崩漏从肝论治

阳光1971

崩漏从肝论治
  崩漏为妇科血症，肝为血脏，与冲脉血海相关。冲脉隶属于肝，叶天士认为：“女子以肝为先天”。妇人经、孕、产、乳数伤于血、易使肝血不足，木火偏盛，疏泄失常，肝疏血失调，扰动血海，致经血妄行而致崩漏。肝体阴而用阳，即肝以阴血为体，而能调节一身之气机为用。肝藏一身之血，阴血充足则肝体得养，而肝木畅茂。肝性喜柔而恶刚，调节情志，条达气血，尽疏泄之能事。尤其在经行、孕后阴血下注，肝血不足，肝阳偏盛，诸症滋生。再加上女子之身，阴性凝结，常有不得隐曲，易于忧郁，郁结难解，气机下利，气病则诸病又起。此即妇科病的重要发病机理之一。正如《河间六书》云“妇人童幼天癸未行之，皆属少阴；天癸既行，皆属厥阴论之；天癸既绝，乃属太阴经也。
  肝血易虚，肝气易郁，易阴虚阳亢，生风，化火而动血。肝气喜条达而恶抑郁，以愉悦舒畅为顺，忧恚郁怒为逆。是以肝气条达，则血海宁静；经脉流畅，则月事按时而下。若精神刺激，肝气郁结，肝失疏泄，冲任损伤，血海蓄溢失常可致崩漏。肝气郁结，日久不解，气滞血瘀，瘀阻胞宫，新血不守，离经之血致发崩漏。肝郁乘脾，或脾虚木乘，损伤脾气，气虚下陷，统摄无权，冲任不固而致崩漏。若肝郁脾虚，脾运失职，痰浊内蕴，或肝郁血瘀，形成痰瘀阻滞胞络可致崩漏。七情过极，素体阳盛，肝火内炽，或肝郁化火，热盛于内，迫血妄行，冲任失约而致崩漏。肝经湿热，蕴结下焦，灼伤冲任，经血失约而发崩漏。冲任隶属肝肾，肝肾同源。肝肾阴虚，则冲任阴虚，阴虚则阳亢，阳亢不能制阴，经血妄行；阴虚生内热，虚火(相火)内扰，迫血妄行而发崩漏。
l肝郁血瘀，治以舒肝开郁止血
  肝经与胞宫、冲任二脉相贯通。“肝足厥阴之脉，……循股阴，人毛中，过阴器，抵小腹”，交会任脉，联络胞宫，对胞宫的生理功能起着重要的调节作用。《医学入门》称肝为血海，冲脉附于肝。肝血充盛，肝气条达，血脉流畅，冲任得养，月经如期。《临证指南医案》“女子肝脏，阴性凝结，易于佛郁，郁则气滞血亦滞”。若肝郁血瘀，冲任受阻，瘀血滞于胞中，新血不守，血不循经，离经之血致发崩漏。肝郁血瘀型患者全血黏度增高，血小板凝聚率增高，最后形成血液有形成分的高黏滞状态，或出现出血而导致崩漏的病变。此类崩漏，临床多见出血淋漓不断，经色紫黯夹瘀块，小腹胀痛，或突然下血量多，瘀块排出后则疼痛出血减轻，乳房胀痛，胸胁闷胀，善太息，发病每因情志不畅而加重，舌边有瘀点，脉弦涩。治以疏肝开郁以止血，常选用柴胡疏肝散、逍遥散合失笑散等加减。现代研究证明，活血化瘀药能改善微循环和血流动力学性质，促进组织的修复与再生，并能激发下丘脑一垂体一卵巢轴的功能，促进排卵。疏肝理气、活血化瘀具有止血和促排卵的双重作用，是崩漏症的重要治法。
2肝火动血，治以清肝凉血止血
  宋•陈自明《妇人大全良方》认为：“血得热则流散，譬如天暑地热，则经水沸溢……。”《女科撮要》明确崩漏是“肝火”所致：“因肝经有火，血得热而下行。血热崩漏，或因怒动肝火，血热而沸腾。”《傅青主女科》认为：“血崩之为病，正冲脉之太热也。然既由冲脉之热，则应常有崩而无有止时……。”有关血热崩漏，临床上亦不外乎以上几种，因热伤冲、任，迫血妄行，以致崩漏。正如《伤寒明理论》所谓：“冲之得热，血必妄行”。