肿瘤的辨证要以阴证、阳证辨证为主[转帖]

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卫生部中日友好医院肿瘤科  黄金昶

  阴阳是八纲中的总纲，是辨别疾病属性的两个纲领,临床上对肿瘤的辩证要以阴阳为主，可事实上肿瘤科医生以阴证、阳证辩证者甚少。目前中医肿瘤界辨证分三个层次，最低层次是不论肿瘤、不论分期皆采用补益药物，或补气血、或补脾肾，观其方不知其治何病，偶见对证者有效，但难以之消灭肿瘤。较高层次是脏腑辩证，是在补益基础上发展而来，针对脏腑而治，疗效较好，部分患者可有效消瘤，但脏腑辩证解决不了非脏腑肿瘤的治疗，晚期多脏腑转移肿瘤患者很难用某一脏腑辩证来解决，对此我写了非脏腑肿瘤中医辨证的补充。最高层次者是阴阳辩证，这不是教材中阐述的简单的阴证、阳证辩证，也不是脏腑的阴证阳证，而是从古代阴阳式的辨证到多种分型辨证再到阴类证、阳类证的简化辨证，并不是简单的回归，而是基于充分的理论依据和肿瘤现代辨证研究的成果，是肿瘤中医辨证发展的必然要求 ，它突破五行脏腑辩证上的追求，不被复杂的症状迷惑，不至陷入“见病医病”的粗浅地步。肿瘤的阴阳辩证准确不仅可以显著改善症状，而且可明显抑制消灭肿瘤。

  肿瘤是外科疾病，是诸多因素导致的气血不和而形成的肿物，到目前为止日本还把肿瘤称为“肿疡”，辨治外科疾病，首先辨清阴阳属性。故《内经·阴阳应象大论》言“善诊者，察色按脉，先别阴阳”，《疡医大全》论“凡诊视痈疽，施治，必须先审阴阳，乃医道之纲领”。《外科证治全集》将外科病分阳证、阴证，常用阳和汤、小金丸、犀黄丸等药，这些药物在肿瘤科常用。

中医肿瘤界还有一个错误的认识，就是把所有肿瘤辨证为热症，多应用清热解毒药物，如白花蛇舌草、半枝莲等，殊不知肿瘤多为全身寒症，要是有热仅为局部有热，要真正认识肿瘤的阴证、阳证，应该在以下几方面认识

(一)以肿瘤部位分阴证、阳证

肿瘤是有寒热之分的，而且寒热与肿瘤部位、病理类型有一定关系。大家仔细研究不难发现消化道肿瘤中口腔部、咽喉部、食道部位肿瘤往往是鳞癌，一到贲门就变成腺癌了，贲门直到乙状结肠仍是腺癌，可到肛管就变成鳞癌了；皮肤部位肿瘤多见鳞癌；还有鼻咽、子宫颈部位肿瘤多为鳞癌；鳞癌中医多辨证为火，此与中医的“清阳发腠理，浊阴走五脏” “上为阳，下为阴”有关。

再看看同一部位的不同类型肿瘤也有寒热之分，如肺癌，从影像学角度看，鳞癌、小细胞癌多生长在大支气管附近，与吸烟明显相关，位近肺门，与外界接触而且频繁接受烟火熏烤，故可认为鳞癌、小细胞癌多为火；而腺癌多为周围型肺癌，位近胸膜，中医多辨为寒湿。出现散在病灶多说明患者性格急躁，有火。

将“阳布于表”中“表”的概念扩展一下，位近体表的肿瘤属火者多，如乳腺癌、浅表原发性恶性淋巴瘤、精原细胞瘤、前列腺癌属火热者较多，与之相对的，内在脏腑的肿瘤多属寒，如胰腺癌、肾癌等。

