下焦肾的病变，舌两侧多反映肝胆的病变。
一、望舌的方法
(一)望舌质
  望舌质，主要察其颜色、形态的异常。
1．舌色
  包括淡红、淡白、红舌、绛舌、紫舌等。
  淡红舌常见于正常人。无论外感或内伤杂病见淡红舌，均表明病情轻浅或为向愈之兆。
淡白舌主气血两虚或阳气虚弱。若舌白无血色者，主血脱夺气。色淡白而光莹洁净者，属气血两虚；淡白湿润，体胖而嫩者，属阳虚水湿内停；淡白少津的，属阳气虚损，津液不足。
红舌多属于热证，包括实热和虚热。舌体不小，舌色鲜红，多为实热；舌体瘦小，鲜红少苔，或光红无苔，或有裂纹为虚热；舌尖红，多为心火上炎；舌边红，多为肝经有热。
绛舌主里热深重，或阴虚火旺。在外感热病中，表明热邪入营血，里热亢盛，是热性病的极期。绛色越深，热势越重。内伤杂病出现绛舌，多属阴虚火旺证，常见于久病、重病。
紫舌主血行不畅。发病有寒热之分。如红舌而隐现紫色的，为紫红舌；舌绛隐紫的，为绛紫舌。这两种舌色都表明热毒炽盛，内入营血，致使营阴受损，津液耗伤，气血壅滞所形成。因此，舌面多干枯少津。舌淡白而隐现紫色者，称淡紫舌，也称青紫舌，多由淡白舌转变而成，舌面常现湿润。可由阴寒内盛，血行凝滞，或阳气虚衰，血脉瘀滞所致。此外，全舌青紫的，多为全身性血行瘀滞；舌有紫色斑点的，多为某局部血瘀。
2．舌形
  指舌质的荣枯、老嫩、胖瘦、点刺、裂纹、齿痕等方面的变化。
舌体明润的为荣，说明津液充足；舌体干涸的为枯，说明津液已伤；舌体纹理粗糙或皱缩，坚敛而苍老的为老舌，多属实证、热证；舌质纹理细腻，浮胖娇嫩的为嫩舌，不管舌苔是什么颜色，多属于虚证、寒证。
  舌体胖大而嫩，色淡，多属脾肾阳虚，水湿痰饮停滞；舌体肿胀满口，色深红，多是心脾热盛；若舌肿胖，色青紫而暗，多见于中毒。舌瘦而色淡者，多是气血两虚，舌瘦薄色红绛且干者，多是阴虚火旺，津液亏耗。
  点刺是热邪内蕴，点刺愈多，邪热愈甚。一般舌红而生芒刺的，为气分热盛；点刺鲜红为血热或阴虚火旺；点刺色绛紫，为血热血瘀。舌尖芒刺为心火亢盛；舌边点刺为肝胆火旺；舌中芒刺，为胃肠热盛。
  裂纹舌多由阴液亏损不能荣润舌面所致。若舌红绛而有裂纹，多属热盛伤津，阴精亏损；舌色淡白而有裂纹，常为血虚不润所致。也有正常人舌上见有裂纹、裂沟，而无不适感，则是生理性变异，不作病论。
  齿痕舌常与胖大舌同见。多为脾虚，或水湿内盛。例如，舌淡红，边有齿痕，为脾虚或气虚；若舌胖大而湿润，边有齿痕，则为脾虚湿盛；舌红而肿胀满口，边有齿痕的，则为内有湿热或痰浊壅滞。
3．舌态
  即舌体的动态变化。常见的病理舌态包括痿软、强硬、歪斜、颤动、吐弄、短缩等。
痿软多因气血亏损、阴液虚极、筋脉失养所致。若久病舌淡而痿，是气血俱虚；舌绛而痿，是阴亏已极而阴虚火旺；外感后期舌干红而痿，是热极伤阴、肝肾阴亏。
  强硬多见于热入心包，或高热伤津，或风痰阻络。常表现为语言蹇涩不利。一般舌色红绛少津强硬者，多因邪热炽盛；舌强胖大兼苔厚腻的， 多因风痰阻络所致；舌强语蹇，伴肢体麻木、眩晕者，多为中风先兆。
  歪斜，是指舌体伸出时歪向一侧。多是中风或中风先兆。
  颤动为肝风内动的征象。舌色淡白属血虚风动；舌绛者属热极生风；舌红少津的属肝阳化风。
  吐弄舌两者均属心脾有热。吐舌可见于疫毒攻心，或正气已绝；弄舌为热极动风先兆。吐弄也可见于小儿智力发育不全者。
  短缩多是病情危重的征象。短缩兼色淡白或青紫而湿润者，多是寒凝筋脉；或气血俱虚，不能濡养舌体。舌红绛干而短缩，多属热盛伤津、筋脉挛急所致。舌胖短缩，苔滑腻的，多属脾虚、痰湿内阻。