其次，肝火内炽，阳气亢盛，阴血失守，热迫血行，或因过服辛辣过热之品，酿成生火，热迫冲、任，而成崩漏。宋•严用和“肝为血库，喜怒劳役，一或伤之，肝不藏血于宫，宫不能传血于海，故崩中漏下。”本症属素体阳盛，或情绪过激，或肝经湿热，肝火内炽，热伤冲任，迫血妄行，致成崩漏。此类崩漏，临床多见悲哀、暴怒而发，阴道突然大量下血，血色深红，淋漓日久，急躁易怒，头胀头痛，面红目赤，胁胀痛，口苦咽干，便秘尿黄，舌质红，苔黄，脉弦数。治以清肝凉血以止血。用丹栀逍遥散、龙胆泻肝汤等加减治疗。
3肝郁脾虚，治以疏肝健脾摄血
  肝与脾在血的生成、贮藏及运行等方面有密切关系。肝的疏泄正常，脾运健旺，生血有源，且血不溢出脉，则肝有所藏，冲任得养。肝与脾既在生理上相互协调，在病理上也必然互相影响。随着人们生活水平的日益提高或缺乏运动，容易造成营养的过剩；且现代人的生活节奏快，工作、精神压力同时加大。古人有“郁伤肝、思伤脾”之说，也即上述因素容易造成肝气的郁结，脾气的呆滞。“设肝不能疏泄水谷则渗泄中满之症在所不免”，清代医家唐容川这段精辟论述，表明脾因肝气的郁结不能疏泄脾土，则脾的正常运化升清功能受到影响。可以认为唐容川所指的渗泄中满之症既指脾之运化升清失常，糟粕不能降浊而与精微物质混淆积滞于体内，注之于血脉而成中满之症；又对使水谷之精微不能得以升清形成营、血、津液等营养物质失之体外而形成崩漏之症。《景岳全书•妇人规》云“崩漏之病……未有不由忧思郁怒，先损脾胃，次及冲任而然者。”若情志不畅可致肝郁，忧思、饮食劳倦可致脾虚。五脏之中，肝气易郁，木郁乘土，或土虚木乘，脾气受损，脾不统血，冲任不固而致崩漏。此类崩漏，临床多见经量或多或少，淋漓不净，色淡质薄，乳房作胀，少腹坠痛，吸气食少，郁郁不乐，身体倦怠，四肢不温，便溏，舌体胖嫩或有齿印，脉弦或细弱。治以硫肝健脾以振血。常选用逍遥散、补中益气汤等加减。
4肝肾阴虚，治以滋补肝肾固崩
  肾藏精，肝藏血，肝肾乙癸同源，是精血化生之来源；肾精充沛，精能化血养肝，血旺则肝能敛藏，无动血之虑；肝血充足，疏泄有序，肝血化精以藏于肾，肾中精气充沛，精血化生有源。肝肾之阴，息息相通，相互制约，协调平衡，故在病理上也常相互影响。《黄帝内经素问吴注•卷十三》有云：“肾脉……贯肝隔……故肾气雍而不利者，令人胁下至少腹皆满”。《灵枢•经脉篇》也说：“肝足厥阴之脉……是主肝所生病者……遗溺闭癃”。张志聪曰：“肝主疏泄，小便不利者，厥阴之气逆也”。若肝行肾气太过，亦可出现肾的封藏失职，精微下泄的病理过程，所谓“肝木侮土，则土衰而水浊”。若肝疏泄失常，则三焦决渎失司，故肝病则便浊、遗溺、癃闭，甚则肿满。肝为肾之子，子能令母实，亦能令母虚。如肾阴不足可引起肝阴不足，阴不制阳导致肝阳上亢，如肝阳不足，可导致肾阴的亏虚，而致相火上亢。冲任隶属肝肾，肝肾阴虚，冲任阴伤，阳亢、虚火内动，冲任失摄而发崩漏。《东垣十书•兰室秘藏》云“妇人血崩，是肾水阴虚不能镇守胞络相火，故血走而崩也。”此类崩漏，临床多见出血量少，或淋漓不断，色鲜红，或经闭数月，经临如崩。腰膝酸软，失眠多梦，胁痛目涩，五心烦热，潮热盗汗，咽干颧红。肝阳偏亢者，兼见头晕目眩，头痛，血压偏高等等。舌质红，少苔，脉弦或细数。治以滋补肝肾以固崩。常选用左归丸、知柏地黄丸、二至丸等加减。