[内科]还原中医[原创]

CROWNCHENG

关注医案和个案报道
中医医案和西医的个案报道都是对实际发生在病人身上的客观现象所做的记录，如中医医案描述“泄泻无度、发热恶风，鼻鸣干呕等”，西医的个案报道则更是如此“患者男性，多大年龄，主诉是什么，化验的客观指标等等”。
好为人师的中医
医者在记录所观察到的现象和实际诊疗的过程后，都会利用自己所学的知识尝试进行分析和理解，中医会分析腹泻是肝脾不和的五更泻，还是要用白头翁汤的湿热泻，这就是病机，分析了病机后就要处方，医者不仅是关心处方有效还是无效的实际结果，对前方无效，而现方有效的原因分析也是中医医案文字较多的地方，比如哮喘，前医尽用清热化痰平喘方剂，效果不好，而后改为小承气汤后，解下数枚硬矢，立即就不喘了，医者会写出“肺与大肠相表里”这样的文字，这样的分析可以帮助医者理解为什么用泄下的药，患者的喘息症状就好转的实际现象，但是真正发生在患者身上的真的是肺与大肠相表里吗？这也是现代医学对中医的困惑，我们无法证实这个肺与大肠是怎么个表里法，这不像有一道门，我在房间里这叫做“里”，你在房间外，这叫做“外”，既然无法证实，就不必去追究可能本不存在的东西。
貌似合理的解释可能是毒药
但是我们又怎样解释实际观察到的临床现象呢？中医历史上大量的文人有一个通病，总是要显示自己的高明与不凡，所以不说点道理来那是说不过去的，中医不会满足于仅仅当一个观察者，古人对日出、下雨、闪电、刮风，不仅仅是作记录，也是要花一番心思解释其中的原因的，什么阴啊，阳啊，寒啊，热啊，要说解释好不好，这当然在当时也是一种进步，知其然还要知其所以然嘛，人总有探究为什么的兴趣和权利，所以中医家面对医疗过程中所观察到的种种现象，做个总结，解释也是合情合理的，不过，现在的问题是这种解释在中医医案中太过了，解释的太牵强，太随意，太唯心了，每个医者都可以随意发挥，而且医者有更多地将自己的才智和精力花费在这些思辨的东西上，而不是做认认真真的观察，认认真真的实践的工作，因为这种泛滥成灾已经使我们后学者失去对真实发生过程的忽视，所以有必要提出对中医的还原来。
还原中医就是有所抛弃
面对一个中医医案，我们还原中医应该怎么做？我们要思考，医案中记录的那些东西是真实的，可信的，哪些东西是推测的，思辨的。客观发生的东西是医者对临床现象的详细观察和记录，以及诊治过程的记录。我们不关心临床现象的解释，而是关心是不是忠实地记录了临床现象的整个过程，人总有要解释的为什么发生某种现象的欲望，因为这种好解释的欲望，可能使我们观察事物的眼睛变得狭隘，由于观察的狭隘，写出来的医案文字不可避免漏掉了可能更有价值的东西。
