【新闻】“5+3”将成医学生培养主流模式

满天冰雪

  怎样成为一名医生？在我国，“通往罗马”的路有很多条。最常见的是在医科院校读几年书，毕业后再接受几年临床训练。然而，一位接受记者采访的学者尖锐地指出，长期以来，教育部门管辖的高校教育和卫生部门管辖的毕业后教育，就像不同厂家生产的手机充电器，互不兼容，即使是同一厂家的充电器，接口也不一样。医学生培养模式的混乱，造成医学人才良莠不齐，成为制约医学和教育事业发展的“瓶颈”。

  日前，由教育部和卫生部共同召开的全国医学教育改革工作会议，释放了一个极为重要的信息，那就是教育与卫生部门达成共识：5年的院校教育，加上3年的住院医师规范化培训或全科医生规范化培训，将成为医学人才培养的主流模式，被称为“5+3”。

  “这不单纯是人才培养制度的确立，也意味着医学教育理念的重大转变。”对这一模式，业内专家给予高度称赞，认为有望厘清院校教育、毕业后教育的概念，理顺两者之间的关系，将院校教育和毕业后教育通过制度衔接起来。

  院校教育思路有点乱

  “在发展长学制还是坚持5年制、大学要不要设立二级学科、临床研究生教育是否要取消等问题上，医学教育实践者和政策制定者分歧严重。”一位专家指出。

  一般来说，医学划分为8个一级学科和55个二级学科。8个一级学科分别是基础医学、临床医学、公共卫生与预防医学、口腔医学、中医学、中西医结合医学、药学和中药学，二级学科则包括内科、外科、麻醉科、全科等。

  “一级学科要在院校教育中完成”的观点没有争议，但对于二级学科则存在不同看法。记者了解到，目前几乎所有的医科院校都开设了麻醉学科、医学检验学科、全科等二级学科专业，使得院校教育中一级学科和二级学科同时存在。这一现状让学者诟病，也与“5+3”模式背道而驰。首都医科大学校长吕兆丰等学者认为，院校教育是打基础的，需要完成基本知识、基本理论、基本技能的基础教育（包括第5年开始的临床通科轮转实习），而不应该开设更细分的二级学科，细分的二级学科教育应该由毕业后教育来完成。

  近几年来，不少医学院校刮起了“长学制风”。对此，河北医科大学公共卫生学院席彪教授指出，医学是一门临床实践性很强的科学，对医学人才的教育培训只传授理论知识远远不够，必须进行高强度、规范化的临床实践训练。院校教育永远不能替代临床实践，7年制或者8年制的教育，并不能直接培养出好医生，还必须经过毕业后医学教育这一关。

  席彪提出，院校医学教育学制布局应回归到5年制为主体，控制7年制、8年制长学制的总体规模。

  受访专家指出，院校教育思路最混乱的，莫过于临床专业研究生培养体系。这一具有中国特色的院校教育制度，被一些专家称为“怪胎”，在现实中也境遇尴尬。在院校教育中，拿到临床专业硕士文凭的毕业生，按理说到医院应该能直接“动手”，但由于没有接受过住院医师规范化培训，临床实践能力不足，可能还得“重头再学”。

  毕业后教育也很乱

  “毕业后医学教育发展的历史较短，其制度和机制还不健全，特别是毕业后医学教育核心——住院医师培训不规范甚至缺失，已经严重影响到医疗质量和病人的医疗安全。”席彪指出。

  记者了解到，不仅是普通医生，甚至一些医院管理者，对于毕业后医学教育的概念也不完全清楚。

  四川大学医学教育研究与发展中心曾诚教授指出，医学教育具有分段连续性特点。医学生的成长，所受的教育培训包括在校医学教育、毕业后医学教育、继续医学教育三大阶段。院校教育阶段，以学习基础医学、临床医学、预防医学、相关人文社会科学的基础知识、基本理论，培养基本能力为主要目标，为进行临床培训打基础；毕业后进入临床实践培训，重点是培养发现、分析和解决临床问题的实际能力，逐步积累临床经验，掌握技术操作技能，培养各种临床能力；继续医学教育以知识更新、持续保持专业能力为目标。“三者既是一个分段的过程，又是一个连续性过程，具有较长周期。”

