医改破晓：改革“底层设计”

zazhi

　　已历三年、动员广泛、吸纳社会力量参与的“大医改”，其第一阶段在经历从小到大、先易后难、反复试点之后，初现成效。与此同时，医改下一步何去何从，社会各界的讨论和关注从未停息。

　　2月22日，国务院召开常务会议，研究部署“十二五”期间深化医药卫生体制改革。会议要求，到2015年要实现县级公立医院阶段性改革目标，全面推开城市公立医院改革，最终破除“以药养医”。

　　“这是一个不同寻常的强有力的信号。”一位参与医改设计的专家告诉《财经国家周刊》记者，从2009年开始的中国新一轮医改在解决人民公众“看病难、看病贵”问题上，已经初见成效，取得阶段性成功。而再推进下去，医改将无可避免地碰触体制、结构性的深层次矛盾。改革如何向纵深推进？

　　2011年11月14日、2012年2月16日，国务院副总理李克强在《求是》发表的署名文章中连续谈及医改。他指出，随着医改进入深水区，难点问题将集中显现，体制性矛盾将集中暴露，工作难度还会加大。下一步，要认真总结医改的经验和做法，抓紧制定“十二五”期间深化医改规划，按照“保基本、强基层、建机制”的思路，加快推进各项重点工作。

　　李克强强调，现在医改已进入深水区，所触及的深层次矛盾越来越多，难度也越来越大。“改革如逆水行舟，不进则退，只有持续前行。”

　　细心的人们注意到，李克强在文章中表示，“医改是整体改革的一个重要组成部分，对协调推进经济社会发展改革具有重要意义。”接受《财经国家周刊》记者采访的专家分析认为，在改革已成全民共识的背景下，与住房制度改革一样，医改是下一步深化改革的基石工程，是改革的“底层设计”。要深化改革，必须稳中求进，只有民心稳、社会稳，才能为下一步的整体性改革打下坚实基础。

“鸡蛋上跳舞”

　　回顾三年历程，此次医改并不是针对医疗卫生体系存在的某一个问题进行改革，而是从基本医疗保障制度、基本药物制度、基层医疗卫生体系、基本公共卫生服务均等化、公立医院改革等五个大的方面，进行系统化的梳理与改变。

　　“从启动医改之日，这就是一场艰难的改革，甚至是一个‘地雷阵’。改革触及多个层面的利益格局，这个利益格局要梳理清晰，调动各方面积极性，同时，稍有不慎，可能会影响整个改革的进程和成效。”相关人员告诉《财经国家周刊》记者。

　　这位人士认为，医改涉及着对现有体制和利益关系的调整。既要让公众满意，也要让相关部门、医院、医生、药厂、药商可以接受。“医改是一个‘在鸡蛋上跳舞’的艺术，舞跳不好，公众不满意，然而，踩破蛋壳，整个医疗体系又要出问题，公众同样受损失。”

　　这是一道公认的世界性难题，也是一个有史以来覆盖人数最多的福利计划。

　　医改的政策制定和实施者们，一直在小心翼翼地跳着“鸡蛋上的舞蹈”。

　　纵然尚有种种争议，但无可否认，三年来 “看病难、看病贵”的痼疾已经从基层开始“消融”。 国务院医改办的数据显示，截至2011年年末，近13亿中国居民享受到了广覆盖的基本医疗保障。所有政府办基层医疗卫生机构已经建立了基本药物制度。70%以上的地区拥有了达标的县级医院、乡镇卫生院和社区卫生服务机构。可以肯定地说，深化医药卫生体制改革已经取得了阶段性的成绩和机制上的突破。

　　三年中，职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三项基本医保参保人数达到13亿，覆盖95％以上的城乡居民；新生儿计划免疫、部分妇科癌症筛查已经可以免费，外地务工人员子女第一次也可以享受当地免费计划免疫；政府办基层医疗卫生机构全部实施基本药物零差率销售。人们第一次听说“药价虚低”这个名词，除京沪穗三地外，基本药物价格开始跳水。

　　此外，政府办基层社区医院终于告别“以药养医”的历史；95%以上的城乡居民享受到了医疗保障，2200多所县级医院和3.3万多个城乡基层医疗卫生机构得到了改造完善……

　　公立医院的改革也将逐步推进。国务院常务会议指出，“十二五”期间积极推进公立医院改革。深化补偿机制改革，破除“以药养医”机制，推进医药分开、管办分开。 2015年要实现县级公立医院阶段性改革目标，全面推开城市公立医院改革。

逼近“深水区”

　　北京大学药学院药事管理与临床药学系主任史录文对《财经国家周刊》记者表示，医改的几年酝酿，都是在“浅水区”探索，而 “2009年8月，启动的基本药物制度建设实际上已经将医改带离了浅水地带。”

　　2010年1月，在一片质疑和猜测声中，以“招采合一”、“双信封”为特点的新基本药物招标采购模式在安徽省率先试点，将基本药物制度剑锋直指敏感的“药价虚高”问题，意图在剪断旧有药品流通机制中利益输送的链条。作为医改的一项实质性举措，安徽基药招标初起时立即遇到各大制药企业的抵制。安徽首轮基药招标几乎陷入无药可招的尴尬境地。

　　在渡过最困难的时期后，安徽首轮新模式下的基本药物招标工作取得了进展，药品配送率比原有模式提高了20%以上，价格下降幅度达到35%左右。尽管舆论对安徽基药招标模式毁誉参半，“药价虚低”的名词首次出现在公众视野。但依旧引起了中央决策层重视。