(二)望舌苔
  舌苔是胃气蒸化食浊而产生。因此，观察舌苔首先能了解胃气的强弱，进而可以了解病邪的性质和深浅。一般正常的舌苔是薄白均匀、干湿适中的，舌中部和根部可能稍厚。病态时，舌苔在苔质、苔色等方面有异常变化。
1．苔质
  指舌苔质地和形态。包括舌苔的有无、厚薄、润燥、腐腻、剥脱、偏全、真假等方面的改变。
有无 舌苔是胃中生气的表现。病人有舌苔，表示胃气尚存，机体具有抗病能力；无苔则表示胃气不足，抗病之力低下。如热性病后期，阴液亏损较甚的，舌面常为光而无苔。
  厚薄 观察舌苔的厚薄，可推测邪气的深浅、病情的轻重、病势的进展。如薄苔多表示正常或疾病初起，邪气在表，或病情轻浅，胃气未伤；厚苔或舌的中根部尤甚者，多表示外感病邪已入里，病情较重，或内伤病而有痰湿或宿食停滞等情况。舌苔由薄变厚，多为病邪由表入里，属病进；舌苔由厚变薄，则表示邪气内消或外达，正气胜邪，属病退现象。
  润燥 观察舌苔的润、燥，主要是了解津液的情况。润苔表明津液能上承。可见于正常舌苔，或虽有疾病而津液未伤者。如表寒证、湿证初期、食滞、瘀血等均可见润苔。但若苔面水分多，反光性强，扪之湿润而滑，张口时舌面流水，称为滑苔。表明有水湿内停，或阳虚不能运化水液。如寒湿、 痰饮、水肿等，常见滑苔。
  根据舌苔干燥的不同程度，又可分为燥、涩、糙三种。燥，是舌苔望之虽干，仔细观察仍有少许津液，苔白不厚，提示里热较甚；涩，较燥为甚，看上去津液全无，摸之涩而不沾指，病人渴而喜饮，但饮水后舌面仍干燥，口味及食欲差，舌苔干而厚，表明里热更重，津液严重不足；糙，是舌苔干燥起芒刺，干而且硬，犹如砂皮。表明热结肠胃、津液干枯，可考虑用清热攻下治法，如大承气汤的泻热存阴。
  燥苔虽然多与热甚伤津有关，但也有因痰饮、瘀血内阻， 阳气阻遏，不能上蒸津液所致的，属于津液输布障碍，不能误以为热盛津伤。
  一般说来，舌苔由润变燥，表明津液已伤，热势加重，或热邪化燥，或津液不能上布；舌苔由燥转润，表明热邪渐退，津液渐复，或湿痰渐退之征。
  腻腐 腻苔是胃阳之气被痰饮、湿浊或食积等阻遏的反映。其中薄腻的，多为食积或脾虚湿困；白腻而滑的为痰浊、寒湿内阻；黄腻而厚的多为痰热、湿热、暑湿内蕴。腐苔虽然也与痰浊、食积有关，但属阳热有余，所以有“厚腐之苔无寒证”之说。病中腐苔渐退，续生薄白苔，为正胜邪退之象；不能续生新苔的是胃气衰败的表现。
  剥苔 反映了胃气不足，胃阴亏损的病理变化。舌前半剥脱的，称前剥苔，为肺阴不足，阴虚较轻；在根部的称根剥苔，为肝肾阴虚，病情较重；舌中剥苔称鸡心舌，多属胃阴不足；舌苔斑驳脱落，称为花剥苔，多属气阴两虚。若花剥苔的边缘突起，界限清楚，形似地图，而苔的部位又时常变动的，则称“地图舌”，表明正气亏虚，痰浊未化，病情较为复杂。舌苔全部脱落，舌面光洁无苔的，称“镜面舌”。若其舌色红绛的，为胃阴枯竭，阴虚重症；舌色淡白如镜的，则为营血亏损，阳气虚衰，病重难治。若镜面舌能有薄苔新生的，则是正气胜邪，胃气渐复的佳兆。
  偏全 舌苔满布的多为痰湿阻滞，邪气散漫；偏于某一部位的，则表示该部位所属的脏腑有邪气停滞。如舌苔仅在中部，是痰浊、食积停于中焦；偏于左或右部，则是肝胆湿热疾患等。
