关于我国民办中医医疗机构管理政策的探讨

medicine99

关于我国民办中医医疗机构管理政策的探讨

民办中医医疗机构系指非政府举办的中医医疗机构。由于民办中医医疗机构的特殊身份，决定了其与公办中医医疗机构不同特点。一是所有制性质为非公有制经济，大多数以营利性为主；二是投资主体为非政府以外的组织、团体、个人等；三是以中医专科特色为主要运行模式。从建国以来，我国政府在不同的社会发展阶段中有关民办中医医疗机构管理的政策呈现不同的特点。
计划经济时期开办个体中医医疗机构管理政策
在计划经济体制下，我国建立了比较合理的医疗卫生服务体系，在城市有公费医疗和劳保医疗保障体系，在乡村有农村合作医疗体系（此为医疗卫生保障体系）。这一时期，民办中医医疗被称为个体中医，并以门诊、诊所形式存在（有无坐堂医），主要分布于农村地区。政府并没有出台针对个体中医开业行医专门的管理政策，而是包含在医疗机构管理或个体医开业行医管理政策之中。此时，国家对个体中医医疗机构的服务目标定位为不以营利为目的，属于社会公益事业；国家允许个体集资兴办，以补充公办医疗机构服务不足，方便和满足群众医疗需要（目的）。这与国家卫生事业总目标是一致的。其政策主要特点如下：
1、目标明确，政策支持。首先，国家在建国初期制定了对医疗机构不进行工商登记、免征工商业税的政策，这是基于对卫生事业性质的判定，即卫生事业是不以营利为目的的社会公益事业，明确了开办个体中医医疗机构属于“非营利性”，不是工商企业。例如，1951年2月23日中央人民政府卫生部转发中央财政经济委员会《关于公私立医院诊所一律不进行工商业登记的通知》中规定，公私立医院诊所不能作为纯营利事业，一律不进行工商业登记。1950年11月17日，中央人民政府卫生部转发中央财政经济委员会《关于医院诊所免征工商业税规定的通知》，规定公立医院、私立诊所免征工商业税和私立医院有条件免征工商业税的决定。中央财政部一再放宽了对私立医院诊所免税的尺度，这些措施鼓励了医务人员的积极性，在当时对人民保健事业的发展起了扶植作用。其次，国家对于医疗机构中部分药剂收入实行了特别免税规定，这有利于民办中医医疗机构自制用药开展医疗服务，体现了非营利特点。例如，1955年12月21日，财政部、卫生部、中央工商行政管理局《关于贯彻医疗机构免征工商业税的通知》中规定，医疗机构一律免征工商业税；医疗机构药剂室（药柜）只限于对本医疗机构就诊的病人售药；但在集镇农村中的医疗机构，为了便于群众购药可以对非本医疗机构就诊的病人出售药品，并予免税；城市或乡村中的药店，聘有医师坐堂诊疗，坐堂医师的诊费部分免征工商业税；如药店业主是医师并从事诊疗业务，对于诊费部分可以免税，售药收入须缴纳工商业税；凡属医疗机构一律不进行工商业登记。再次，我国实行免征工商税收是国家对于医疗机构采取的税收优惠措施，起到了政策上的鼓励作用，体现国家医疗的福利性。这一政策从建国初期一直执行了50年。直到2000年实施新的医疗机构分类管理制度后才予以改变。
2、尊重客观实际，发挥特色优势。建国初期，中医力量主要来自民间，个体中医门诊和诊所在卫生保健、防病、治病方面起到了一定作用。在中医医疗资源相对不足的情况下，国家制定了允许个体医生开业政策措施，可谓利国利民的好事，即对病人有利，对个体中医能发挥自身的优势，对国家和集体力量办医的不足起到有益的补充作用。例如，1963年卫生部《关于个体开业医生暂行管理办法》明确规定：“个体开业医生是独立脑力劳动者，是社会主义卫生事业的补充……可允许极少数适合开业的医生个体开业。” 这项政策明确了个体开业行医在国家卫生体系中的地位；肯定了个体开业医生为劳动者，是一支不可忽视的力量。一方面个体中医开业不仅满足了群众对个体行医有社会需求，补充了国家举办公立医疗机构资源不足，探索发展多种形式办医模式，而且能够发挥中医特色优势。另一方面个体行医者中有绝大部分是具有一定的中医、针灸、正骨、推拿、按摩等中医技术，个体中医恰恰是国家和集体医疗机构中比较薄弱的科目。同时，个体中医开业还解决了一部分确有专长的中医人员的就业问题。
改革开放到卫生体制改革初期民办中医医疗机构管理政策
