甲状腺功能减退

jinmuzao

甲状腺功能减退
甲状腺功能减退（简称甲减）是由多种原因引起的甲状腺素合成、分泌或效应不足所致的一组内分泌疾病。按起病年龄可分为三型：始于胎儿或新生儿者称呆小病；发病于儿童期的称幼年型甲减；起病于成年者称成年型甲减。甲减病因较复杂，根据发病机制又分为原发性（甲状腺本身）、继发性（垂体性）、第三性（下丘脑性）、甲状腺激素不敏感综合征。本文主要论述成年型甲减。
甲减发生率为0.1%~0.2%，老年人可达1.8%。男女患病之比为1：5。本病经及时治疗，可明显好转，但大部分需终身用药。如治疗不及时，病情可逐渐加重，最终并发心脏病，昏迷而死亡。黏液性水肿昏迷死亡率过去高达80%，近年由于人工呼吸机使用及T3、T4静脉注射，死亡率下降，但仍达50%~60%。预后与伴随的疾病明显相关。
本病属于中医学“虚痨”、“水肿”的范畴，可由于先天禀赋不足、后天失养、积劳内伤、久病失于调补所致。其病变主要责于肾、脾两脏。肾为先天之本，内寄真阴真阳，主藏精、主水液。脾为后天之本，气血生化之源。当肾气虚衰、肾精亏损，膀胱气化失司可发为水肿；脾气受损，可气血生化不足；脾虚失运，水湿内停，可溢于肌肤，发为水肿。按病情发展、演变可分为气血两虚、脾阳虚衰、肾阳衰微、阴阳两虚等症候。
1    诊断
1.1 临床表现
1.1.1 早期症状  
无特异性症状，可表现为怕冷、无汗、乏力、精神不振、脑力和体力活动迟钝。
1.1.2 典型症状
1.1.2.1 语言：少言，讲话缓慢，发音不清，声音沙哑。
1.1.2.2 面容：表情呆滞，唇厚，鼻宽，舌大，面部浮肿，面色蜡黄，眉毛稀少或外1/3脱落。
1.1.2.3 皮肤：粗糙，干厚而冷，弹性差，多鳞屑和角化，可见黏液性水肿，早期为非凹陷性，晚期为凹陷性。由于血中胡萝卜素增加，加之贫血，皮肤可呈淡黄色。指甲厚脆，生长缓慢，头发稀少干燥。腋、阴毛常脱落。
1.1.2.4 精神神经系统：智力、记忆力、理解力均差，乏力，眩晕，抑郁，嗜睡，耳聋耳鸣。可有木僵、幻觉、妄想、昏睡，或偏执等。
1.1.2.5 心血管系统：可有心动过缓，心搏无力，心音低弱，心脏增大，心律失常，心包积液，血压偏低；可发生甲减性心脏病、冠心病、心衰等。
1.1.2.6 消化系统：腹部胀满，纳呆食少，胃酸减少，便秘甚至肠麻痹。
1.1.2.7 肌肉和关节：肌肉疼痛，松弛无力，关节腔积液，关节僵直，骨质疏散时可有骨痛，一般骨代谢缓慢，骨形成和骨吸收减少。
1.1.2.8 呼吸系统：可有呼吸急促，肺泡中CO2弥散能力降低，从而产生呼吸道症状甚至CO2麻痹现象。
1.1.2.9 泌尿系统：肾血流量降低，负荷排泄能力减弱，饮水过多可致水中毒。
1.1.2.10 内分泌系统；性欲降低，生育能力差，男性阳痿，女性月经量增加，病重则可闭经，肾上腺功能可降低。
1.1.2.11 血液系统：多数病人可有轻、中度正常色素或低色素性小细胞型贫血。血沉可增快。因子Ⅷ和Ⅸ的缺乏可导致机体凝血机制障碍，故易有出血倾向。
1.1.2.12 液水肿性昏迷：为本病发展严重的表现，可在几小时或几天内死亡。寒冷、创伤、感染、手术，麻醉剂及镇静剂使用不当为诱因。昏迷前常有嗜睡，昏迷一旦发生，不易恢复。昏迷时体温低，呼吸浅慢，心动过缓，四肢松弛，反射消失，可伴发休克，心、肾功能衰竭。
1.2 辅助检查
1.2.1 一般检查
1.2.1.1 红细胞和血红蛋白：可降低。
1.2.1.2 血脂：病因起始于甲状腺者胆固醇增高；病因起始于垂体和下丘脑者胆固醇正常或降低。
1.2.1.3 跟腱反射：延长，常大于0.36秒，重者可达0.5~0. 6秒。
1.2.1.4 血胡萝卜素：增高。
1.2.1.5 糖耐量试验：呈低平反应，胰岛素反应延迟。
1.2.1.6 其它：尿17－酮类固醇、17－羟皮质类固醇降低。
1.2.2 Ｘ线检查：颅骨Ｘ线、ＣＴ扫描可发现下丘脑和垂体病灶，或蝶鞍扩大。心影常呈双侧弥慢性扩大，可伴心包或胸腔积液。
1.2.3   心电图：低电压，窦缓，Ｔ波低平或倒置，心律失常，ＱＲＳ波时限增宽，ＱＴ间期延长，偶有房室传导阻滞。
1.2.4   激素测定
1.2.4.1  总T４（TT４）和总T３（TT３）：TT４降低，TT３在轻症可正常。重症两者均降低。
1.2.4.2  游离T４（FT４）和游离T３（FT３） ：敏感性及特异性高于TT４和TT３。甲减 时两者一般均降低，但在轻型甲减、甲减初期多以FT４下降为主。
1.2.4.3   反T３（r T３）；下降。
1.2.4.4  促甲状腺素（TSH）：为诊断原发性甲减或亚临床甲减最敏感的指标，原发性甲减增高；继发性甲减正常或降低。
1.2.5   甲状腺自身抗体：大部分原发性甲减与自身免疫有关，血清中可检出甲状腺球蛋白抗体（TGAb）、甲状腺微粒体抗体（TMAb）及甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、及TSH受体抗体（TRAb）。
1.2.6   TSH兴奋试验：皮下注射TSH10u后，如甲状腺吸碘率明显升高，提示继发性甲减，病变来自下丘脑垂体；不升高者，则提示原发性甲减。
1.2.7   TRH 兴奋试验：静脉注射TRH100~200μg后，测定血清TSH，如升高，提示病变在下丘脑；如TSH无反应，则病变在垂体；原发性甲减TSH已升高，注射 TRH后TSH更高。
1.2.8   甲状腺摄碘率：明显低于正常，通常为扁平曲线，而尿中碘排泄率增大。

