陈建利：奥巴马医改及对中国的启示

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作者：陈建利
医疗改革无疑是奥巴马就任美国总统后国内政策的头等重头戏。虽然经过努力，美国国会参众两院已分别通过各自文本的医改法案，正在磋商达成统一文本。然而，由于共和党人赢得马萨诸塞州国会参议员选举，民主党丧失了在参议院的绝对多数，致使医改法案最终能否获得国会通过成为悬念。路透社1月26日报道称，奥巴马一直力推的医改法案很可能因此陷入困境。对此，奥巴马1月27日在国会发表国情咨文时说，尽管国内民众对医疗改革法案怀疑增加，但他不会放弃推行这一改革法案。
美国的医保发展史
医改是奥巴马国内政策的重头戏。我们先来分析一下：美国为什么与中国一样，也要搞医改呢？它的主要背景是什么？
全球的医改有没有一个共同的目标？我认为是有的：就是3A（A vailable、A ffordable、A ppro-priate）。第一个就是让医疗卫生服务具有更多的可获得性。这个目标是发展中国家的主要目标之一，发达国家基本上不存在这个问题了。有了可获得性后要解决的问题就是可负担性，就是人类购买医疗服务的能力，这个能力或者是个人的，或者是社会的，或者是政府的。另外就是“适宜性”。“最好的”不见得是“最适宜的”，而“最适宜的”对于个人来讲一定就是“最好的”。
美国的卫生费用的来源如果简单地分成政府和非政府这两块的话，来自于政府的筹资占总费用支出的45%，非政府这块占55%.而非政府这一块主要是商业医疗保险，大概占到了总费用的35%多，自费医疗大概是10%左右。总的来讲，美国的卫生总费用的分摊是以社会保险和商业保险为主，个人支付占的比例并不高。
我们再来看人群的覆盖，就是按人群的比例，各种保险覆盖的情况。我们会发现最主要的是雇主保险（商业医疗保险），就是雇主承担保费为主的，个人适当缴纳一部分，这部分占了53%.剩下的一个是老年医疗保险，占14%的美国人口，4000多万人享受了美国老年医疗保险，另外12%的人（穷人）享受了穷人医疗保险。剩下大概15%的美国人是没有任何医疗保险。这部分人并不是最穷的人，也不是最富的人，他们既没有穷到可以享受政府医疗救助，同时也没有足够的能力买到商业保险，所以解决美国这15%人口的医疗保障问题，是奥巴马医改要扩大保险覆盖所针对的主要人群。
美国医疗保障的历史大概可以分为三个时期。一个是1965年之前的“商业保险发展期”，一个是之后的“社会保险发展期”，第三个就是80年代中期以后的“有管理的保健时代”。
1965年是美国的医疗保健发展历史上的一个里程碑，作为约翰逊总统提出的“伟大社会”的一部分，出台了《社会保险法》，其中包括《老年医疗保险法》和《穷人医疗保险法》。老年医疗保险的对象是65岁以上老人和残疾人，主要筹资来源是工薪税，它是联邦统一强制的保险。从保障的内容来讲，老年医疗保险提供两个服务包：一个是住院保险，一个是医生服务保险，后者是一个自愿的保险计划，也就是说你到了65岁，可以决定是否投保，自己付一部分保费，但是政府提供足够的保费补贴，使得大部分65岁以上自愿参加了这一医生服务保险计划。
