对成人危重症患者推迟肠外营养效果更佳

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据6月29日在线发表于《新英格兰医学杂志》上的一篇报道，对于无法给予肠道营养的成人危重症患者，将肠外营养推迟到第8天进行优于从第2天开始。

营养不足容易导致重症监护病房(ICU)患者出现肌肉萎缩、无力和延迟康复。现行欧洲临床实践指南建议，在经肠道途径无法提供足够的营养时，考虑在入住ICU后2天内开始给予肠外营养。与之相反，美国和加拿大的指南推荐早期给予肠道营养，但提出不能同步开始进行肠外营养，建议在第1周内保持低热量营养。

在这项前瞻性随机试验中，比利时天主教鲁汶大学附属医院重症监护医学科Michael P. Casaer博士等人从7个比利时ICU纳入了4,640例成人患者，并对早期与晚期实施肠外营养的患者预后进行了比较。根据16项诊断策略对研究对象进行分层，以校正病情严重程度对预后的潜在干扰作用。两组受试者在入住ICU的早期均接受了肠外补水+微量元素、矿物质和维生素。主要终点是在8天内转出ICU的存活患者比例。

结果显示，两组受试者在ICU、院内和90天的死亡率方面均相近。不过，晚期给予肠外营养组尽管有较多患者在入住ICU期间发生低血糖，但也有更多患者达到主要终点(N. Engl. J. Med. 2011 June 29 [doi:10.1056/NEJMoa1102662])。另外，晚期给予肠外营养组的营养相关并发症较少，中位住ICU时间缩短1天，中位住院时间缩短2天，但两组受试者出院时的体能状态(以6分钟步行距离和日常活动表现衡量)相当。晚期接受肠外营养的患者中新发气道、肺部、血流或伤口感染者较少，但该组急性炎性应答较强，抵消了前者的优势。此外，晚期给予肠外营养组所需机械通气和肾脏替代治疗时间较短，而且发生有临床意义的肝酶升高的患者较少。在费用方面，与早期给予肠外营养相比，采用晚期给予肠外营养的策略使总医疗费用平均减少了1,110欧元(约合10,400元人民币)/患者。

亚组分析显示，无论患者的体重指数、估计的营养风险程度如何，以及基线时是否存在脓毒血症，上述结果均保持一致。对于心脏手术后入住ICU的患者而言，实行晚期肠外营养亦具有相同的收益，提示本研究的结果具有普遍的适用性。

研究者总结认为，在危重症早期暂不给予大量营养素反而可以促进康复，无论营养途径如何。本研究的结果不支持既往观察性研究的结论——及早实现营养目标可改善危重症患者的预后。

此研究由法兰德斯政府的 Methusalem计划、天主教鲁汶大学、法兰德斯研究基金会、鲁汶大学附属医院以及Baxter医疗用品公司提供的非限制性基金资助；作者们无经济利益冲突的披露内容。

http://portal.elseviermed.cn/107/6911/
推荐理由：饭吃七分饱，看来对危重患者也适用。