美国医改对我们的启示

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李 玲　

  

   2010年，对于中美两国的医疗卫生改革，都将是具有重要意义的攻坚之年。对于美国，奥巴马的医疗卫生改革法案艰难闯关，但美国的高失业率，中期选举和近期的政治局势为奥巴马政府推行医改提出诸多挑战。而中国医疗卫生改革，包括公立医院改革、基本药物制度建立也将向实质化、协调化、规范化的纵深改革迈进。在全球经济危机的大背景下中美两国作为具有重要世界话语权的两个大国，是否能以医疗卫生改革作为突破口，为全球经济复苏提供新的动力，值得世界期待。
  在医疗卫生改革的进程中，虽然中美两国面临不同的政治体制、文化背景和相异的经济发展阶段，但美国本次医疗卫生改革不论在初衷意义上的改革理想和实现意义上的改革立法进程，都对中国医疗卫生改革具有直接的启示。一方面，医疗卫生改革是具有普遍意义的人类发展事业，它不仅直接面对健康作为基本人权的根本属性，也要遵从医疗体系内在的一般规律。另一方面，正由于美国与中国的差异性，才让美国的改革能够更清晰地成为中国的一面镜子。在与美国的对比中，我们可以更为明确中国的制度优势所在，并以中国作为参照系，认清美国改革的积极面与消极面，从而在中国未来的改革中发挥优势，避免问题，让此轮医疗卫生改革真正为人民谋福利，并成为中国未来全新发展模式的一次突破性机遇。

              坚持医疗卫生改革的公益性

  从全球趋势来看，保证公益性是最基本的医疗目标，普惠式的全民医疗保障将彰显社会的公平和正义。奥巴马医改目标是全民医保，给已有医疗保险的人提供安全感；给无保险的人提供医疗保险。奥巴马在为医疗卫生改革的各种宣传中多次提到，美国有如此多的公民没有医疗保险或不能有效享受医疗保险，与美国经济在全球的领导地位极不相称。美国公民在医疗保险上的不平等，直接违背美国民主、平等和自由精神。而缺乏保险的公民所面对的医疗甚至生存问题，决不是个人的问题，而是与美国社会直接相关的整体问题。享有医疗保障是国民的权利，不能完全由个人财富的多少来决定。因此，奥巴马在本次医疗卫生改革中，尤为强调政府对全民医疗保险所必须承担的职责，并致力于以政府的介入，对医疗市场形成有效的制约和规范。这样的理解，以及基于此而设计的医疗卫生改革措施，对于当前中国致力于建设面向公益性的基本医疗制度的改革，也具有强烈的现实借鉴意义。
   2009年中国新医疗卫生改革方案出台以来，“公益性”和政府主导成为医改的核心。中央和各地从政府职能部门、医疗机构，到保险和药品企业都在新医疗卫生改革精神的框架下进行了各种有益而丰富的尝试，涌现出许多具有特色的改革案例，为进一步改革的全面落实提供了经验。在未来的改革过程中，如何有效发扬制度优势，在维护各相关部门改革积极性的同时，确保医疗卫生改革的公益性方向，无疑是极为值得关注和研究的问题。

          强化医疗卫生改革政策制定的清晰性和可操作性

  观察奥巴马本轮医疗卫生改革的立法，其不论是在政策的宏观导向性上，还是在政策的具体执行面上，虽然改革规模远远不及中国，而且在讨论过程中无法避免政治和利益集团的影响，但却始终保证了高度的清晰性和可操作性。对奥巴马最初提出的医疗卫生改革方案、众议院的医疗卫生改革法案和参议院的医疗卫生改革法案这三个版本，虽然它们在改革的立场、政策的设定和具体执行方式上都各有差异，但对于医疗筹资体系改革的各环节如覆盖面、成本、偿付模式、对投保个人的要求、对企业的要求、政府补贴、个人如何选择保险计划、公共保险计划的细节，以及与原有老年、残疾医疗保险的关系等各方面，都实现了具体到数字、具体到部门的政策设定。其中，许多具体政策的责任甚至已精确到部门的办公室级别，费用测算也精确到千美元的单位。这样的清晰性和规范性，不仅有利于各个职能不同的执行机构准确履行职责，避免责任真空和责任重叠，也有利于医改立法的讨论和最终的政策执行中，各个机构都能够在完全公平、透明的意义下进行政策的辩论和调整。
  我国此轮医疗卫生改革，由于各地和各部门缺乏统一化和细节化的改革操作流程，具体改革政策和财政投入在各地的执行过程中也具有相当的差异性，因此也出现了改革方向不够统一、改革步伐不够协调，甚至部门、地方间改革出现利益相互冲突和争斗的情况。这种情况，一方面是中国医改复杂性、全面性的体现，医疗卫生改革环节本身的重要意义和政策的重要影响力；另一方面也体现出我国在医疗卫生改革政策的制定上清晰性尚显不足，可操作性尚显欠缺的特点。
  美国规范化的政策制定过程为中国医疗卫生改革提供了借鉴。我国应该更重视改革政策制定的清晰性和可操作性，并在执行中实现充分的统筹与协调，让科学发展观在执政环节中得到具体的体现。