　　2010年1月21日，国务院医改领导小组办公室在安徽合肥召开实施国家基本药物制度现场经验交流会。从此，基本药物制度建设取得重大突破。

　　此后，各大制药企业也纷纷转变态度，从起初的抵制、观望、联合上书，转而纷纷支持医改，并以极大的热情参与到基药招标工作之中。一场争夺市场的价格战随之打响， “药价虚低”就此罕见报端，药价迷雾最终被彻底揭开。

　　2011年9月，全国所有政府办基层医疗机构实施了基本药物制度，基本药物实现了零差价销售。相比2008年，基本药物价格平均已经下降30%左右。新一轮基本药物招标采购工作在全国各地陆续开展。

　　史录文对《财经国家周刊》记者表示，基本药物制度建设在历经挫折与误解后，最终趟入医改“深水区”、“地雷阵”，目前虽然还存在诸多争议，但是正在逐步走向完善，其集中招采、公开透明的工作机制也将在医疗器械、耗材和非基本药物中得到借鉴。

抵近“孤岛”

　　过去三年，“大医改”在形成局部机制突破的过程中，面对阻力并无倒退，而是一直采用迂回前进的方式向纵深地带推进。

　　2009年4月以来，医改从基本药物制度的试点、推广，再到基层医疗卫生机构综合改革，坚持“保基本、强基层、建机制”的基本原则，在完成基层医疗卫生机构综合改革第一阶段的收尾工作后，下一步的改革重点将围绕着公立医院的改革逐步展开。

　　“医改采取的是先易后难，先农村后城市，先外围再攻坚等工作安排，医改工作将逐渐进入真正的深水区。”相关负责人向《财经国家周刊》记者表示。

　　基本药物制度建设通过三年来的层层“剥笋”，已经触及到公立医院改革。不仅如此，医改其他方面的改革也已纷纷向公立医院抵近。相关人士告诉《财经国家周刊》记者，在基层医疗卫生机构的综合改革方面，目前全国大部分基层医疗机构已经就取消“以药养医”、建立多渠道长效补偿机制取得经验。

　　清除基层医疗机构中旧体制的弊端，使得公立医院已成改革的“孤岛”。中国人民大学医改研究中心主任王虎峰对《财经国家周刊》记者表示，基层医疗机构综合改革为公立医院改革摸索出制度设计和资金来源渠道的经验。下一阶段，将向县级公立医院改革攻坚。

　　体制之外，随着社会资本办医的逐步开放，越来越强的“鲶鱼效应”也在扣击着改革的大门。

　　2010年12月，国务院办公厅转发国家发改委、卫生部等五部门联合发布《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》，提出促进非公立医疗机构发展，缓解“看病难”的问题。外资医院、民营医院被提升到与公立医院同等的地位。还首次明确提出，对各类社会资本举办非营利性医疗机构给予优先支持。

　　“不同寻常。”多年从事医疗投资咨询行业的专家刘会告诉《财经国家周刊》记者，决策层对待社会资本办医的提法有了变化，首次用“优先支持”代替了“平等对待”的措辞。

　　“如果在大型公立医院旁边，真的建起一家大型民营医院，那么公立医院的院长们可真要如坐针毡、寝食难安了。” 北大人民医院院长王杉说。

改革“底层设计”

　　2008年，国务院副总理李克强担任了国务院深化医药卫生体制改革领导小组组长。同年10月14日，医改征求意见稿全文公布。中国人民大学医改研究中心主任王虎峰对《财经国家周刊》记者表示，目前，医改的操作已经摆脱了单纯的市场和计划的教条。把计划约束做细，把市场动力激活，才能解决现实问题。因此，“底层设计”至关重要。医改专家、中国人民大学原医药物流研究中心副主任李宪法告诉《财经国家周刊》记者，从基本药物制度建设和基层医疗机构综合改革的进展中，我们都可以看到，改革者变得更加注重稳中求进，采取的措施更加具有方向性、针对性、灵活性和前瞻性。

　　三年来，医改一直沿着“局部试点—总结经验—更大范围试点—进一步总结”的路径推进。非试点的省区亦从自愿参考、因地制宜、总结模式，到最后实施全国性的统一推行，挂牌督战。

　　“先以局部撕口子”的办法，被认为是一条有效的中国式改革路径。这条改革路径可以用良好的效果、可靠的数字，去赢得公众的支持、 说服各种质疑，从而平稳推进更大层面的改革。

　　国务院医改办负责人告诉《财经国家周刊》记者，在处理各种困难和各种复杂的利益博弈过程中，唯一正确的办法就是把公众利益放在首位。

　　而这，是此轮医改的最基本思路，也是所有深化改革的最基本思路。

　　观察人士指出，目前深化改革已成全民共识，医药卫生体制改革、住房保障制度改革、收入分配制度改革等一系列的改革也正在深水区行进，这些改革的出发点和落脚点，都是保障公众的根本利益，这是保证国家下一步改革的基石，可以说是改革的“底层设计”，有了这些改革的“底层设计”，整体改革的“顶层设计”才会呼之而出。

　　来源：财经国家周刊 记者: 李其谚 于小龙
http://www.zaobao.com/wencui/2012/03/others120307x.shtml
盼望着医改的成功，但是很担心能否成功，或者，成功在不同人眼里看来是不一样的。