  与院校教育不同，临床能力培养是毕业后医学教育的核心。一位专家就此指出，毕业后医学教育的提法很多，比如住院医师、专科和亚专科医师培训等。然而，基层医院依然存在着毕业生进医院，简单各科室转一圈的“轮岗培训”后直接进科室的现象。培训时间也从1年到5年不等，由各医院自行制定。

  南方医科大学珠江医院院长曾其毅说：“按照医学生到医生的人才培养流程，毕业后医学教育中最大的问题，是各级医院培训水平不同，造成人才培养的差异化很大，水平参差不齐。”

  四川省宜宾市第一人民医院院长谢明均指出，医生动手能力与学历没有必然的正相关关系，而与是否经过规范化临床技能培训密切相关。

  “5+3”=“标准化”

  付萧萧去年从天津医科大学本科毕业，现正在北京市潞河医院接受3年的住院医师规范化培训，所有考核合格后，才能真正成为一名医生。

  “我用了1年时间，在骨科、泌尿外科和心胸外科学习，每次学习结束，都要进行出科考试，临床查体、诊断、开处方等，都得按标准化流程来。” 付萧萧现在在医院设立的外科培训基地接受培训，由于外科属于二级学科，如果想成为一名整形外科医生，他还需要继续接受三级学科培训。

  付萧萧的学习经历就是“5+3”模式：医学生完成5年的院校教育后，一部分毕业生选择考研攻读科学学位，但绝大部分将进入住院医师规范化培训基地进行为期3年的培训，考核通过后，取得普通专科执业资格，称为专科医生，其中一部分医师直接进入社区或者二级医院工作。

  此外，还有一部分医师想在大医院做“分工更细”的专科医生，比如神经内科、泌尿外科等，就要在住院医师规范化培训结束后，进入亚专科规范化培训基地继续学习，这被称为“5+3+X”。

  对于“X”，中国医师协会副秘书长陆君说，亚专科阶段根据内容的不同和执业的难度不同，时间也不相同。比如神经外科是4年，泌尿外科则是2年。

  席彪指出，毕业后教育是医学教育的特征，其他领域的人才培养很少有毕业后教育阶段。这是医学的特色，医学教育不能切割成两块，而应是有机联系的，“5+3”将使院校教育和毕业后教育更加紧密结合。

  专家提醒，全科医生也是专科医生的一种，而不能按照“全”和“专”的字面意思来理解。卫生部科教司副司长金生国介绍说，全科医生培养顶层设计中，逐步规范为“5+3”模式，前5年为临床医学本科教育，后3年为全科医生规范化培养。

  为改变毕业后医学教育的不规范和随意性，2003年，卫生部委托中国医师协会启动“建立我国专科医师培养和准入制度”课题研究，着手厘清毕业后医学教育概念，并于2010年启动了18个《普通专科医师培训标准细则》的制定工作。

  记者了解到，在即将颁布出台的《住院医师规范化培训管理办法（征求意见稿）》中，明确提到，住院医师规范化培训依标准实施。培训内容包括法律法规、职业道德、临床实践技能、专业理论知识、医学伦理、人际沟通技巧等。住院医师规范化培训考核分为培训过程考核和培训结业考核，以培训过程考核为重点。培训过程考核合格和依法取得执业医师资格是参加培训结业考核的必备条件。

  日前颁布的《医药卫生中长期人才发展规划》已明确规定，新医生均要经过住院医师规范化培训。陆君说，这就意味着未经住院医师规范化培训，以后将不能够取得普通专科执业资格，也就不能从事相关专科的医疗服务。

  “5+3”实施难点何在

  有专家指出，“5+3”模式的难点，在于目前临床医学专业学位已经存在，立刻废止不现实，如何将临床医学专业学位和住院医师规范化培训结合在一起，是摆在面前的挑战。

  此外，专家指出，大医院不但要培养合格的临床医生，也有科研的需求，那么，还需要一部分科研性研究生，但是目前科研型研究生职业定位也是临床医生，想做科研的凤毛麟角，如何进行界定，也值得探讨。

  记者了解到，上海市在院校教育和毕业后教育接轨上开始了探索。从今年7月开始，上海市对住院医师规范化培训与临床医学硕士专业学位教育衔接进行改革，实行住院医师招录和专业学位硕士研究生招生相结合，住院医师规范化培训和专业学位硕士研究生培养相结合。

  在我国，属于现代医学教育的院校教育已具有百余年历史，而住院医师规范化培训体系还很年轻。科学的住院医师规范化培训体系，需要有标准化的培训基地、合格的师资，还需要财政投入和补助。