              全面推进医疗信息化发展

  奥巴马医疗卫生改革中的一项重要配套措施，是全面推进医疗信息化。医疗信息化的必要性和巨大优势，在当前美国已有三个版本的医疗改革法案中都得到了充分的展现，也是奥巴马此次改革中争议最少的一环。事实上，奥巴马此次改革提出的医疗信息化，在美国也并不是首次。在上世纪90年代，美国退伍军人医院体系的改革正是以医疗信息化为核心，创造了美国医疗卫生改革历史上独特的一幕。通过信息系统，美国成功实现了该系统内一千多家医院信息的互联、互通、互享，使得监管者和患者都能够方便地进行评价和监管。信息技术的引入，使得退伍军人医疗系统从饱受垢病的医疗系统一跃成为美国绩效最好、成本收益最高的医疗系统。美国退伍军人医疗系统的改革，也成为近20年来西方国家公用事业改革的一个亮点，英国、德国等欧洲国家在进入21世纪后的医疗信息化改革，也都在一定程度上借鉴了美国退伍军人医疗系统改革的经验。
  美国退伍军人医疗体系在医疗信息化方面改革的成功，得益于该系统的公立医院属性。而在美国医疗体系的其他环节，由于各医疗机构的性质不同，社会服务对象、经营目标和管理理念也都不同，导致它们对医疗信息的需求、供给和管理模式上存在较大差异。而医疗信息化的最大要求是实现统一化、标准化的医疗信息管理。因此，医疗信息化的目标在美国的实行过程中仍然具有现实的难度。而对于中国，我们不仅具有占据绝对主导性的公立医院体系，医疗机构在目标上具有高度的一致性；而且，中国社会主义制度下整合的行政管理模式和易于推广的社会保障制度，让信息化系统的结构与中国的医疗卫生体系特点具有高度的契合性。在近年来，各地如北京东城、上海闽行等都在医疗信息化改革中实现了创新性的突破，探索对辖区居民终身健康的信息化管理。这些尝试，是未来中国实现全面信息化的宝贵经验。
  进一步在中国的制度优势下实行医疗信息化，不仅符合医疗卫生改革的需要，更能以此为契机，为进一步提高政府在公共事务和行政领域的管理能力和管理绩效提供经验。基于当代信息技术的优势，信息具有传输速度极快、交流成本极低的两大特点。在高效的信息系统基础上，各种公共事务和非机密的行政过程信息可以在政府和公众之间形成充分的交流，并在此基础上形成“有管理的民主”。在信息化过程中，各种相关的意见和政策的各种绩效指标能够实现透明、完全的沟通，将大大加强公共事务和行政过程中的民众参与和监督能力，促进政府部门和地区之间、政府与公众之间的协调，并最终为政策的顺利执行创造更为顺畅的环境。
  所以对于中国而言，借鉴美国在医疗信息化方面的改革经验，更具有适合于中国国情的独特意义。在中国，医疗信息化不仅对医疗体系的高效率、低成本这两个重要政策目标的实现具有重要意义，更因为中国制度下整合的行政管理模式、符合社会主义制度原则的社会保障模式、以及占据主导地位的公立医院体系，而在实现的意义上比美国具有显著的优越性。
  （《环球视野》第314期，摘自2010年第6期《群言》）
http://www.globalview.cn/ReadNews.asp?NewsID=22358
评述：美国医改造就美国医疗卫生系统的不断进步。中国医改方面应当更多进行借鉴，无论是经验还是教训，争取获得人民认可，避免出现失误。