1.3  诊断标准
1.3 .1  成年型甲减诊断标准
原则以TSH为一线指标，如血TSH 大于0.5Mu/L要考虑原发性甲减的可能。一般表现为TSH增高，T４、T３降低 。
临床表现不明显，实验室检查仅见TSH增高，可诊断为亚临床甲减。
继发性垂体性甲减的诊断标准是TSH和T４、T３同时下降。
第三性（下丘脑性）甲减的诊断有赖于 TRH 兴奋试验。
如仍不能确诊，可做定期追踪或做甲减的病因学诊断检查（如T３受体基因、NIS基因、TSH受体基因、TRH受体基因分析等）。
1.3.2  特殊类型甲减的诊断标准
TSH不敏感综合征：甲状腺位置正常；甲状腺大小正常或萎缩；TSH明显增高并具有生物活性；甲状腺对TSH 的反应降低；T４、T３和TG降低。肯定病因应做有关分子生物学检查。
甲状腺素（TH）不敏感综合征：甲状腺弥漫性肿大；TSH明显增高；临床症状与实验室检查结果不符合；甲状腺激素受体数目和/或亲和力不正常。

1.4  分类
成年性甲减依据病因可分为TH缺乏、TSH缺乏和周围组织对TH 不敏感三类。
1.4.1  原发性（甲状腺性）甲减：较多见，约占甲减的96%，为甲状腺本身的病变。可由抗甲状腺药物、慢性淋巴性甲状腺炎、甲状腺大部切除术后、放射性碘治疗后、先天性甲状腺缺如、舌甲状腺、侵袭性纤维性甲状腺炎、致甲状腺肿药物、先天性甲状腺激素合成障碍、甲状腺转移癌及慢性地方性碘缺乏等引起。
1.4.2  继发性（垂体性）甲减：较少见，由于垂体前叶功能减退而使TSH分泌不足引起。另外垂体外伤、坏死、血色素沉着、淋巴细胞性垂体炎及转移性癌肿可致单纯性TSH下降或并发其他垂体前叶激素缺乏。亦可见于10%~25%的垂体大腺瘤者。
1.4.3  第三性（下丘脑性）甲减：罕见，由于下丘脑分泌TRH减少，使垂体分泌TSH不足而引起，如鞍上肿瘤及先天性TRH缺乏等。
1.4.4  TH不敏感综合征：常呈家族性发病倾向，为常染色体显性或隐性遗传。多数是由于TH受体基因突变、TH受体数目减少或受体后缺陷引起。

1.5  鉴别诊断
1.5.1  原发性和继发性甲减的鉴别诊断
      见下表
                                原发性和继发性甲减的鉴别诊断
指标                         原发性甲减                            继发性甲减
TSH                         升高                                    正常或降低TRH兴奋试验              反应增强                               无反应甲减症状                    明显                                    较轻体重                         增加                                    减少皮肤                         干燥、粗糙                            细腻、光滑心界                         扩大                                    缩小胆固醇                      明显升高                               多正常性功能                      月经多                                  闭经                              性器官萎缩不明显                     性器官萎缩明显

