房颤的抗凝治疗

阳光1971

房颤的抗凝治疗
心房颤动(房颤)是一个严重的临床问题，是脑卒中最重要的独立危险因素之一，导致脑卒中风险是窦性心律患者的5倍。根据Framingham研究资料，非瓣膜病房颤引起脑梗死发生的危险是对照组的5.6倍，瓣膜病合并的房颤是对照组的17.6倍。
卒中和血栓栓塞危险评分 2010年欧洲心脏病学会(ESC)心房颤动治疗指南提出了新的卒中和血栓栓塞危险评分系统－－CHA2DS2 VASc积分，见表1。该评分在CHADS2积分(2006)基础上将年龄≥75岁由1分改为2分，增加了血管疾病、年龄65～74岁、女性3个危险因素，最高积分为9分。
      表1 CHADS2与CHA2DS2VASc积分
危险因素              CHADS2   CHA2DS2VASc
充血性心力衰竭/左室功能不全   C     1      1
高血压             H      1      1
年龄≥75岁           A      1      2
糖尿病             D      1      1
脑卒中/TIA                      S      2      2
血管疾病            V             1
年龄65～74岁         A             1
性别（女性）          S             1
最高总分               6      9
2010年房颤治疗指南的抗凝新理念还包括首次推出HAS-BLED出血风险评分法(表2)。
      表2 HAS-BLED出血风险评分表
字母      临床特点       积分
H         高血压           1
A         肝、肾功能不全（各1分）  1或2
S         脑卒中           1
B         出血            1
L         INR值异常          1
E        老年（＞65岁）       1
D        药物或嗜酒（各1分）    1或2
                                最高积9分
凡积分≥3分者都属于出血的高危患者，临床医生需要权衡患者脑卒中、血栓栓塞和同时存在的出血绝对危险、相对风险和获益等因素进行房颤抗凝的个体化治疗。
对于CHADS2评分≥2且无禁忌证的患者，推荐长期口服调整剂量的华法林抗凝治疗使INR达到2.0～3.0；CHADS2评分=1时，推荐使用以下任一种抗血栓治疗:华法林抗凝治疗或每日75～325 mg的阿司匹林；CHADS2评分=0时(如患者＜65岁伴随孤立性房颤，无危险因素)，推荐每日使用75～325 mg阿司匹林或不进行抗血栓治疗。对于拒绝服用或具有华法林禁忌证(如无法进行INR监测)且出血风险较低的患者，阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板可以作为华法林的替代治疗;不建议阿司匹林与华法林联合应用。
华法林始用剂量2.5～3.0mg/d，2～4 d起效，5～7 d达治疗高峰。因此，在开始治疗时应每周监测1～2次，稳定后，每月复查1～2次。华法林剂量根据INR调整，如果INR低于1.6，则增加华法林的剂量;如高于2.5，则减少华法林的剂量。华法林剂量每次增减的幅度在原剂量的1/4左右，剂量调整后需重新监测INR。刚刚公布的美国ACCP9抗栓指南建议若患者INR稳定，可延长至12周复查INR;对于复查INR在目标范围之外0.5以内波动时，可暂不改变华法林剂量，1～2周后复查。
华法林抗凝过度的处理:美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)华法林应用指南中建议1)INR＜5.0时，临床上无明显出血，不需要快速逆转INR，可将华发林减量或停服一次，并从小剂量开始应用，直至INR达到目标范围;(2)INR在5.0～9.0之间，患者无出血及高危出血倾向，可停用华发l～2次，INR降到目标范围后从小量开始使用;如果患者出血危险性高，可停用华发林一次同时口服维生素K1 1～2．5 mg;(3)急诊手术和拔牙时需要快速降低INR，可口服维生素K1 2～5 mg，INR将在24 h内降低;(4)INR＞9但临床上无明显出血，可口服维生素K1 3～5 mg，INR将在24～48 h内降低，必要时可重复使用;(5)有严重出血或华法林过量(INR＞20)时，可根据情况应用维生素K1 10 mg，新鲜血浆和凝血酶原浓缩物缓慢静脉输注，每12 h可重复给予维生素K1;(6)出现威胁生命的出血或严重的华发林过量，可用凝血酶原浓缩物替代治疗，同时缓慢静注维生素K1 10 mg，必要时重复使用。

心源性脑栓塞的抗凝治疗
对于急性缺血性卒中病人不推荐常规抗凝改善神经功能预后和预防卒中复发。（包括心源性脑栓塞）
不推荐房颤伴脑栓塞患者急性期使用肝素类抗凝；目前没有低分子肝素过渡为华法令的充分证据；
无其它危险因素及出血的前提下，心源性栓塞患者建议发病两周后开始抗凝治疗。
大面积脑梗死（超过大脑半球1/3）、高龄、难以控制的高血压患者可进一步延迟开始口服抗凝的时间。
口服抗凝药前先控制好血压并排除脑出血（CT/MRI）。
目前，尚无数据资料证明心房颤动患者卒中或TIA发作后开始服用抗凝药物的最佳时间，2011年美国AHA/ASA卒中指南指出，在EAFT试验中，约一半心房颤动合并卒中或TIA的患者出现症状14天后开始口服抗凝药物，然而对于存在大面积梗死，严重出血转化及未得到控制的高血压患者，可适当延迟给药。