临床医学人才培养的地方“样本”

  上海市：

  “行业人”须接受住院医师规范化培训

  自2010年起，上海在全市公立医疗机构统一实施了住院医师规范化培训制度。

  实行该项制度之前，上海市群众小病涌向大医院的现象还很普遍，阻碍了合理梯度就诊秩序的建立，也导致看病难的问题很难得到根本解决。因此，建立住院医师规范化培训制度，不但是提高医疗技术和服务水平的需要，也是提升基层医疗卫生机构服务能力，引导医疗服务重心下沉，有效缓解看病难的重要措施之一。

  基于上述考虑，2010年，上海正式在全市开展统一模式、统一准入、统一考核的住院医师规范化培训，并将住院医师规范化培训合格证书作为全市各级医疗机构临床岗位聘任和晋升临床专业技术职称的必备条件之一，全市各级医疗机构从当年开始即不能再聘用未经住院医师规范化培训的医学院校毕业生从事临床工作。上海住院医师规范化培训的主要做法如下：

  一是完善培训模式。住院医师规范化培训对象为具有医学院校本科及以上学历、拟从事临床工作的医学毕业生，本科生、硕士生、博士生分别至少培训3年、2年、1年后，方可申请参加全市统一的住院医师培训结业考试。开展培训医院资质认定，首批39家大学附属医院和教学医院获得住院医师培训资格，培训对象进入39家培训医院实行集中统一培训，其余医疗机构不再具有住院医师培训资格。为保证培训质量，制定了统一的培训大纲、考核标准，开展了带教师资培训，建立了培训质控体系。

  二是完善配套政策。人事政策方面，培训对象以“行业人”身份接受培训，与培训医院签订培训及劳动合同，劳动关系委托市卫生人才交流服务中心管理，培训结束后合同自然终止，培训对象自主择业。工资社保政策方面，培训期间计算工龄，按培训医院同类人员标准发放基本工资和绩效工资，其水平高于当年高校毕业生的平均入职收入水平并逐年提高；培训期间依法参加并享有养老、医疗、失业、生育、工伤、公积金等社会保障。经费保障方面，明确政府、培训医院和用人单位共同分担的原则，政府承担培训设施购置、培训对象基本工资等费用；培训医院承担培训对象绩效工资；用人单位录用完成培训的住院医师后，按照培训成本出资补偿。

  三是推进培训与专业学位衔接。在教育部支持下，上海市于2010年启动住院医师规范化培训与临床医学硕士学位衔接改革试点，成为最早启动的国家教育体制综合改革项目之一。改革试点的核心是“三个结合”，即研究生入学招生和住院医师招录相结合、研究生培养和住院医师培训相结合、学位授予标准与临床医师准入标准相结合。接受培训的本科生，通过研究生入学考试后，具有双重身份，既是住院医师，又是硕士研究生；完成培训后获得“四证”，即研究生毕业证书、硕士学位证书、住院医师规范化培训合格证书、执业医师资格证书。

  通过一年多的实践，上海住院医师规范化培训工作逐步走上正轨，已顺利招录3827名住院医师培训对象；本科学历的培训对象中，702人同时作为临床医学专业硕士研究生进行培养。

  北大人民医院：

  临床技能有明确培训要求与认证标准

  针对当前医学生临床实践弱化的问题，北京大学人民医院在人才培养模式方面，建立了以综合素质提高为基础的三系合一课程体系，包括以医学教育国际标准为蓝本的临床医学教育专业体系，涵盖培训、考核、认证三大体系的临床技能训练体系，以综合能力提高为目标的职业精神实践体系。

  临床实践教学体系以提高临床技能为中心，将理论学习、模拟训练、临床实践3种教学方式有机结合。该培养体系有以下特点：对医学生在不同阶段需要掌握的临床技能有明确培训要求与认证标准，每项临床技能的培训流程采用阶段学习、阶段认证的制度，医学生只有通过认证才能进入下一阶段学习，以确保教学质量与患者利益。整个培训流程是：理论学习→理论考核认证→模拟训练→考核认证→临床见习→考核认证→临床实习→考核认证。这种培训模式贯穿医学教育全过程，不同的阶段、不同的人员需要培训的内容不同，但培训的流程相同。通过创建覆盖临床医学教育全过程的系统化、规范化的临床技能教学环境，并贯穿全学程，部分解决了目前医学模拟训练中存在的问题，提高了教学质量。