穷人医疗保险就是联邦和州政府共同分摊筹资和管理责任的一项保险计划，主要针对的是那些弱势群体。各个州可以根据自己的情况适当地提高穷人享受医疗保险的资格标准和门槛，但需要获得联邦政府的同意，因为从筹资这个角度，它联邦政府至少承担穷人医疗支出的50%，它和州政府至少是五五分担，穷的州联邦分担的部分可能高到75%.所以穷人医疗保险从筹资来源和保障服务的设计是遵循了公平性的原则，主要管理责任在州政府。它实际的操作比较有意思，不是说给这些穷人事先发一个保障卡，因为“穷人”是一个动态的概念，所以很多时候美国穷人医疗救助是一种回顾性的资格认定，就是先治病，你符不符合穷人的条件，由医疗服务的提供方在现场提供资格认定，并和保险的管理方协商，是一个比较灵活的管理和实地理赔的方式。
除了这两大社会保险以外，美国是一个崇尚自由、竞争的国家，在医疗保障这一块，它强调的是商业医疗保险，供消费者选择，全国1000多家商业医疗保险机构相互竞争。然而，过渡依赖商业医疗保险所带来的一系列问题，就像金融市场监管不到位造成的后果和问题一样，是相当严重的。
商业医疗保险之所以能够得到迅速发展，与政府的政策是有关系的。在1965年之前，特别是二战期间及以后，美国政府为了防止通货膨胀，一方面控制人力成本的上涨（如：限制工资水平的上扬幅度），另一方面又通过免税政策鼓励雇主为了吸引优秀人才而提供包括医疗保险在内的福利。这样主要由雇主买单的商业医疗保险得到很大发展，覆盖面也比较大，超过了50%.但在这个过程中，商业医疗保险的局限性，包括志愿参保和保险公司的趋利行为所带来的“逆向选择”（风险高的人群更愿意投保）和“风险选择”（保险公司对高收入、低风险人群的偏爱以及对弱势群体的忽视）等问题凸显出来。
美国为何要进行医改
以上是美国基本医疗保障制度的一个概况。美国的医改主要集中在后面两个，一个是可负担性，一个是适宜性。美国虽然是世界最大的经济体，G D P全球老大，为什么有可负担性的问题呢？我们先看一下数据，2007年美国的卫生总费用是2 .2万亿美元，人均7421美元，占美国G D P的14 .2%.去年这个数字又有所上升，总费用达到了2 .5万亿，人均8160美元，占G D P的比例上升到了17.6%.它的药品占总支出的比例不像中国这么高，美国是12%，在它的支出结构中，主要集中在医院和医生的服务这两块。美国近年来老百姓实际自己掏腰包的人均支出是逐年在增加的，但是个人医疗支出在总支出的比例却是下降的。尽管在美国这个负担在总支出的比例是下降的，但对美国社会来讲，它总的盘子是越来越大，巨大无比，这带来几个问题。
第一个是医药费用，对个人、对政府都成为非常大的负担。从横向比，2009年美国人均医疗费用达到8000多美金，和其他O E C D国家比，英国是2723美元，日本是2358美元，它们医疗总费用占G D P的比重只有8.3%和8%.这导致的一个结果就是美国出现医疗欠费问题，每年欠费约407亿美元，占医疗支出的5 .6%，这个欠费主要是政府来买单。从纵向比，美国的医疗保费从2000年到2005年增长了73%.2005年美国人的平均保费已经超过最低收入家庭人均年收入。
另外一个问题是影响市场经济的发展。对企业而言，它在为职工投保这一块，负担越来越重，肯定会影响到企业的生产成本，影响企业在国际市场上的竞争力。现在美国有些经济学家分析，像通用汽车公司的危机直接的原因不是金融危机，而是医疗成本的危机，由于职工医疗投保成本的上升，导致通用在市场上盈利空间非常小。
第三个问题就是即使有商业保险，由于保费的增长，保险公司为了控制费用和盈利的目的，对于赔付这方面做的手脚也非常多，现在出现了很多被拒保、拒付的情况，在美国也引起非常大的争议。