改革开放初期，党中央十分重视贯彻中医政策，重点解决中医队伍后继乏人的问题，国家也开始重视个体中医方面的政策。进入80年代，国家先后有三个与个体中医相关的规范性文件。1、重新恢复个体开业行医政策。例如，1980年9月2日,卫生部《关于允许个体开业行医问题的请示报告》中指出，凡符合开业条件的医生，如自愿要求联合举办独立核算、自负盈亏的联合诊所，应根据他们的具体情况和当地群众的需要，酌情审批。2、实行中医个体开业专门管理。例如，1988年11月21日，卫生部、国家中医药管理局《医师、中医师个体开业暂行管理办法》规定，“个体开业医师、中医师依法从事医疗卫生工作，受国家法律保护。个体医疗卫生机构是社会主义公有制卫生事业的补充。”“鼓励个体开业医师、中医师到缺医少药地区开业；鼓励个体开业医师、中医师自愿组织联合医疗机构。” “个体开业医师、中医师应贯彻预防为主的方针，承担卫生行政部门规定的初级卫生保健任务。” 在公立和个体医疗机构并存的情况下，国家、集体、个人共同承担医疗卫生任务，个体中医正式成为中医事业的不可忽视组成部分。国家对于个体开业的中医人员的资格的要求相对宽松，即要求具有正规医学院校毕业文凭或取得中医师资格在国家和集体医疗机构连续从事本专业工作3年以上者，有资格申请开业。3、加强个体中医开业规范管理。例如，1989年5月3日，国家中医药管理局《中医人员个体开业管理补充规定》对原有的《医师、中医师个体开业暂行管理办法》做了适当政策调整，适当放宽了个体中医开业人员资格条件。允许未在国家、集体医疗机构中工作者，包括经复核合格的民间中医一技之长人员，可申请从事个体行医；还规定了“中医士（含各民族医医士）只能在农村乡、村所在地开业，在城镇只能随个体开业中医师以上专业技术人员从业。经复核合格的民间中医一技之长人员只能在当地县（区）范围内开业。” 在上述政策调整中，政府对民间中医一技之长人员个体开业规定了一定区域内有限执业，实施区域内的属地化规范管理。尽管各项制度相对不够完善，但是允许个体中医开业政策体现了国家对中医发展的保护和扶持，政府责任在逐步加强。
进入90年代，中国经济和政治改革伴随着巨大的制度性的变革，所有制变革直接关系到卫生领域的改革，中国医疗服务体系的所有制结构由单一公有制发展为多种所有制并存，并且个体中医被称为民办中医。1、非公有制经济成为制定政策的依据。1992年党的十四大确定了非公有制经济的地位，在卫生领域形成了以公有制包括全民所有制和集体所有制经济公立医疗机构为主体，民办中医作为非公有制经济成分为补充，共同平等参与医疗市场竞争的新格局。1993年党的十四届三中全会提出了鼓励个体经济发展，营造公平竞争市场环境，一视同仁。1997年中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》指出，“我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业。举办医疗机构要以国家、集体为主，其他社会力量和个人为补充。社会力量和个人办医实行自主经营，自负盈亏。政府对其积极引导，依法审批，严格监督管理。” 2、民办中医机构迅速崛起。由于所有制变革，民办中医数量和规模不断扩大。一是来自在原公有制医疗服务体系之外，私营医疗服务机构迅速扩张。80年代至90年代初期，私营医疗机构的发展主要集中在初级卫生领域，所出现的私营机构以各种小的诊所为主。90年代中期以后，经济环境的改善和民间经济力量的壮大互相促进，私人力量开始渗入专业医疗服务领域。一些规模较大、技术服务水平较高的私营医院开始出现。二是过去的国有、集体所有的医疗卫生机构转化为私人所有或其它所有制形式，其中，农村的医疗服务机构大部分成为个体或私营经营。90年代中期以来，专业医疗服务机构也开始以拍卖、股份制改造等方式进行改造。三是农村集体经济的瓦解导致了农村合作医疗失去支撑，农村的卫生诊所大多转变成个人承包的私营医疗机构。（刘民权、尹一蒙、黄龙等《中国医疗卫生体制改革－市场失灵、公平性与政府职能》 人类发展论坛2006健康与发展国际研讨会背景报告）
医疗机构分类管理时期民办中医管理政策
