[外科]腔内旋切祛除下肢动脉斑块[转帖]

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65岁的刘大爷，身体一直很好，近来左腿怕凉，经常疼。开始时是坐的时间常了，一站起来腿就疼，但活动一下就好了；后来腿不仅怕凉，还出现了麻木、无力，走路一瘸一拐的。刘大爷在家人的陪伴下赶紧来到医院骨科看病。刘大爷的腰椎间盘的确有问题，但治了一段时间病情不见好转反而加重，最后被血管外科医生诊断为下肢动脉硬化闭塞症。

　　解放军总医院血管外科主任郭伟教授介绍说，最新资料显示，美国下肢动脉硬化闭塞症患者共有1200万，外周血管病和心脏病的比例是0.81。我国没有这么高的比例，主要是重视程度不够，缺乏认识。很多人甚至是医生，认为腿疼就是关节和椎间盘的问题，即使发现是下肢血管堵了，也不会像对待心血管病那样重视。

　　传统外科手术创伤大

　　微创植入支架易断裂

　　下肢动脉硬化闭塞症主要分为动脉栓塞和血栓形成两大类。前者多见于心脏疾患，如风湿性心脏病、冠心病尤其心肌梗死者、人工瓣膜和动脉壁脱落之血栓或粥样斑块等，患者多为急性血栓表现；后者则常为血管本身的病变，年龄是首要致病因素，随着年龄的增长发病率升高。

　　郭伟教授说，对于下肢动脉闭塞性疾病的治疗，临床上可分为药物与外科手术治疗。抗凝或抗血小板药物，可以减少血液在狭窄动脉中形成血栓的危险性，扩张血管和促进侧支循环建立。如果下肢动脉闭塞性疾病通过药物保守治疗仍效果不佳，就要考虑外科手术治疗。

　　外科手术治疗包括传统外科开刀手术和微创的腔内手术。传统外科手术主要是动脉搭桥，手术创伤大，容易发生并发症。而下肢动脉闭塞性疾病患者大多为高龄老人，常常因身体状况差而无法耐受开刀手术。随着介入技术的发展，微创的腔内治疗以其创伤小及术后恢复快等特点越来越多地被临床所应用。现在常用的方法有：

　　经皮球囊血管成形术（PTA）：即气囊扩张分离狭窄硬化的内膜，同时破坏中膜平滑肌强力层和胶原纤维，使动脉粥样硬化斑块断裂，中膜伸展。

　　血管内支架(Stent)：单纯下肢动脉硬化闭塞症实施PTA，可导致血管夹层撕裂和弹性回缩，而支架植入通过挤压斑块和压迫管壁，克服了PTA的两个主要缺陷。

　　这两种方法的不足之处在于：一是下肢的动脉往往要承担各种压力，如扭转、压缩、拉伸等，这会造成永久性植入体内的支架发生断裂。二是球囊扩张或支架植入是通过机械手段挤压斑块贴壁，这些斑块仍留在血管腔内，或脱落到远端的动脉造成栓塞，发生球囊扩张或支架植入后血管的再狭窄和闭塞。三是在关节部位的动脉腔内并不适合放置支架。

　　腔内斑块旋切手术

　　拿走斑块不伤血管

　　腔内斑块切除术的问世，有效弥补了下肢动脉闭塞性疾病在治疗中存在的不足。郭伟教授说，腔内斑块切除术是一种新兴的腔内治疗方法，其原理是穿刺将带有旋切刀片的导管送入病变部位的动脉腔内，通过电源激活旋切刀片并多次推送导管通过病变部位，把血管壁上的斑块切除下来并储存在导管头端，切割完成后将导管和斑块一起取出。该类手术具有介入操作成功率高、治疗指征宽、可重复操作的特点。它不仅可以直接清除斑块，恢复血流，而且手术后血管内不留下任何异物材料，同时也不会对血管壁造成气压伤，因此可以最大限度地减少术后血管内膜增生引起的再狭窄。

　　郭伟教授介绍，腔内斑块切除术可以治疗从股动脉到足背动脉的所有下肢动脉病变，尤其适用于一些不宜植入支架的位置，如股动脉、腘动脉及膝下血管等。因此，该方法对于目前通行的腔内技术（球囊扩张和支架植入）是一个重要的补充。

　　临床研究显示，腔内斑块切除术能有效用于传统上较难治疗的人群。斑块切除术在切除粥样硬化斑块组织获得更大内腔的同时，不会出现斑块移位或者血管扩张和损伤。对于膝下动脉的治疗，尤其是重症下肢缺血病人，该技术显示了其良好的长期临床有效性。由此可见，斑块切除术是大量患有外周动脉闭塞病人的可行治疗方法。

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