因此美国医改主要是要解决可负担性的问题，当然在医疗费用上涨里面也有低效和浪费，也有一个提高适宜性的问题。但无论怎么改，在美国这个民主和法制的国家，总统改革的手段和能力还是有限制的，这个法案必须要国会通过，而且对于预算，总统没有国会的同意，他一分钱都不能动用，这是它的体制所决定的。
奥巴马的医改策略
这里有必要简单地把美国立法过程做一个介绍。首先是法案的提出，然后交专门委员会讨论，举行听政，委员会修改后提出报告，然后由一个筹资委员会做财务分析，需要多少钱，钱从哪儿来，它通过了就可以拿到众议院和参议院进行表决，通过后总统签字最后才生效。在美国的民主政体背景下，奥巴马之前的医改方案之所以失败，在我看来主要原因不在技术层面，而是输在政治推动层面，即改革推动者低估了改革反对者的能量，同时没有注意团结一切可以团结的力量。我们知道在克林顿时代，他一当总统就任命第一夫人希拉里成立了一个医改专门委员会，500多人，干了大半年，拿出来一个法案提案，然后到众、参两院进行销售，因为克林顿当时想那么多民主党的参议员总有人会为我提案，他总统又刚刚当，应该可以将民众支持转化为众参两院的支持的，结果惨败。
奥巴马很聪明，他这次就完全吸取了希拉里的教训，他不提出自己的方案，所以美国很多人指责奥巴马。他谈几条原则，参议员们、众议员们，你们广泛听取民意，然后在不违背这几个原则的情况下你们提出来的任何提案他都考虑，他都可以用这个笔决定签还是不签，实际上奥巴马在背后肯定要跟众议院参议院民主党的同事们商量的，他的一些设想在众议院的某一个提案里面出来，另一个设想在参议院提案里面出来，所以奥巴马的策略是让众议员、参议员们先拿出方案，然后到了合适的时候再亮他的底牌。
在竞选期间，医改就是奥巴马总统竞选纲领非常重要的一个内容。在某种程度上他自己或者美国人民都认为医改成功与否，可能是历史学家后来要评论奥巴马是一个成败总统最主要的试金石。其实，医改在美国并没有形成一个共识，相当多的人认为美国不需要搞医改，尤其是既得利益者，包括美国的老年人，他们觉得现在老年保险挺好，甚至也包括一些穷人，15%的没有保险的那些低收入的人他们在政治上的力量又有限，所以这轮的医改在某种程度上是奥巴马总统他个人的道德勇气，他的远见和政治的智慧高度结合的结果。在全国医改大辩论的时候，很多的民主党的国会员们遭到这些既得利益者的围攻和谩骂的时候都退却了，这的确是非常不容易的一个过程。
去年9月份，奥巴马认为时机成熟了，所以他就利用国情咨文、向众参两院议员们做演讲的时候，讲了他的医改是什么，他想怎么改。这次会议他是经过了精心的准备，晓之以理，动之以情。我们看到第一夫人周围都是一些能够现身说法，必须要搞医改的病人，包括具有传奇色彩，著名的参议员爱德华·肯尼迪的遗孀。肯尼迪当了60年的参议员，他是美国最早，坚持时间最长要搞医改的人，奥巴马正在推动医改的关键时候他去世了，他临死之前写了一封遗书，在这次演讲中奥巴马把遗书当中一些感人的话念给大家听。肯尼迪参议员说，我们搞医改不是一个经济问题，而是一个道德问题，是美国人价值观的问题：你如果不能这样做，你不能称为美国人。
奥巴马医改的主要内容
奥巴马和他的参谋们也吸取了克林顿的教训。他竞选时就请了一些知识分子、大学的教授做他智囊团的人，竞选成功以后相当多的大学教授就跟着进了他的班子。比如他的总经济顾问，是哈佛大学前任校长劳伦斯·萨默斯，我有一位公共卫生学院的同事当了他卫生部的副部长。他们总结了克林顿医改失败的原因，主要给美国人宣传，这次搞医改对你们有什么好处，要通俗易懂，不要搞大部头。奥巴马说三种人应该支持我的医改：
