癌症幸存者，还是过度诊断的受害者？

豪斯DR

几十年来，女性一直被告知，保护健康最重要的事之一，就是进行常规的乳房X光检查。但是在过去几年，越来越清楚的是，这些乳房X光检查并非像吹嘘的那样神奇。最新的证据出现在周三出版的《新英格兰医学杂志》(New England Journal of Medicine)刊登的一篇研究报告中，该研究由肿瘤学家阿尔希·布莱尔(Archie Bleyer)和我共同进行。

该研究全面地分析了美国三十年来使用乳房X光检查的效果。在去除了内在趋势以及使用激素替代疗法的影响之后，我们发现，新增的约150万例诊断为早期乳腺癌的病例与该检查的引进有关。

如果说这意味着少了150万妇女被诊断为晚期乳腺癌，那这确实是件好事。那么，我们可以说这种筛查使确诊时间提前，为这150万名女性提供了降低死亡率的机会。

但其实，我们发现只有大约10万名妇女免于被诊断为晚期乳腺癌。这个偏差意味着大量的过度诊断：超过100万女性被告知她们患有早期癌症，她们中大多数人经历了手术、化学疗法或者放射疗法，来治疗一种永远都不会让她们生病的“癌症”。虽然无从得知到底是哪些女性，但这还是构成了严重的危害。

然而更大的危害还是这些数据夸大了这种筛查的好处。如果不能使晚期癌症的诊断时间提前，那也就无法降低死亡率。实际上，我们发现因转移性乳腺癌而危及生命的女性人数并没有发生变化。

我们不应该对过度诊断带来的伤害感到惊讶。六年前，对一项随机试验进行的一次长期回访表明，通过这种筛查诊断的癌症病例里，有大约四分之一属于过度诊断。该研究反映出的是1980年代乳房X光筛查的情况。更新的数字乳房X光检查会检测出更多的异常状况，估计过度诊断的数量也相应上升：现在，有三分之一到一半通过该检查发现的癌症属于过度诊断。

有关乳腺癌筛查的好处的报道也成问题。一些80年代进行的最初试验表明，乳房X光检查使乳腺癌死亡率降低了25%。这个数据后来成了一种共识。然而在过去的两年中，欧洲进行了三项调查，得出了完全不同的结论：乳房X光检查对乳腺癌死亡率的降低或者只有有限的影响（降低了不到10%），或者根本没有影响。

觉得沮丧吗？不用。其实也有好消息：乳腺癌死亡率在美国和欧洲有了大幅度下降。但是这和乳腺癌筛查没什么关系。而是和治疗紧紧相关。我们治疗乳腺癌的手段比30年前进步多了。

随着疗法的进步，筛查的好处也就减小了。这样想一想：因为我们能医治大多数罹患肺炎的病人，那么能够提前检测出肺炎也就没有太大意义了。这就是为什么我们不去预先检查肺炎。

所以，现在我们知道：相较于我们以前的认识，乳房X光检查对降低死亡率带来的好处变小了，而过度诊断的危害更大了。

但是说句实话，该观点的提出已经超过10年之久。为什么它没有引起更多关注呢？

原因在于，没有其它的医学检查像乳房X光检查这样受到大力推广——手段早已超越了说服建议，变成了诱发负罪心理，甚至是胁迫（“如果你不做筛查，我就没法接诊。”）支持者使用了最具误导性的检查数据：存活率。近期，科曼(Komen)基金会的一场运动是该过程的一个典范：“早期检测能够挽救生命。乳腺癌早期诊断的5年存活率是98%。否则呢？存活率会降低到23%。”

存活率必然随早期诊断而上升：人们被诊断患有某种疾病越早，他们带着这个诊断活得也就越久一些，即使这不能对他们的死亡时间产生一丁点的改变。而对那些所患“癌症”但不会致其死亡的患者进行癌症诊断，也会使存活虚高——即使死亡病例数维持不变。总之，告诉所有人说他们都患有癌症，然后存活率就会飙升。

乳房检查的拥护者还鼓动公众相信两种明显不属实的情况。首先，他们鼓励人们相信，每个经由乳房X光检查确诊的女性乳腺癌患者都保住了性命（想想那些给乳腺癌幸存者的T恤，上面有一句话“乳房X光检查能挽救生命，我就是证明。”）事实却是，这些幸存者更可能是过度诊断的受害者。第二种说法是，一名死于乳腺癌的患者如果能早些发现，那么她“本来是可以得救的”。实情却是，无论我们采取什么措施，有不少乳腺癌是一定会致命的。

是什么动机促使乳房检查的支持者们采取这些策略？在很大程度上，是他们对早期诊断优点的真心信仰导致了这种结果。他们相信，乳腺癌筛查一定对女性有利。30年前，我们刚开始推广乳腺癌筛查的时候，他们这么想可能是正确的。考虑到现在的已知情况，继续这样下去就是错的了。让我们原谅这些支持者，然后继续向前吧。

我们应该做些什么？首要的是，说出实情：女性真的可以选择。没有人能否认，乳腺癌筛查确实可能帮助一小部分女性，与此同时，它无疑导致更多的女性接受了不必要的乳腺癌治疗。女性必须自己权衡利弊，做出决定。

但医务人员也可以做的更好。他们可以减少对轻微的癌症和癌前病变的关注，把更多的精力用于区分后果严重的癌症和无足轻重的肿瘤。我们必须重新设计乳腺癌筛查的规程，减少过度诊断、或彻底停止全民性的检查。可以只在可能致死的乳腺癌高危人群中实施检查，包括对有突出的乳腺癌家族病史、或者有乳腺癌遗传性体质的人群中进行检查。她们也是最有可能从检查中获益、最不可能被过度诊断的群体。

我还有最有一条请求：能不能不再把乳房X光检查作为衡量我们医疗系统优劣的标准？乳房X光检查已经开始看起来像个残忍的笑话：说它残忍，是因为它让医生纠缠女性，直到她们顺从地去检查；说它是个笑话，是因为没有人能表明，它是公共医疗体系的当务之急，或者是衡量医疗质量的有效标准。

可以说，对不吸烟的女性来说，乳腺癌是她们需要关注的最严重的癌症。当一名乳房长有肿块的女性利用乳房X光检查了解是否需要为肿块担忧时，诊断性的乳房X光检查就是一个重要的工具。没有人对此持有异议。另一方面，防患于未然的乳房X光检查至多就是个好坏参半的方案，它引发的健康问题，很可能比它所解决的还要多。

http://cn.nytimes.com/article/opinion/2012/12/08/c08welch/

想起另一篇帖子说的医用X光对现代人健康的负面影响，合理善用医学任重道远。

春仔

普通人真的搞不懂，吓都吓死了！！！！医生说叫咋办就咋办！