1.5.2  甲减与非甲状腺疾病的鉴别诊断
1.5.2.1  贫血：甲减之贫血易误诊为恶性贫血、缺铁性贫血或再生障碍性贫血。但甲减引起者的TSH增高和T４、T３降低可资鉴别。
1.5.2.2  慢性肾炎、肾病综合征：临床表现似黏液性水肿，特别是由于甲状腺结合球蛋白减少，血T４、T３均减少，血胆固醇也增高，易误诊为甲减。但甲减者尿液正常，血压不高，肾功能多正常。
1.5.2.3  肥胖症：因有不同程度水肿，BMR偏低，而误诊为甲减。但TSH、 T４、T３均正常。
1.5.2.4  低T３综合征：亦称正常甲状腺性病态综合征，可见于急、慢性重症患者，如DKA、心梗、重症心衰、多发性创伤、肝肾功能不全、垂体卒中等。此时血中FT３下降，r T３增高，TSH正常。严重时FT４也可下降。
1.5.2.5  特发性水肿：本病的诊断为排除性，必须排除甲状腺、心、肝、肾、胃肠等器质性疾病的可能。如基本确诊为本病，可试用心房利钠肽、ACEI类及利尿剂治疗。如疗效好，且下丘脑-垂体-甲状腺功能检查正常可排除甲减的可能。

2    辨证
2.1  气血两虚证：神疲乏力，气短懒言，面色苍白，头晕心悸，表情呆板，动作或语言迟缓。舌淡 苔薄，脉沉细。
2.2  脾阳虚衰证：面色萎黄，少气懒言，倦怠乏力，纳呆腹胀，皮肤粗糙，浮肿，形寒怕冷。舌淡，苔白腻，脉沉细或沉弱。
2.3   肾阳衰微证：面浮身肿，腰背冷痛，怯寒肢冷，神疲健忘，头晕耳鸣。舌淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。
2.4    阴阳两虚证：神疲嗜寐，表情淡漠，口干舌燥，毛发干枯，肢凉怕冷，皮肤粗糙，头晕耳鸣，周身肿胀，腹胀纳呆。舌暗体胖，苔薄或少，脉沉细或沉缓。

3    治疗
3. 1  中医治疗
3.1.5   辨证论治
3.1.5.1   气血两虚证
治法：益气养血
方药：十全大补汤加减。党参10g，白术10g，茯苓12g，甘草6g，当归10g，白芍10g，熟地12g，黄芪15g，肉桂6g，泽泻10g，木香6g，砂仁6g。
加减：纳呆加陈皮6g，鸡内金12g；头晕乏力甚加阿胶10g。
3.1.5.2   脾阳虚衰证
      治法：健脾温阳
      方药：四君子汤合实脾饮加减。附子6g，党参10g，黄芪12g，白术10g，茯苓12g，泽泻12g，草果10g，厚朴6g，干姜3g，大腹皮10g，陈皮6 g。  
加减：腹胀甚加陈皮6g，半夏9g；食滞纳呆加神曲10g，麦芽10g，山楂12g。
3.1.5.3   肾阳衰微证
治法：温阳利水
方药：金匮肾气丸合真武汤加减。附子6g，肉桂3g，白术10g，白芍10g，茯苓10g，泽泻10g，熟地黄10g，山药10g，车前子12g，干姜3g。
加减：腰背冷痛加狗脊12g，牛膝10g，菟丝子12g；如心悸气短、胸闷加丹参12g，桂枝6g，川芎10g。
3.1.5.4  阴阳两虚
治法：滋阴补阳
方药：阳虚偏重，右归丸加减。熟地12g，山药10g，山萸肉10g，枸杞子12g，仙灵脾12g，鹿角胶10g，杜仲10g，茯苓12g，车前子12g，大腹皮10g，肉桂6 g，陈皮6 g，砂仁6g。
阴虚偏重，左归丸加减。熟地12g，山药10g，山萸肉10g，枸杞子12g，菟丝子 12g，当归 10g，知母 10g，茯苓12g，猪苓12g，泽泻12 g，龟板胶10 g，鸡内金12g，砂仁6g。