我的这些认识是否正确呢？非常正确，现代医学的化疗方案、靶向药物治疗支持了肿瘤寒热燥湿理论，我在这里先说明一下几个药物，为以下解释作为铺垫，紫杉醇是寒药，为什么，紫杉醇引起的一个副反应是关节疼痛，六淫之邪哪个最容易引起疼痛，自然是寒邪，疼的含义是病于冬，痛的含义是病于道路不同，疼痛的病机是寒邪引起的气血凝滞。健择是热药，寒药伤阳，热药即伤阳又伤阴，健择容易导致全血下降，我认为它是热药。依立替康是热药、燥药，该药易引起口干，是燥药；易引起腹泻，是热药，为何？内经病机十九条指出“诸迫下注，皆属于热”“多寒则肠鸣飧泻，食不化，多热则溏出麋”，依立替康引起的腹泻很重，无不消化食物，属诸迫下注类型。绝大多数靶向药物是热药，可从它们的副反应如红色皮疹、脓疱足以证明。

治疗乳腺癌的药物首选紫杉醇而不是健择，反复治疗复发者才用健择，为什么？大多数乳腺癌属火热，自然选择紫杉醇这个寒药，只有反复治疗复发才用健择，因为反复用寒药导致阳虚，用寒药无效者才选择健择这个热药。

健择治疗肾癌、紫杉醇治疗前列腺癌效果好，为什么？大家会说这是循证医学得出的结果，用中医理论能否解释呢？太简单了，我在前面说了，肾癌属寒者居多，前列腺癌属热者居多，自然健择这个热药治疗肾癌好，紫杉醇性属寒者治疗前列腺癌好。同属泌尿生殖系统，因部位不同、寒热有别，故选药有异。

同样道理胰腺癌选用健择、特罗凯，而不是紫杉醇，这就不用我解释大家皆能明白了。

B2-07研究荟萃分析6671例患者，共有18个临床研究机构，采用8组对照，得出的结果提示：1.晚期非小细胞肺癌患者一线含健择方案显著降低疾病进展风险达14%；2.一线含紫杉醇方案显著增加疾病进展风险达21%。晚期肿瘤阳虚者居多，自然健择治疗有优势，紫杉醇处于略势，会促进疾病进展。

再看看常用靶向治疗药物易瑞沙，循证医学得出的结论是其优势人群为东方不吸烟的女性肺腺癌患者,大家不妨分析一下伊瑞莎所对应的中医证型是什么？易瑞沙最常见的副反应说明了什么？东方人相对于西方人而言体质较弱；中医认为女性属阴柔之体；不吸烟女性肺部肿瘤属阳虚者居多；肺腺癌中医辨证为寒湿，所以伊瑞莎所对应人群是肺癌属寒湿者，EGFR阳性者可能为寒湿型肺癌人群。伊瑞莎的副反应是手足皲裂、严重的红色皮疹，手足皲裂是燥邪引起，红色皮疹是热入血分无疑，所以伊瑞莎是燥热药物，是治疗寒湿型非小细胞肺癌的理想药物。中医讲“异病同治”，有报道伊瑞莎还可治疗食管癌、乳腺癌等，哪些患者适合呢？寒湿型肿瘤患者都可以应用，小细胞肺癌证属寒湿者自然也能用了。

上面的例证很好地说明了肿瘤是有寒热之分的，而且寒热与部位明显相关。但是这是一般规律，也存在于上述不一致的情况，临床应参照其他辩证方法才不至于错误判断。

（二）以肿瘤生长速度、病程长短分阴证、阳证

宋朝·窦材在《扁鹊心书》说“热病属阳，阳邪易散易治，不死。冷病属阴，阴邪易伏，故令人不觉，久则变为虚寒，侵蚀脏腑而死”。在这里可以读出阳性肿瘤发病时间短、易治、生存期长，阴性肿瘤发病时间长、难治、生存期短。事实上的确如此，阳证肿瘤如乳腺癌、甲状腺癌容易被发现、发病时间短，容易治疗，生存期长；而胰腺癌、肝癌、肺癌等阴证肿瘤部位深，不易被发现，发病时间长，治疗效果大多不好，生存期短。

在临床上如发现肿瘤生长速度快，应考虑局部有火，在总治法不变的情况下用清热解毒药物效果会好一些，否则单纯用温补反而促进肿瘤生长，慎之慎之。选择化疗药物、靶向治疗药物也应遵循这个理论，否则赔了身体又伤财产。