用现象学的解剖刀还原医案
对于临床现象的那些中医解释到底有没有道理？“利小便实大便”是不是真是那么回事？现代中医也在试图证明这些的科学性，可惜这些思辨的发病机理，治疗机理还无法得到统一的答案，其实我们对于这些思辨东西来考察其科学性，还不如对产生这些思辨的客观事实深入研究。我们需要抛开那些思辨的东西，将医案还原为实实在在在患者身上发生的过程，以及医生用的是什么药和用药后的变化是什么，这些临床医生观察到的现象是实实在在的，不存在猜测与可能。我们这样重新整理医案的目的是抛开猜测的东西，还原到现实上来，这样我们的大脑就不会被那些前人所做的各种虚无缥缈，华而不实的枝叶所迷惑，我们将用今天的知识，重新审视古人的医案，用现代医学的眼光，再次剖析医案，用现象学的解剖刀还原医案。
医案：急性肠炎
中年男性，饮食后即腹泻，腹泻次数很多，昼夜无度，20次/次，但是腹泻多少天，腹泻有无发热，腹痛，大便有无脓血则没有描述，先给参苏饮加神曲、山楂，无效，又服用藿香正气散、六和汤、四苓散，也无效，再用六君子汤、理中汤加山药、芡实,亦不效,改用桂枝汤去白芍，加防风、桔梗、生姜、红枣，煎好后热服，喝下去后，打了很多喷嚏（喝中药与打喷嚏有什么关系？），一共服用三付药，泄泻治愈。后面的致病机理分析，则是质性研究中摒弃的东西，我们要还原的是不带个人推测成分的现象记录。
医案：尿路感染、尿潴留
患者无排尿感3 年。因游泳后出现发热恶寒，头身疼痛，继之腰胀痛而无尿排出（受凉感冒怎么会导致腰胀痛而无尿排出？）， 经查为双侧输尿管不通（不知道怎么诊断为双侧输尿管不通的，也可能仅仅是肾盂积水而推测的输尿管不通）， 确诊为肾盂积水， 行手术治疗（什么手术治疗）， 术后3 年始终无排尿感（这在现代医学中很少见这样的症状描述，也是值得现代医学借鉴的）， 每隔2h 以手按压小腹被动排尿。就诊患者腹满不知小便（实际上就是尿潴留），口渴（尿潴留的患者为什么会有口渴的症状）， 脉略浮， 四季均无汗出（这也是比较特殊的症状，现代医学什么时候描述过四季无汗的症状吗？）， 皮肤干涩， 尿如米泔（很类似乳糜尿，但是看了后面的显微镜检查就知道实际上并不是乳糜尿）， 显微镜下可见脓球满视野（看起来应该诊断为尿路感染，但却没有尿频、尿急、尿痛的症状，而是无排尿感的症状，这也是很特殊的地方）。辨为“ 膀胱蓄水” 证， 用五苓散加味，
处方：
茯苓10g， 猪苓10g， 白术10g， 泽泻10g， 桂枝8g，麻黄粉1g（冲服）。
4 剂后口渴去，微汗出。10 剂后，即能正常排尿，
尿色已清，镜检有白细胞5～10 个。原方倍量为散剂调理，3 个月后康复如初。