3.2   西医治疗
3.2.1  一般对症治疗：有贫血者可补充铁剂、维生素B12、叶酸等；胃酸不足者可补充稀盐酸。但必须与TH合用才能取得疗效。
3.2.2   替代治疗：除了抗甲状腺药物和甲状腺次全切术后引起的暂时性甲减，其它原因引起的甲减均需终身药物治疗。目的是保证人体所需的TH。
3.2.2.1  甲状腺片：从小剂量用起，20~30mg/日。如有心血管疾病或老年人起始量应为10~15 mg/日。每隔1~2周增加10~15 mg，2~3个月摸索出合适的替代剂量，约60~120 mg/日。如已用至240 mg/日仍不见效果，应考虑诊断是否正确或为TH不敏感综合征。治疗过程中如出现心悸、心动过速、心律失常，烦躁、多汗，应减量或暂时停药。
3.2.2.2  L- T４：从小剂量开始，25~50μg/日，以后每隔1~2周增加50μg，一般每日维持剂量为100~150μg，最高维持剂量为200~300μg/日。
3.2.2.3  L- T3：作用快，持续时间短，适用于黏液性水肿昏迷的抢救。替代剂量为50~100μg/日，分2~3次服。

                         三种甲状腺激素制剂的对等剂量表
甲状腺片（mg）       L- T４（μg）            L- T3（μg）
15                      25                          12.530                      50                           2560                      100                          50100                     150                          75     

3.2.2.4  替代治疗注意事项
3.2.2.4.1  宁可抑制血清TSH浓度也要使TH正常；
3.2.2.4.2  血清T４、T３的正常范围较大，甲减患者的病情轻重不一，生活环境和劳动强度的变化，对TH的需求量及敏感性也不一致，要注意妥善安排及时调整剂量；
3.2.2.4.3  伴有冠心病或其它心脏疾患及精神病者TH必须从小剂量开始，并应缓慢递增，直至适当的维持量。如导致心绞痛、心律不齐或精神症状，应及时减量。
3.2.2.4.4  为防止垂体前叶功能减退者发生急性肾上腺皮质功能不全，TH治疗应在皮质激素替代治疗后开始。
3.2.2.4.5  有心脏症状者除非有充血性心衰，一般不必使用洋地黄制剂，在应用TH后心脏体征及心电图改变均可消失；
3.2.2.4.6  黏液性水肿患者对胰岛素、镇静剂、麻醉剂较敏感，可诱发昏迷，需慎用。
3.2.3   黏液性水肿昏迷的治疗
3.2.3.1  即刻补充TH：目的是尽早使血中T４、T３浓度恢复正常。因患者胃肠道黏膜水肿，口服给药吸收不肯定，故应静脉给药。可予L- T４首次200~400μg静脉注射，以后每日50μg，直至清醒后改为口服，或L- T３首次40~120μg静脉注射，以后每6小时5~15μg，待清醒后改为口服 。如无注射剂，可经胃管予 L- T４片剂（剂量同前），或甲状腺片（30~60mg，6~8小时一次，好转后改为60~120 mg/日维持）。有心脏病者初始量为一般剂量的1/5~1/4。  
3.2.3.2   肾上腺皮质激素治疗：原发性甲减肾上腺皮质储备功能差；垂体功能减退者，除甲减外，肾上腺皮质功能亦受影响。可首剂予氟美松10 mg或氢化可的松100mg，以后每6小时予氟美松5 mg或氢化可的松50mg，直至患者清醒。
3.2.3.3  对症及支持疗法
3.2.3.3.1  纠正缺氧：此时可因换气降低，呼吸率下降，产生高碳酸血症及缺氧，应予血气监护。如发生二氧化碳潴留，必须给氧。有时需人工呼吸。
3.2.3.3.2   心电监护：有充血性心衰时用洋地黄制剂。
3.2.3.3.3  抗休克：如有低血压或休克，需应用抗休克药，必要时需输血。但甲状腺激素与升压药有协同作用，尤其是α-肾上腺能药物因可引起心律不齐，需谨慎。
3.2.3.3.4   控制液体入量：甲减严重者，液体需要量较正常人少，如不发热，每日500~1000ml已够。低血钠时限制液体的摄入。严重低血钠可予小剂量的高渗盐水。
3.2.3.3.5   积极寻找感染灶，控制感染。
3.2.3.3.6    避免不必要的用药：尤其是中枢神经抑制剂，因甲减时代谢率减退，对多种药物敏感。
3.2.3.3.7   一般治疗：加强临床护理。低体温者应用甲状腺素治疗，体温可恢复正常，一般保暖即可。加温保暖不仅不必要，而且可使周围血管扩张，导致循环衰竭。

4    疗效评定标准
《临床疾病诊断依据治愈好转标准》 第2版  人民军医出版社
4.1  治愈标准
4.1.1   症状体征消失，黏液性水肿消退。
4.1.2  甲状腺功能正常，血脂正常。
4.2    好转标准
4.2.1   补充甲状腺素后，症状体征基本消失，但仍需用维持量，停药后即可复发。
4.2.2   甲状腺功能检查结果明显好转。