政策背景：2000年，国家为了推进卫生体制改革开始实施医疗机构分类管理，建立新的医疗机构分类管理制度，国家根据医疗机构的性质、社会功能及其承担的任务，制定并实施不同的财税、价格、标准有别的政策。通过这一改革措施，鼓励社会办医、私人开业和中外合资合作兴办医疗机构，促进营利性和非营利性医疗机构开展有效、有序、公平、充分的竞争，激活医疗市场，提高医疗服务质量，降低医疗费用，使医疗卫生事业实现良性循环，满足多渠道、多层次、多形式医疗需求。为了建立分类管理制度，国家先后出台了相关配套规范性文件，其中包括了民办中医医疗机构管理政策。这些政策主要如下几个方面：
分类管理政策：2000年2月21日《国务院办公厅转发国务院体改办等部门关于城镇医药卫生体制改革指导意见的通知》；2000年7月18日卫生部、国家中医药管理局、财政部、国家计委联合制定了《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》；2001年7月23日卫生部、国家中医药管理局、财政部、国家计委联合制定了《关于城镇医疗机构分类管理若干问题的意见》。分类管理政策规定：“城镇个体诊所、股份制、股份合作制和中外合资合作医疗机构一般定为营利性医疗机构。” “营利性医疗机构是指医疗服务所得收益可用于投资者经济回报的医疗机构。营利性医疗机构医疗服务价格放开，依法自主经营，照章纳税。”依照此项政策，民办中医医疗机构被划分为营利性医疗机构。民办中医医疗机构管理政策根本性的改革促进了中医医疗市场化的竞争，有利于吸引更多的民间资本进入中医医疗领域，有利于民办中医医疗机构自身发展。原因之一，民办中医医疗机构实力薄弱，长期以来处在公立医疗机构的夹缝中生存，分类管理下的“价格放开、自主经营”运行模式给予民办中医提供了更大的发展空间。原因之二，民办中医医疗机构大多以中医门诊、诊所或专科医院形式为主，比较符合中医的个性化服务特点，能够弥补了公立医院医疗服务的不足，满足多层次的服务需求，形成了与公立医疗机构并存的新格局。但是，分类管理政策还不够完善，没有民办中医医疗机构管理专门政策，政策执行中暴露出一些问题，例如，社会认知度不够，存在社会歧视和不公平现象；人才匮乏，人员流动性大，从业者技术水平不高；机构规模小，市场竞争激烈，抗风险能力差；注重经济效益，忽视社会效益等等。
税收管理政策： 2000年7月10日财政部、国家税务总局《关于医疗卫生机构有关税收政策的通知》规定，“对营利性医疗机构取得的收入，按规定征收各项税收。但为了支持营利性医疗机构的发展，对营利性医疗机构取得的收入，直接用于改善医疗卫生条件的，自其取得执业登记之日起，3年内给予下列优惠：对其取得的医疗服务收入免征营业税；对其自产自用的制剂免征增值税；对营利性医疗机构自用的房产、土地、车船，免征房产税、城镇土地使用税和车船使用税。3年免税期满后恢复征税。”税收管理的免税优惠措施充分体现了国家对民办中医医疗机构的政策上支持。由于分类管理政策营利性定位，民办中医医疗机构必然属于纳税主体之列。但是，营利性医疗机构纳税政策值得我们深入探讨， 1、中医属于微利行业。民办中医机构一般规模较小，以开办门诊为主，中医特殊性决定了其运行成本较低，与开办企业具有本质上差别，营利性医疗机构在免税期结束后不享受免税政策，会加大了营利性医疗机构的负担。2、税负的作用。个人接受医疗服务的自费中所包含的税费加重了个人医疗负担；社保部门支付报销的医疗费用所含的税费不符合医疗保障的社会再分配性质，属于重复纳税。3、卫生事业性质。国家从医疗收取得税收对于财政收入的贡献很小，但是对于医疗行业却意义非同一般，没有体现卫生事业的公益性和福利性。
价格管理政策：2000年7月20日，国家计委、卫生部制定了《关于改革医疗服务价格管理的意见》规定，“对营利性医疗机构提供的医疗服务实行市场调节价，医疗机构根据实际服务成本和市场供求情况自主制定价格。”政策目的是为营利性医疗机构创造一个宽松的价格政策环境，鼓励民办医疗机构的发展，执行这项政策的前提必须是在规范的医疗市场环境，但是市场经济领域中价值规律对于外部性很强的医疗服务行业作用不是很奏效，公办和民办医疗机构从根本上不在一个公平的起跑线上，价格政策执行中，民办医疗机构很难自主定价。为了生存，民办医疗机构往往采取降价策略占领市场一席之地，定价高等于自掘坟墓。