第一，对于已有保险的人，医改将提供更稳定、更多的医疗保障。我的医改不仅仅是为那些没有保险的人。首先针对的是你们这些有保险的人，因为现在你拥有的保险不稳定，随时有可能被保险公司拒付，我的改革要求这种现象不再发生，基本上我要推行的是社区定价，在一个社区内保费一个价。同时要取消预防性地服务的额外收费，同时限制保险公司管理费用的比例等措施来保证已经有的医疗保险能够更有财务可持续性。
第二，针对没有保险的那15%的人群，我给你提供一定质量的，价格便宜让你付得起的医疗保险。奥巴马医改最大创新是创造一个新的保险市场交易所，就像我们的股票交易所一样的，让所有的保险计划在一种非常透明、公开的交易所里面进行买卖，让消费者可以货比三家，提供什么样的补偿，要什么样的价格，各个保险公司公开亮相，供消费者选择。现在引起很大争议的是应不应该有政府计划在里面，这一点与中国恰恰相反，现在中国医改辩论的是允不允许商业医疗保险在提供基本的医疗保险里面有一席之地。共和党人说不行，因为这样的话肯定用纳税人的钱搞补贴，从而使得很多保险公司破产。奥巴马解释说我只不过是提供一个安全网，如果你商业保险公司的价格仍然很高，我可以保证那些没有保险的人有一个选择。最后他做出一个让步，说政府要有限制地参加，就是不随便用纳税人的钱来办这个机构，同时政府也跟付费方进行协商。
第三，对于所有人，无论是有保险的，还是没有保险的，我都要有效控制费用。奥巴马说，美国最大的症结在于其医疗系统里面，像华尔街的金融市场一样，泡沫太多，我要挤出来。但政府并不来决定哪些是浪费，哪些是低效的，政府也不来直接地检查，而是让专家来检查，看看在现在提供医疗服务这些环节里面哪些是可以省的，哪些是可以完全去掉的，这样节约出来的钱就足够大家用了。
我们知道医患冲突的解决在一个法律社会里面成本是非常高的，医疗诉讼造成的赔款给医疗从业者造成的经济压力是非常大的。举一个例子，美国的妇产科医生和脑科医生，个人人均支付每年投保费20万美金，这些医生和医院怕病人来告状，经常不必要地用药，不必要的检查都做，就是搞所谓的“防卫医学”，为了今后你不再找我的茬，这种双成本的增加也是美国医疗费用上涨的一个很重要的原因。所以奥巴马也要改革医疗事故诉讼制度，它主要的目的是对于医疗赔偿限额限时，不仅是对赔款限额，对于代理律师费也限额。
这就是奥巴马三项主要计划：对于有保险的人提供更加稳定，质量更有保障的保险；对于没有保险的人通过交易所提供物美价廉的保障；同时要加强对美国医疗费用的控制和效率的提高。但坦率地说，现在很难断定奥巴马医改方案可以有效地控制医疗费用。虽然包括电子病历在内的现代信息技术的广泛采用可以提高医疗系统的效率、减少浪费，但与此同时，为更多的人提供保险覆盖又势必刺激医疗需求上涨，从而增加医疗的总支出。这也是奥巴马医改引起巨大争议的重要原因。现在来看，奥巴马医改的阻力主要来自既得利益集团，他们主要担心税收负担会上去，而现有的福利水平会下来。
去年11月8日是奥巴马总统的大喜日，众议院的医改方案通过了，用咱们的话来说只是遵义会议成功，万里长征还要往下走，接下来参议院要把他的提案和众议院已经通过的提案进行比较，很有可能把这个议案再进一步完善，可能明年中两院提案才能通过，才可能到奥巴马总统的手上。爱德华·肯尼迪逝世后，民主党人最近又在马萨诸塞州参议员选举中“大意失荆州”，的确给“胜利在望”的奥巴马医改方案的通过泼了一盆冷水、带来了新的变数，因为民主党人在参议院已经不占据压倒多数，现在席位只有58位，而要绝对保证通过需要60位。在这种情况下，共和党人可以随时启动“无限期辩论”的程序让奥巴马医改方案无法进入投票表决阶段。不管多长时间才能通过，甚至也有可能医改流产，但有一点是可以肯定的：在美国当前经济还不景气、失业率居高不下的时候，奥巴马总统还这么强力地推进医改，有很大的经济和政治上的风险。无论如何，即使这次改革失败，就像马丁·路德·金当年争取黑人的权利，在他有生之年没有成功，但很多后来者的成功是建立在过去探索失败的基础上的。
