广东医保改革拉开大幕  鼓励商业保险补充医保

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　　日前，省政府出台了《广东省城乡居民医疗保险引入市场机制扩大试点工作方案》（下称《方案》）。在昨日召开的全省城乡居民医疗保险引入市场机制扩大试点工作会议上，省人力资源和社会保障厅厅长欧真志对《方案》作了明确说明。

　　根据《方案》，汕头、肇庆、清远、云浮4市将作为今年扩大试点的单位，继续探索引入市场机制，深化城乡居民医疗保险改革，构建覆盖城乡的多层次医疗保障体系。2013年，在总结完善试点经验基础上，进一步在有条件的地级以上市扩大试点，至“十二五”末，试点地区城乡居民政策范围内住院费用支付比例将达到75%以上，与实际住院费用比例之间的差距将明显缩小。

　　为何扩大试点？

　　参保人数近亿，机构人员有限，财政投入不足，引入市场机制能更高效地构建多层次医保体系

　　引入市场机制缘于广东近年来在医保建设上的飞速发展。据省人社厅介绍，截至今年3月底，全省基本医疗保险参保人数达9426万人，参保率超过95%。“参保人数近一亿。面对庞大的工作量，相关机构的编制人员却十分有限，财政在这一块又投入不足，这种情况下若引入市场机制参与建设，就能更快更高效地构建起覆盖城乡多层次的医保体系。”一名业内人士表示。

　　借第三方减参保人负担

　　一名业内人士分析，在城乡居民医疗保险中引入市场机制，将部分公共服务职能委托市场第三方、将具体的事务性工作委托给商业保险机构办理，一方面，使得政府部门可以集中精力办好政策制订、待遇调整、优化服务、监督指导等工作，实现政府、市场资源互补，延伸政府服务的手臂，促进政府职能转变；另一方面，也将基本医保的普惠性、可及性与商业保险的灵活性、可选择性结合起来，满足人们多层次的医保需求，进一步减轻参保人负担。

　　对此，湛江可以说深有体会。如果将2011年湛江城乡居民医疗保险的待遇水平与2008年进行对比，就可发现，通过引入市场机制，湛江市医疗保险参保人住院实际平均报销比例从38%提高到了58%，人均报销费用也从1406元提高到2242元，门诊特殊病种由7个增加到23个。同时，五保户、低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人住院费用实行零起付线，并增加10个百分点的报销比例。“这大大减轻了困难人群的负担，也增强了整个医保体系的保障能力。”该人士称。

　　已经培育形成两大模式

　　据了解，近年来省内部分地区结合本地实际，在引入市场机制方面，已经培育形成了政府主导、专业运作、合署办公、便捷服务的“湛江模式”和管办分离、保险公司托管的“番禺模式”。其中，“湛江模式”得到了国务院总理温家宝、副总理李克强及广东省委书记汪洋、省长朱小丹等国家、省领导的充分肯定。

　　“引入市场机制不仅是广东在全国率先开展的一项重要改革举措，对于坚持社会主义市场经济改革方向而言同样意义重大。”省人社厅有关负责人称，作为关系民生的大事，医保领域的改革是广东重点领域和关键环节的改革之一，在医保领域率先取得突破，对广东深化社会主义市场经济体制改革有重要的指引作用。

　　如何扩大试点？

　　经济发达地区可借鉴番禺经验，经济欠发达地区可学习借鉴湛江经验，各地可结合实际探索新经验

　　在昨天的会上，湛江、广州、汕头等市介绍了他们在城乡居民医疗保险方面引入市场机制的经验做法。

　　各地可据实际探索创新

　　广州提出，可结合湛江模式，拿出一部分资金参保商业保险，继续提高参保人待遇水平；汕头则希望利用特区立法权，开展医疗保障的立法工作，通过立法完善引入市场机制行为。

　　“经济发达地区可借鉴番禺经验，经济欠发达地区可学习借鉴湛江经验，各地可以结合实际探索创造具有本地特色的新鲜经验。”朱小丹认为，要稳妥推进试点，不搞“一刀切”，各地要从自身实际出发推广实践经验，可以百花齐放，实现全民医保全面覆盖的目标。

　　吸引商业保险补充医保

　　“引入市场机制，吸引商业保险参与社会医疗保障体系建设，对于商业保险机构而言，要在补充医疗保险上发力。”中国人民财产保险公司一位人士称，商业保险对医保的补充作用表现在两方面，一是解决参保人超过国家规定的最高支付限额的医疗费用和对参保人个人承担的医疗费用进行二次补偿，二是在基本医保之外开发多样化的健康保险产品。

　　省人社厅有关负责人也认为，在逐步提高基本医保最高支付限额和高额医疗费用支付比例的基础上，鼓励商业保险机构承办补充医疗保险，可有效减轻参保人尤其是困难人群的负担，提高重特大疾病医疗保障水平。

　　建医保协查制度防侵占

　　“同时也要注意基本医疗保险基金必须专款专用，任何组织和个人都不能侵占和挪用。”省人社厅有关负责人强调，将通过日常检查、专项检查、年度考核、举报投诉等措施，对定点医药机构进行全方位监管，将现场检查和非现场检查相结合，防止骗保等欺诈行为发生，确保基金安全。

　　据透露，省人社厅将联合财政、审计、卫生、地税、药监等部门，建立医疗保险协查管理制度，定期组织省内跨地区专项检查，以维护基金安全。

　　■成效

　　来自省人社厅的数据显示，目前全省19个市融合新农合和居民医保两项制度，已建立起城乡一体的医疗保险制度，全省职工医保、居民医保政策范围内住院报销比例分别达到87%和70%，最高支付限额分别达到30万元和13万元，均高于全国平均水平；21个市均建立门诊大病制度，将恶性肿瘤、尿毒症、糖尿病等21个病种的门诊医疗费用纳入统筹基金报销范围；13个市积极探索开展普通门诊统筹，保障群众常见病、多发病治疗；全省基本实现统筹区内医疗费用即时结算。

　　■链接

　　湛江模式

　　在居民缴纳的医疗保险费用中，社保基金管理局从中提取一定比例来购买商业保险机构提供的大额医疗保险，使居民的报销限额大幅提升，超过住院统筹基金的费用，也由商业保险机构来理赔。在政府不增加投入，个人缴费标准不提高的条件下，提高参保人员的保障水平，为经济欠发达地区引入市场机制深化医疗保障体制改革、加快推进医保城乡统筹提供了一种范式。

　　番禺模式

　　以政府公开招标出资购买服务的方式，委托有资质的商业保险机构参与政策宣传咨询、医疗服务行为监督、待遇核发结算的医保服务，实行“征、管、用”分离，基金封闭运行的管理模式。经济发达地区多采用此模式。

http://gd.people.com.cn/n/2012/0524/c123953-17071402.html

两种模式是探索，关键是医改要有成效。