（三）以局部症状辨阴证、阳证

一般而言，皮肤肿瘤颜色红活焮赤的属阳，紫暗或皮色不变的属阴；皮肤温度灼热的属阳，不热或微热的属阴；体表肿形高度以肿胀形势高起的属阳，平坦下陷的属阴；体表肿物肿胀范围以肿胀局限、根脚收束的属阳，肿胀范围不局限、根脚散漫的属阴；肿块硬度以肿块软硬适度、溃后渐消的属阳，坚硬如石，或柔软如绵的属阴；疼痛感觉以疼痛比较剧烈的属阳，不痛、隐痛、或抽痛的属阴。（四）以肿瘤分期辨阴证、阳证

  无论何种肿瘤，只要到了晚期，出现多处转移，多表现为阴证；或经过多次反复治疗后，即使原发性肿瘤为阳证也会转为阴证。

（五）以脉象辨阴证、阳证

脉象虽是全身症状的一部分，在此单列自然有其有重要意义。肿瘤患者不同于其他疾病患者，其阴阳气血皆虚，到底阴阳谁最虚，靠脉象可以帮助判断。一般而言，脉来长去短阴虚重一些，来短去长阳虚更重一些，概来为阳、去为阴也。同时五部以上见弦脉，则为阳虚饮盛，左脉沉弦为水蓄膀胱，用五苓散；右脉沉弦为水在胃肠，用控涎丹；；脉硬者不流利，则为寒凝。

（六）以运气学辨阳证、阴证

  我在多处谈到运气学，其实运气学在帮助判断阴证阳证方面也发挥重要作用，根据生辰与发病时运气学对比，了解哪些因素在影响发病。影响发病因素不过有厥阴肝木、少阴君火、少阳相火与阳明燥金、太阴湿土、太阳寒水，前三者为阳、后三者为阴，再根据发病部位了解肿瘤局部是阴证还是阳证。

（七）以全身症状辨阴证、阳证

不同的疾病表现出的阳证、阴证证候不尽相同，各有侧重，但阴证、阳证各有特征性表现，阳证特征性表现主要有：面色赤，恶寒发热，肌肤灼热，烦躁不安，语声高亢，呼吸气粗，喘促痰鸣，口干渴饮，小便短赤涩痛，大便秘结奇臭，舌红绛，苔黄黑生芒刺，脉浮数、洪大、滑实。阴证特征性表现有：面色苍白或暗淡，精神萎靡，身重踡卧，畏冷肢凉，倦怠无力，语声低怯，纳差，口淡不渴，小便清长或短少，大便溏泄气腥，舌淡胖嫩，脉沉迟、微弱、细。

清·陈士铎《洞天奥旨》中明确指出：“阳症必热，阴症必寒；阳症必实，阴症必虚。阳症之形，必高突而肿起；阴症之形，必低平而陷下；阳症之色必纯红，阴症之色必黛黑。阳症之初起必疼，阴症之初起必痒。阳症之溃烂，必多其脓；阴症之溃烂，必多其血。阳症之收口，身必清爽；阴症之收口，身必沉重…… 阳变阴者，服凉药之过也；阴变阳者，服热药之聚也。然，以此消息之，万不一失”。这段论述对临床有重要指导意义，并指出“阳变阴者多死，阴变阳者多生”，据此可以认为由于局部艾灸可使肿瘤变大，是阴证变阳证的表现，这只是肿瘤治疗过程中一个短暂阶段，很快肿瘤会缩小，不必惊慌。事实上现代医学治疗肿瘤的微创疗法，绝大多数是热损伤，刚刚治疗后肿瘤会变大，是因为热损伤造成组织水肿引起肿瘤体积增大，在治疗1月后水肿消失后肿物会缩小。艾灸治疗肿瘤机理与此相同。

前面七点是肿瘤阴证、阳证辨证要点，只要全方面分析辨别阴证、阳证并不难。阴阳辨证时还应该注意肿瘤局部与全身的辨证，临床时常见到局部有热症而全身为寒症，局部有寒症而全身为热症，在用药时更应兼顾全身与局部，这样才有好的疗效。同时要认识到在肿瘤的晚期不能仅补气血、健脾肾，更要辨阴证阳证，只有大胆应用大热大寒之药，才有可能挽回生机，有些肿瘤也可治愈，这样的例子并不少见。
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阴阳辩证是根本大法 易学难精