美国医改对中国的启示
中美两国都在搞医改，相同点不同点在何处？应该讲两国改革的目标都是相同的，实际上两个大的方向，一个是公平，一个是效率。中国也好，美国也好，都是力求通过改革使得公平和效率能够同时得到改善。从途径上来讲也很相似，两个国家的改革不是暴风骤雨式的。这种渐进式的改革就是继承和创新，哪些东西过去证明是好的，继承下来，哪些证明确实有问题的，就要有新的制度性安排。美国是相信市场的，当市场不能做，政府应该做的时候政府才干预。我们比较中国和美国：当美国政府都不得不做的事情，肯定是一般政府的一个最低纲领，必须要做的。例如：对穷人和弱势群体的保障，政府在这块解决公平性肯定要做，值得继续加强和发扬。
谈到中国的继承，我们毕竟还有毛泽东时代留下来的一些政治文化资源，还有巨大行政动员的力量，这些资源我们是可以充分利用从而提高我们的改革效率。奥巴马的改革改不动服务体制，比如说电子病历的建立，美国只有三分之一的医生用电子病历，中国在这方面的推进速度我相信会在美国之前，中国的推动速度会比较快。美国这次医改，服务体系重大重组没有提出来，因为美国一半以上的医院是民营的，不是公立医院，这些机构有它自己的服务组织、运营机制，它的管理体制不是政府的事，政府也管不了，美国政府是集中在可以管的那一块，在奥巴马之前就已经做了，就是军人系统的电子病历改革。
创新这方面美国一直在摸索，马萨诸塞州是实行第一个全民健保的州，夏威夷州逐渐扩大保险，纽约州解决医疗欠费方面等。马州是第一个通过了法案，强制性要求所有的人必须要有保险，没有保险就是非法行为，你没有钱政府给你钱。但创新上，马州有经验也有教训，值得我们吸取的教训就是有些东西理念上是好的，但到了实际当中可能就会出现很大的偏差。马州改革的倡导者提倡所有的居民待遇同等，因此穷人的医疗救助制度允许穷人去选择就医的单位，但事实上这些穷人原来有相对固定的医疗机构，政府给这些医疗机构采取直接补贴的方式，使他们有能力也有动力提供定向服务，但现在没有了，这些过去为穷人服务的医疗网络垮了，现在穷人说我待遇同等了，但没地方可选，他也不知道怎么选，怨声载道，所以创新要和当地的实际情况结合起来，老百姓才能够真正得到实惠。
从改革步骤来讲美国是自上而下的。美国在医疗上是一个比较极端的国家，实际上它在全世界是个特例，因为大部分发达国家是以社会医疗保险为主，商业医保为辅的。美国这个特例使我们看到：如果你考虑以商业医疗保险为主，而不是社会医疗保险为主，必然是高成本、高费用，17%的G D P花在了医疗卫生上，这样国家负担非常重且往下调整非常难。
若说不同，两国正在从事的这项改革性质不一样，美国是真正意义上的改革，就是它过去走到了死胡同里面来了，中国在当前的阶段是改革和发展并存。你看中国的医改方案里面很多内容，包括加强基层，加强农村合作医疗，加强公共卫生等等，这都是一些发展的内容，中国做的工作一方面是要改，另外也有一些就是填补空白，建立基础，继续往前走，往前发展。
本报评论记者 陈建利 采写/整理
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各个国家都有不同的问题