  四川省卫生厅：

  基层卫生人才培养有“三招”

  四川是基层卫生工作大省，有乡镇卫生院4685个，居全国第一；村卫生室37858个，居全国第一；社区卫生服务机构750个，居西部第一。但由于种种原因，该省基层卫生队伍培养和建设较为滞后：城乡基层共有医疗卫生人员8.2万人，仅占全省32万医卫人员的1/4，却承担了全省43%和46.8%的门诊和住院服务；近7万名乡村医生中，尚有60%的人员无中专及以上学历。

  为此，四川省加快基层卫生人才培养，用“三招”取得明显成效。

  早动手，推动全科医生培养。2000年卫生部出台《关于发展全科医学教育的意见》后，四川省在政策、条件尚不明晰的情况下，提前抓培训体系建设。一是抓师资储备。分批从高校、医院选派30余名师资到卫生部接受培训，分4批次选派85人到美国接受师资培训，到2006年年底，全省已储备全科师资1681人。二是抓基地建设。自2004年起，四川省对高校附属医院、三级医院和示范社区卫生机构进行整合，形成了覆盖全省的培训网络。2006年到2010年，全省完成城市社区全科医生岗位培训10194人，居全国第二，提前实现每万名城市居民配备2名全科医生的目标。2009年，率先在国内启动乡镇卫生院全科医生培训。

  实行“三个挂钩”，加快住院医师培训。2011年，四川省实行“三个挂钩”，强力推进住院医师培训工作。一是与市卫生局目标管理绩效挂钩，把招录指标和管理责任落实到市卫生局医改任务，改变过去市卫生局游离于培训工作“体外”状况；二是与医务人员职称挂钩，规定三级医院自2011年起、二级医院自2013年起，新进医学生必须参加培训，否则不予受理职称晋升申报；三是与医院等级评审挂钩，凡未建成培训基地开展培训工作的，一律不予受理三甲医院申报和复评。目前已实现所有三甲医院新进人员全员参训和65%的县级医院新进人员参训。

  创新教学模式，提升村医技术水平。为解决乡村医生工学矛盾突出的问题，四川省因地制宜采取送教上门、技术下乡两项措施。2006年，在省教育厅的支持下，省卫生厅在全省523个乡镇卫生院设置视频教学点，“乡村课堂”教学模式让村医就近分段学习，当年招生7200多人。通过3年学习，共有6400多人取得中专文凭，合格率为88%，居全国第一。同时，每年筛选10项村医急需、基层实用的卫生技术，让村医就近学习。5年来向村医推广适宜技术50项。

  首都医科大学：

  毕业生到基层就业是学校的光荣

  首都医科大学坚持一定规模的5年医学本科人才培养模式，强调医学生早期接触临床、必修全科医学课程，坚持社区实践经历。在毕业后，鼓励医学生到基层医疗单位和社区卫生服务中心就业，学校特别表明毕业生到基层就业是首医大的光荣。

  面对北京郊区农村医学人员非常缺乏的现实，该校建立了针对郊区农村不同层次人才需求的“两层三类”农村医学人才订单式培养体系。“两层”是指5年制本科和3年制专科两个培养层级；“三类”是指在两个层级教育的基础上，建立定向区县级医院的本科培养，定向平原乡镇的专科培养和定向山区半山区乡镇的专科培养。通过订单式培养，基本上解决了医学生“下去”的问题。

  针对这三类学生，该校分别制订了有针对性的培养方案。临床医学本科5年：面向区域医疗中心，专科医师趋向，进行基本素质、医疗素质和临床能力培养；临床医学专科3年：通科培养，掌握全科理念和群体卫生知识及社区卫生能力；对面向山区半山区的专科生强化护理、康复、理疗、药事等多种常用技能的培训，以适应在镇村两级医疗卫生机构工作的需要。

  该校还为农村基层卫生人才的培养建立了专门的临床基地，这些基地建在条件适合的郊区县中心医院，由当地政府与学校共建。目前，已建立6个远郊区县临床医院基地。

原文链接：http://www.iiyi.com/i/news/2011/1209/20821.html
评论：这个和国际接轨接的好，照这个模式培养出来的医生，大医院和社区的同年资医生的看病水平就基本相同了，再给社区医院配备必要的医疗设备，大家就不用到大医院排队了