一位医生的忠告：跑步、节食还是用药？

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作者: 吴海云 来源:南方周末
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糖尿病惊人发病数字的背后
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我的一位大学同窗，毕业后改行做了行政。除了逐渐发福外，没有生过什么病。45岁那年，身高1米74的他在体检时发现“血糖高（空腹血糖7.6mmol/L）”，血压136/88mmHg，体重82公斤。其他项目都正常。两周后复查，空腹血糖7.7mmol/L。医生给他戴了一顶“糖尿病”的帽子。他顿时感到前途暗淡，万念俱灭。这篇文章是对他个人咨询的回答，希望对其他的患者也有所裨益。

糖尿病可怕吗

古代的阿拉伯人以医术高明著称。据说在他们行业内，有一个不与外人道的秘诀：“要掏病人腰包，必先使其恐惧”。现代医药业，对这个秘诀，心领神会。我认识的医生中，也有不少是个中高手，由此名利双收，并且深得病人信赖。媒体中对“糖尿病”、“高脂血症”、“脂肪肝”等现代富贵病危害的极尽渲染，比如将糖尿病称为“慢性癌症”，其实暗藏玄机，与这个秘诀实有相通之处。

“糖尿病”一词，实际上包括很多种原因各异、轻重程度差别很大的不同疾病。其中主要有两种：一种是所谓“1型糖尿病”，病人的胰腺分泌的一种可降低血糖的激素，即“胰岛素”逐渐减少，以至消失。如果不采用胰岛素治疗，病人几乎必死无疑。另一种是所谓“2型糖尿病”，病人的胰腺功能多数正常（以后随病程延长，可有不同程度减退），只是由于身体组织对胰岛素反应不敏感（医学上称为“胰岛素抵抗”），也会出现血糖升高。

历史上记载的糖尿病，主要是1型糖尿病。在没有胰岛素以前，这种病比现在的癌症还可怕，这可能是很多人对糖尿病感到很恐惧的原因之一。实际上，现在诊断的糖尿病绝大多数是“2型糖尿病”。由于诊断的标准越来越宽松，当然也由于这种病确实在增加，“糖尿病”已成为一种非常普通的病，可防，可治，也不可怕。

要用药吗

“2型糖尿病”之所以越来越多，主要是由于现代人的食物越来越丰富，而体力活动又越来越少。肥胖是这种病最重要的原因。因此，多数医生认为，对于新发现、没有症状而又较轻的糖尿病病人，比如我上面提到的同学，可以暂时不用药物，而采用“生活方式干预”治疗，主要是调整饮食、增加活动、减轻体重。

关于调整饮食，书上往往会列举计算公式，让很多人看了直头痛。现在网上和一些医疗机构，还会采用计算机软件生成食谱。方便倒是方便了，但也不一定总是适合个人口味。我个人觉得，更切实际的是，记住简单一名话：“减少主食，增加青菜，每月称重”。在我们这样一个以“饮食”为核心的文化环境中，就连那些到处讲课的营养专家们，自己每天到底摄入了多少蛋白质，多少脂肪，多少糖类，恐怕也是稀里糊涂。而每月称一次体重（最好早晨排尿后，只穿内衣不穿鞋，用的秤要可靠），我们都可以做到。对一个偏胖的人，每月如能减轻1－2公斤体重，说明饮食控制得比较合适，否则就应当重新调整。

对于没有体育活动禁忌（如严重高血压、冠心病等）的人，适当的体育活动，也就是每周至少参加中度以上的活动（如跑步、游泳）3天，每次半小时以上，是最为有益身心的方法，对糖尿病的治疗也很有益。可惜现在的糖尿病人，多为奔走于职场或官场者，或为谋稻粱，或“争名于朝，争利于市”，真能做到并坚持这一点的，并不多见。

如何选择药物

我的这位同学，偏于敏感细腻，如果让他服药，可能会加重他的心理负担。而他毅力坚强，比较关心自己的健康，因此我建议他先采用生活方式调整治疗，降低体重。半年以后，他的体重降到了74公斤，血糖也到了正常范围。他重拾自信，踌躇满志。我也相信他前程似锦。

生活方式干预，说起来容易做起来难，而且确有很多糖尿病人，无论如何节食、运动，还是不能明显控制血糖。另外，有些研究提示，尽早控制血糖，有助于保护胰岛细胞功能。因此，也有很多医生认为，对诊断为糖尿病的病人，应当尽早使用降糖药物。

现在的降糖药有十来类，名目繁多，许多药名连我这个医生也记不住。但可将其归为二大类：其一是“老药”，包括胰岛素类、磺脲类（如优降糖，达美康）和双胍类（如二甲双胍）；其二是“新药”，包括胰岛素增敏剂（如罗格列酮，它有个很动听的中文名，文迪雅，但近些年来关于它的争议不断），α葡萄糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖），餐时血糖调节剂（如瑞格列奈）等。有趣的是，三类老药，几乎都是偶然发现，来得几乎“全不费功夫”，但比起耗资亿万，利用种种高科技手段开发出来的新药，其效果毫不逊色。反而是新药，闹了好些沸沸扬扬的事件，有的甚至很快撤市，弄得制药公司的损失以百亿计。因此说句良心话，制药公司也确实不易。

如何选药，医生们各有自己的经验或偏好，也难排除有利益因素。糖尿病是一种慢性病，用药常要经常调整。因此，最稳妥的方法，是找一个自己信得过，又容易沟通的医生，共同制定方案。我个人有两条基本原则，第一，优选“老药”，后用“新药”；第二，偏胖者优选双胍类，偏瘦者优选磺脲类，条件好者可优选胰岛素类。需要提出的是，和高血压病人需要联合用药一样，绝大多数2型糖尿病患者随病情进展，也需要多于一种的降糖药物治疗。

如何适度用药

总的来说，对“2型糖尿病”，采用降糖药是治标不治本（对1型糖尿病采用胰岛素治疗，可以说是治本）。但现在还没有治本方法，也只好以此作为权宜之计。这类药物，益处虽有，但有限；副作用虽不算多，但有时可很严重。我本人就遇过很多因为磺脲类或胰岛素使用不当，而致低血糖昏迷甚至死亡的病例。因此，用药要适度。

如何才能适度？目前最好的办法，是定期（比如2－3个月）检测“糖化血红蛋白A1c（HbA1c）”的含量。以前强调“强化降糖治疗”，将治疗的目标，定在HbA1c含量小于7.0%甚至6.5%。但大量研究显示，这种强化降糖，会导致大量的治疗副作用发生，反而引起病人死亡风险增加。有人批评，这是医药产业出于利益，过度推销的结果。我个人认为，将治疗的目标，放在使HbA1c含量在7.5%，比较切合实际。

还有个问题，要不要自备血糖仪？虽然这种仪器并不昂贵，推销者甚众，但有研究显示，个人自备血糖仪并无益处，反而增加焦虑。因此，对于性格偏于敏感焦虑的病人，我不会建议购买血糖仪。

（作者系中国人民解放军总医院主任医师）

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没有胰岛素以前，糖尿病比癌症还可怕，多用饥饿疗法?