  真假 真苔坚敛着实，紧贴于舌面，犹如自舌体生出者，称为有根苔。假苔则不紧贴舌面，似涂抹于舌上，而非自舌体生出者，称为无根苔。如果是厚苔一片，则表现为周边与舌质截然可分，没有薄苔紧连舌面。真苔揩之不去，假苔揩之可去。凡是疾病的初期、中期，有根的真苔比无根的假苔病情为深为重；疾病的后期，假苔比真苔的病情危重。前一种情况反映了邪气盛，胃气壅实； 后一种情况则反映了胃气衰败。有时舌面一层厚苔，望似无根，刮舌后却见有薄薄新苔生出，则是疾病好转的象征。
2．苔色
  苔色的变化主要有白、黄、灰黑三种，临床可单独出现，也可以相兼出现。苔色要与苔质、舌质综合观察。
  白苔 一般认为主表证、寒证、湿证，也可见于热证。白苔有薄厚之分。薄白而润的为正常舌苔，但也可以见于外感初起，或是里证轻病，或阳虚内寒；薄白而滑，多为外感寒湿，或阳虚水停；薄白而干，多因外感风热或燥邪。苔白略厚，可见于中焦寒湿；苔白厚腻，多为湿浊内停，或痰饮、食积；白厚而干，是湿热内蕴或痰热；白厚如积粉，扪之涩而不燥，称为积粉苔，可见于瘟疫初起，或邪毒内盛，或有内痈等病；若苔色白，或薄或厚，干裂粗糙如砂石，表明燥热伤津，阴液亏损；若苔干裂而舌却不甚干，则是气虚有热，兼以内夹湿浊。
  黄苔 有淡黄、深黄、焦黄之分。黄苔主热证，且苔色越黄，热邪越重。黄苔又主里证，故外感病舌苔由白转黄者，表明外邪已入里化热。由于黄苔主热主里，因此，黄苔又常与红舌或绛舌并见。黄苔又有薄厚、润燥、腻腐、偏全的变化。如薄黄苔或淡黄苔均表示热势轻浅，可见于风热表证，或风寒入里化热者；苔黄湿润光滑的，称为黄滑苔，多为湿热内蕴兼有水饮的患者。苔黄而干燥，厚而粗糙的，称糙黄苔；黄厚干裂，裂纹如花瓣状，称花瓣苔；舌苔焦黄干裂，甚至舌上起芒刺，带有灰黑色的，称焦黄苔。以上均主热邪伤津，燥结里实之证。
  灰黑苔 浅黑为灰苔，深灰为黑苔，故灰黑苔常同时并见。灰黑苔均主里证。其中，灰苔可由白苔转化而来，也可由黄苔变化而成。若灰白而润，多为寒湿或虚寒，或为痰饮内停；若灰黑干燥，多为热盛伤津，或阴虚火旺。至于黑苔，可由灰苔或焦黄苔发展而来，常见于疾病的严重阶段。若苔黑而燥裂，甚至生芒刺的，多为热极津枯；苔黑而滑润的，多为阳虚阴寒内盛，或痰饮内停。特别是久病、重病之人，出现黑苔往往是肾色上泛，阴虚或阳虚已到危重的地步。
（三）望舌下络脉
  望舌下络脉，临床主要望络脉颜色、形态的变化。
1.辨瘀血:舌下络脉青紫，脉形细短紧束，或粗长怒张有小结节，均是气滞血瘀或挟痰瘀阻之象。常见于疳积、鼓胀、猝心痛、痰阻血瘀喘急、咳血、吐衄下血、妇女月经不调、血瘀痛经及痰核等病。
2.辨热瘀：舌下络脉紫红色，脉形同上，是热壅血瘀或湿阻血瘀之证。常见于温病热入营血、痈肿、湿热黄疸、痹证等。
3. 辨寒瘀：舌下络脉淡紫或蓝色，脉形同上，是寒凝或阳虚不运、气虚血滞之证。常见于胸痹心痛、中风半身不遂、肢体麻木不仁、水肿及闭经等病。
4.辨虚瘀:舌下络脉淡红或浅蓝色，脉形细小而短，是气血虚弱、阴阳两虚，或夹瘀滞。常见于虚劳、 消化不良、久泻久痢、妇女宫寒不孕、月经不调、痛经、闭经、崩漏、带下等病。
  总之，舌下络脉色深为瘀，色淡为虚。形粗大怒张为气滞血瘀，细短紧束为寒凝、血虚、血行不畅。
二、舌诊的方法及临床意义
(一)诊舌方法
  舌诊以望为主，有时也要结合扪、摸、揩、刮等方法全面诊察。
