一个医生对“篡改病历”的辩护

sxyy66

梁剑芳
  
  “相当多医疗纠纷案件的病历涉嫌篡改；在医疗事故处理过程中，照顾医院和专家的面子成为一种行业的潜规则……”广东省卫生厅副厅长廖新波在解读即将施行的《中华人民共和国侵权责任法》时，爆出这样的猛料。（《新快报》4月2日）真有那么多病历涉嫌“篡改”吗？笔者以为有澄清的必要。

  病历是医疗过程的客观记录，篡改的情况肯定存在，但有多少是恶意“篡改”，也非常值得探讨。作为一个医生，想谈点我的看法。

  首先，在规定与现实之间存在某种程度的脱节。按照规定，入院病历应该在病人入院24小时之内完成，但是实际操作中延迟的现象并不罕见。一份病历的书写，当然不是问题，不过如果某个值班医生一晚上接收3个住院病人，其中一个病人需要急诊手术的时候，问题就来了——他会将入院病历最重要的主诉和现病史写完后开具医嘱，然后忙着书写手术同意书，接着上手术。第二天，有例行的查房，开医嘱，还要上已经排好的择期手术，于是乎，病例的完整书写常常到了第三天，超出了24小时的规定。同样的还有抢救记录，医生半夜起来抢救病人，抢救成功之后可能倒头便睡了，记录可能第二天才补录。如果不幸有患者在此期间出现了危险甚至死亡，医生只能赶忙补记病历，很容易被指责为“篡改”病历。

  其次，事关上级医生对下级医生的病历修改。在教学医院，很多原始病历是由实习生、研究生书写的，在上级医生签字后生效。上级医生发现记录不够准确时常会做出删改，错漏之处较多需要重写。重写病历，可以说是每一个医学实习生都逃不过的经历。由于种种原因，上级医生很少在书写完毕后即时批阅，这就导致病历完成时间的延迟，也就为“篡改”纠纷埋下了隐患。

  第三，法院的判罚依据让医院对修饰病历心存冲动。本来，在医疗纠纷中，医疗行为只有与患者的伤害结果之间存在因果关系时，医院才应该负相应的责任。但现实中，法院常常以医疗过程存在某些瑕疵（譬如病历记录不完整）为由，判医院承担一定的责任。于是一些医院在纠纷发生之后便对病历格外“关照”，追求无懈可击，不料弄巧成拙。

  医疗是一个充满风险的过程，医生是一个依赖于经验积累的职业。应该说，没有哪个医生希望出现不好的结果，但差错失误在所难免，名医也是在误诊误治中不断成长的！近年来不断增多的医疗纠纷，已经让医院和医生如履薄冰，也让患者深受其害——医生战战兢兢不敢突破，患者丧失救治机会……

  回头看看新闻的全文，廖新波厅长的本意是想强调《侵权责任法》的施行将极大地加大医疗执业风险，医院需加强管理。然而，新闻被冠以《廖新波博客爆猛料：医疗纠纷病历多见涉嫌篡改》的醒目大标题，媒体的不恰当解读和对特定语句的突出，很可能让一名网友的担心成为现实——“在如今这样一个医疗纠纷日益频发、医务人员人人自危的情况下，说出这样的言论将会产生怎样不利的后果，其后果必然是引起更多的医疗纠纷！引发社会对卫生行业更大的无名愤恨！”不知道，这算不算是一种“篡改”？

   

http://hr.cyol.com/content/2010-04/07/content_3172025.htm

又是潜规则