区域卫生规划：1999年3月15日国家计委、财政部、卫生部发布《关于开展区域卫生规划工作的指导意见》中要求，“区域卫生规划由政府负责制定并组织实施。区域内各部门、各行业以及军队对地方开放的卫生资源全部纳入规划范围，个体行医以及其他所有制形式的卫生资源配置，必须服从规划的总体要求。”“实施区域卫生规划，必须深化卫生管理体制改革，实行卫生全行业管理。举办医疗机构以国家、集体为主，其他社会力量和个人为补充。”；2001年9月7日国家中医药管理局《关于在区域卫生规划中做好中医药规划工作的意见》强调，“有效地运用市场供求关系和竞争机制，调整资源配置。发挥政府举办的非营利性中医医疗机构的主导作用，鼓励社会组织和个人依法投资兴办中医医疗机构，形成以公有制为主导，多种经济成分并存，共同发展中医药事业的局面。” 从计划经济到市场经济的转型期间，区域卫生规划打破原有计划体制医疗卫生机构格局、实现卫生资源合理布局，这是卫生体制改革重要突破。此项政策出台是为了要在全行业管理要求打破现有按部门和行政隶属关系形成的条块分割、布局不合理的卫生服务体系，按照区域卫生规划的总体要求，对区域内卫生资源规划、审批、调整、监督、评价，依法进行管理。举办民办医疗机构必须服从区域卫生规划，对于民办中医医疗机构而言也必须遵照执行。因此，在公办医疗机构为主体的卫生资源中，民办医疗机构仅仅在区域卫生规划中处于“补充”地位，功能定位和承担任务不明确，在政策执行中容易受到限制。主要表现在：一是缺乏市场竞争的公平性。与公立医疗机构相比民办医疗机构总体实力处于劣势，在政策执行过程中难免会发生民办医疗机构被“区域卫生规划”政策拒之门外的问题。如，申办设立、医保定点、税收优惠、申请土地等方面受到严格限制，有悖于国家鼓励政策，人为提高了政策门坎；二是缺乏政策的可操作性。民办医疗机构的鼓励性政策不明确，没有相应法律依据和可操作性配套措施。三是民办和公立医疗机构的关系在竞争中不协调。政策本身将公立和民办定位主导和补充关系，在医疗市场竞争不充分情况下，公立医疗机构绝对优势是民办机构生存举步为艰。
中外合资、合作医疗机构政策：卫生部、对外贸易经济合作部于2000年5月15日联合发布了《中外合资、合作医疗机构管理暂行办法》部门规章，第十二条规定“申请设置中外合资、合作中医医疗机构(含中外合资、合作中西医结合医疗机构和中外合资、合作民族医医疗机构)的，经所在地区的市级卫生行政部门初审和所在地的省级卫生行政部门审核，报国家中医药管理局审核后转报卫生部审批。”这是我国首次对于境外民间资本进入我国医疗卫生领域作出的规章制度，为中国加入WTO做好了前期准备；也是我国政府允许外国投资进入中医医疗服务领域创造了有利的条件，形成了国外、国内民间资本投资中医医疗机构和公立中医医疗机构多元化的新格局。传统的中医和外资的融合不仅仅是带来大量资本，而且带来了新的管理理念；不仅仅加剧了国内民营中医医疗机构市场竞争，而且形成对公立中医医疗机构改革的冲击。同时，在合资、合作过程中由于此项政策没有对中医药知识保护做出原则性规定，因此，我们有必要对于外国资本举办中医医疗机构相应的政策进行深入研究和反思，必须增强法律保护意识，保护中医药传统知识自主知识产权，成为当务之急。
结束语：民办中医医疗机构管理政策在社会不同发展阶段呈现不同特点。随着民办中医医疗机构的不断发展壮大，我们会面临着更多新的问题，需要我们研究和分析，及时调整相关政策，以适应卫生改革目标。笔者认为，在未来的卫生改革中，如果我国的医疗保障制度是多层次的保障，服务提供体系也必须与之适应的多元化的提供体系，因此，应该继续坚持医疗机构营利性与非营利性分类管理的政策框架，完善医疗机构分类管理的相关政策，这有利于打破公立机构的垄断、吸引社会资金发展医疗卫生事业，形成公平竞争、和谐发展的医疗市场。民办中医医疗机构应该加强行业自律，依法行医；提高服务水平，走中医专科特色发展之路。建议政府部门应将中医的民办医疗机构与其他医疗机构区别对待，体现政府对中医保护和扶持。例如，在机构和人员执业标准、医疗机构评审、人员职称评定和晋升、医疗保险定点、科研课题招标、专科建设等方面制定配套政策措施，在税收、价格、规划等政策管理方面需要进一步深入研究和探讨。

snowtulip

看得头都大的。不过支持中医发展。