  望舌时，要求患者头略仰起，自然地将舌伸出口外，充分暴露舌体，舌尖略下垂，舌面向两侧展开，不要卷缩，也不要过分用力外伸，以免影响舌质的颜色。望舌的顺序，一般要先望舌尖，再看舌中、舌边，最后看舌根。并且要先望舌质，再看舌苔。医者望舌要迅速准确，一望即得，不宜让患者伸舌过久。若一次判断不准，片刻后再重新望舌。必要时也可以结合刮或揩的方法，以鉴别舌苔的有根无根，以及是否染苔。此外，还要注意以下几点。
1．注意光线 望舌要尽可能在白天充足、柔和的自然光线下进行。
2．注意饮食 某些饮食物常能使舌象发生改变，所以，观察舌象最好在患者漱口或进食前进行。或在进食后2小时再察舌。一旦发现舌苔变化突然或与病情不符时，应注意询问饮食情况。
3．注意用药情况 有些药也常常对舌象造成影响。如中药黄连粉、西药核黄素可使苔色黄染，长期服用抗生素，舌苔多呈黑腻或霉腐；正在服用肾上腺皮质激素的病人，舌质多较红；服用含朱砂的丸散剂，可将舌苔染红。这些在望舌时均应加以注意。
4．注意口腔的情况 有牙齿脱落的一侧，舌苔往往较厚，这是因为食物磨擦减少所致，睡中张口呼吸者，可使舌苔增多、干燥。这些情况均应仔细鉴别，以免误诊。
(二)舌象分析
  在观察舌象时，还要注意对舌象的分析。首先是观察舌的神气，以把握气血、津液的盈亏，脏腑的盛衰和疾病的转归。舌有神，表明精神气血充足，虽病也是善候，具体表现为舌色红活明润，舌体活动自如；舌无神，说明阴阳气血精神皆衰，疾病预后较差，具体表现为舌色晦暗枯涩，活动不灵。辨别舌有无神气的要点是舌色是否“红活润泽”。另外，要观察舌的胃气盛衰情况。舌的胃气可以从舌苔的有根无根表现出来，舌苔有根，提示胃气充足；舌苔无根，表明胃气虚衰。
  一般说来，舌质、舌苔和舌下络脉的变化所反映的生理、病理意义各有侧重。舌质主要反映脏腑气血津液的盛衰；舌苔则主要反映病邪的性质以及邪正的消长和胃气的存亡。望舌下络脉可测知气血津液的盈亏瘀畅。
(三)舌诊的临床意义
  临床实践证明，舌象是反映疾病比较敏感的一种体征，舌象的变化能比较客观而准确地反映病情，舌诊的临床意义可有如下几个方面。
1．判断正气盛衰 脏腑气血之盛衰，可在舌上反映出来，如舌质淡红柔软灵活，苔薄白而润，为气血充足，津液未伤；舌质淡白，为气血虚衰；舌干苔燥，是津液已伤；舌苔有根，是胃气充足；苔无根或光剥无苔，是胃气衰败，胃阴大伤。
2．区别病邪性质 不同性质的病邪，在舌象上能反映出不同的变化。如外感风寒，苔多薄白而滑；外感风热，苔薄白而干；寒湿为病，苔白腻；湿热为病，苔黄腻；食积痰浊，苔厚腻；内有热实，苔黄燥舌红绛；内有瘀血，舌紫暗或有瘀斑等等。
3．分辨病位深浅 从舌苔的变化中，可以分辨病位的深浅。如外感热病中的苔薄，多为疾病初起，病位浅；苔黄厚，则是病已逐渐入里，表示病位较深。苔黄厚，舌质红为气分热盛；若舌质红绛，属于热入营分；舌质深绛或紫暗，苔少或无苔，表示热邪已入血分。说明不同舌象可以提示病位的深浅不同。内伤杂病中，舌尖红起芒刺，属心火亢盛；舌边红属肝胆热；舌颤属肝风内动等，均提示了病位的渐次深入。
4．推断病势的进退 由于舌苔的变化反映着正邪的消长与病位的深浅，所以察舌苔可以推断病势的进展。这在急性热病中尤有特殊的意义。如舌苔由白转黄、变黑，多是病邪由表入里，由轻变重，由寒化热；舌苔由润转燥，多是热盛而津液渐伤；若舌由燥转润，由厚变薄，往往是津液复生，病邪渐退的表现。
  但也应该指出，在临床上有时也能见到舌象变化与病情不相应的情况，如病情重而舌象变化不大，或正常人而见有异常舌象等。因此，在望舌的同时还必须联系病史，以及其他方面的症状、体征，互相参照，全面分析，才能做出确切诊断。