痛经从肝论治

阳光1971

痛经是妇科常见病、多发病。行经期间或行经前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶甚至剧痛昏厥，严重者可影响日常生活和学习。本病有明显规律性、周期性、经行腹痛、经净则缓等特点。女子以肝为先天，痛经的发生与肝主疏泄、藏血的功能失司有关，临证时如能重视从肝论治，常获捷效。
l 病因病机
  妇女月经周期性、规律性来临无恙，是胞脉冲任气血和谐的结果，反之，若胞脉冲任气血运行乖逆，极易引起气血瘀滞，“不通则痛”的病机变化。本病的病位虽在胞宫、冲任，但与肝关系密切。肝司疏泄，主藏血，体阴而用阳，有调节血流量的功能，且肝脉与冲脉在三阴交会和，与任脉在曲谷交会，与督脉在百会相交，肝通过冲任督三脉与胞宫相通，从而来调节胞宫以行使对经血的藏与泻。从痛经的发病规律来看，以在校中高考学生及落榜者，或初婚妇女多见，该年龄段女性在学习、工作及生活上精神压力比较大，情绪不稳定，易起伏波动，稍有调摄不慎或饮食失当，极易发生本病。《知医必读•论肝气》云：“五脏之病，肝气居多，而妇人尤甚”。女子以肝为先天，血藏于肝，蓄于冲任，肝的疏泄功能正常，则藏血守职，任通冲盛，气血调和，月事以时下。若所愿不遂，情志失节，则肝气郁结，胞宫阻滞；或气郁日久化火，火扰冲任，热郁胞宫。《傅青主女科》云：“妇人有经前腹疼数日，而后经水行者，其经来多是紫黑块，人以为寒极而然也，谁知是热极而火不化乎!夫肝属木，其中有火，舒则通畅，郁则不扬，经欲行而肝不应，则抑拂其气而疼生”。有因外湿内侵或内生湿浊，久羁化热，湿热互结侵犯肝胆而使肝胆失于疏泄条达，湿热下注，与经血相搏，阻于冲任胞宫；或感受寒邪，凝滞肝脉，以致冲任二脉失调，气血瘀滞，胞宫壅塞，“不通则痛”；或痛经久发，气血耗伤，阴液亏虚，以致肝体阴血不足，无以下盈润养冲任，胞宫血少行涩，“不荣则痛”。总之由肝引起的痛经不外虚实两端，其中肝郁血瘀、肝郁化火、肝胆湿热、肝脉寒凝属实证，肝血不足、肝阴亏虚为虚证。亦有证情复杂，虚实兼夹者，如肝郁、肝火久羁可耗伤肝血、肝阴；阴血不足，则血流涩滞，经行瘀阻，从而形成实中挟虚，虚中挟实的病机变化。
2 辨证论治
  临床上根据肝的生理功能和病机特点不同，痛经常见证型证治如下。
2.1 肝郁血瘀 经前小腹胀痛拒按，经少不畅，经血暗红有血块，块下痛减，伴两乳胀痛，不能触碰，胸闷叹息，舌质淡红或淡暗，苔薄白或有瘀点，脉弦。治宜疏肝理气，活血止痛。方用柴胡疏肝散加味。药如柴胡、白芍、枳壳、香附、陈皮、当归、川芎、桃仁、红花、延胡索、甘草等。伴脘闷纳少，泛恶干哕者，加砂仁、姜半夏等。
2.2肝郁化火 经前或经期小腹胀痛拒按，月经量多，经期延长，经色鲜红或紫黑黯滞，胁痛口苦，目赤面红，心烦少寐，脾气暴躁，易恼怒，尿黄便坚，舌质红苔黄，脉弦数。治宜清肝解郁，泻火止痛。方用化肝煎加味。青皮、陈皮、牡丹皮、赤芍、泽泻、栀子、浙贝母、生地黄、丹参、川芎等。
2.3肝胆湿热 经期小腹疼痛或胀痛拒按，胁肋不适，或痛连腰骶，月经量多，经期延长，经色暗红质稠，平素阴部瘙痒，带下量多，色黄质黏稠有臭味，小便黄赤或淋浊，舌质红，苔黄腻，脉弦数或弦滑。治宜疏利肝胆，清热除湿止痛。方用龙胆泻肝汤加味。龙胆草、木通、泽泻、柴胡、车前子、当归、生地黄、黄芩、栀子、薏苡仁、香附、赤芍、丹参等。
2.4肝脉寒凝 经期腹痛，以小腹冷痛而胀，连及少腹为特点，经色黯红而挟有血块，痛甚时则手足厥冷，面色青灰，舌质淡苔薄白，脉沉弦或弦紧。治宜暖肝散寒，温通冲任。可用近代名医刘奉五经验方“暖宫定痛汤”加味。药如：小茴香、乌药、橘核、荔枝核、葫芦巴、延胡索、香附、吴茱萸、五灵脂、川楝子、当归、益母草等。
2.5肝血不足 经期或经后小腹绵痛不休，月经量少色淡质稀，眩晕耳鸣，夜眠多梦，面色无华，爪甲不泽，视力减退，或肢体麻木、肌肉震颤，舌质淡红苔薄白，脉弦细或细涩。治宜养血补肝，调经止痛。方用四物汤加味。当归身、熟地黄、白芍、川芎、酸枣仁、山茱萸、鸡血藤、益母草、大枣等。
2.6肝阴亏虚 经期或经后小腹胸肋隐痛不适，月经量少色红，目睛干涩，面部烘热，五心烦热、潮热盗汗，咽干口燥，舌红苔少质于，脉弦细数。治宜养阴柔肝，调经止痛。方选一贯煎加味。北沙参、当归身、生地黄、麦门冬、川楝子、枸杞子、赤芍、川芎、五味子、淮小麦等。
  痛经的病机总属气血瘀滞，经行不畅，“不通则痛”或“不荣则痛”。痛经的本质在血，而关键则是气。“气为血之帅，气行则血行”。《血证论•阴阳水火气血论》云：“运血者，即是气。”而气机的舒畅条达有赖于肝主疏泄功能的正常，肝为刚脏，主藏血，以气为用，体阴而用阳，故临证施治应针对肝的生理特点用药，宜体用结合，明辨虚实寒热，选方遣药以理气而不散气，活血而不伤血，温经而不伤阴，清肝而不苦寒，养血滋阴而不凝滞为原则。痛经无论发生在经前、经期、经后，审证无论虚实，勿忘养血柔肝，因妇女以血为本，肝以血为用，肝体盈则用有所归故也，可随证加入当归、白芍、生地黄或熟地黄等。从肝论治痛经，可作为主要的指导思想和方法贯穿治疗始终，本法在痛经的治疗过程中具有重要意义。