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谈谈我个人的看法，中医诊断学中强调的关键问题包含一个重要思想——见微知著。

1. 中医医案的完整性、科学性受限于医生的自身水平、辩证方法、等相关因素。

2. 医生通过常规的望、闻、问、切，四诊和参来推断病情。

3. 这其中包含了对疾病不同状态的预测（发生、发展、高潮、衰退、康复），疾病的不同过程的相关诊法和方药灵活运用体现了因时制宜、因事制宜。

4. 利小便实大便所包含的含义甚广

4.1 传统医药学认为“小肠”居胃之下，受盛胃中水谷而分清浊，水液由此渗于前，糟粕由此而归于后，脾气化而上升，小肠化而下降，故曰化物出焉。如果小肠功能异常——分清泌浊功能受到影响——水液未能及时渗泌膀胱，而走大肠——大便稀薄，小便短少。利小便实大便通过使大小二便各走其道来达到治疗的效果。

4.2 现代医学认则认为是通过调节离子泵的平衡来到达到调节水液平衡

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中医有自己独特的理论体系，不能完全用西医来解释和“扬弃”的，否则就陷入了“废医存药”的尴尬局面。

中医理论的形成，也是从数千年的实践中总结出来的。

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医案：慢性支气管炎，慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病，右心衰竭。
韩某,女, 67岁, 2006年12月28日住院,慢性支气管炎病史30年,入院诊断:慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病。患者23天前因感冒再次发作咳嗽,胸闷气短,咯白痰,逐渐出现双下肢及腰腹部水肿（看了这前面的病史介绍，这就是西医能看懂的诊治过程，这是中西医结合的基础，至少你要按照西医的思路先说清楚疾病，然后再说中医的部分，这个病人诊断是慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病，右心衰，这在临床上也是常见的一种情况，我就曾经碰到过这样的患者，在临床上对于利尿，容易引起低钠血症，低钠血症需要补钠，补钠又容易钠水潴留，水肿又需要利尿。）。于当地县人民医院治疗,胸闷气短缓解,但水肿不消退,虽经反复静滴白蛋白,大剂量静注速尿注射液,水肿仍不见减轻（对于水肿的治疗，伴有白蛋白减低的常使用静滴白蛋白，然后静注速尿的办法，有时确有效果，但有时效果又不佳，不知道为什么？）,故转诊来本院寻求中医治疗,入院后查血浆蛋白T 62g/L、A 47g/L（白蛋白不低，补白蛋白，静注速尿利尿的方法当然效果不好）、G 15g/L,中医四诊见:形体适中,精神不振,颜面虚浮,面色
萎黄无华,自汗畏风纳少,腰腹及双下肢凹陷性水肿,腰腹部按之如囊裹水,便溏,口唇黯黑,舌下脉络怒张,色紫黯,舌黯红体胖大,有齿痕,脉右弱,左浮弦涩,予防己黄芪汤合桃红四物汤加减:黄芪20g,炒白术10g,汉防己15g,炙甘草5g,桃仁10g,红花5g,赤芍10g,当归10g,生地10g,川芎10g,薏苡仁30g,茯苓15g,木香10g,生姜10g,大枣5枚,水煎服。患者入院
后未再给予白蛋白,期间静注速尿20mg 2次配合中药治疗, 3剂后水肿基本消退,饮食复常,气力增加,自汗止。以四君子汤合大活络胶囊善后,半个月后水肿及气短等症状全部缓解,其后随访1年未再复发。

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冠心病，全心衰（看看中医是如何治疗心衰的）李美怡,李红,. 王强主任医师治疗喘证伴下肢水肿验案1例. 广西中医药 , 2009, (01)
1 病历摘要
患者，女，86岁，主因胸闷、喘息间作3月余，加重4日于2008年5月5日经天津中医药大学第一附属医院门诊收住院。患者于8年前查心电图示：窦性心律，广泛ST－T缺血改变。偶有胸闷憋气等症，考虑为冠心病，未系统治疗。3个月前因情志不舒出现胸闷、喘息症状加重，且活动后尤甚，曾于多处就诊，症状缓解不明显。近4日，上述症状进一步加重，并出现双下肢严重水肿，遂住院治疗。入院时患者神清，
精神弱，胸闷憋气，喘息不能平卧，活动后症状加重，时咳嗽，咯少量稀白痰，时汗出，面色淡白无华，头发稀疏，口干，纳尚可，下肢水肿，大便调，小便少，口唇青紫，舌紫暗无苔，质干欠润，脉弦细。入院查体：T 36．2℃，P 80次／分，R 16次／分，BP 17．3 ／ 10．7 kPa，神清，精神弱，皮肤、巩膜无黄染，全身未及出血点，颈静脉怒张，口唇紫绀，左下肺可闻及明显湿啰音，HR 80次／分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，肝脏于右肋缘下2指可触及，肝区压痛，肝颈静脉返流征（＋），下肢水肿（＋＋）。心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V6ST－T缺血性改变。入院诊断： 冠心病、心力衰竭、心功能Ⅳ级（NYHA分级）。
2 诊疗经过
患者既往在使用西药后出现过敏反应———喉头水肿、休克（具体药物
不详），此次家属拒绝使用任何西药，故依治法拟予中药汤剂并静脉
点滴丹红注射液、参麦注射液配合治疗。中药汤剂处方如下：生黄芪
30 g，茯苓20 g，猪苓15 g，大腹皮15 g，丹参30 g，川芎10 g，红花10 g，桃仁10 g，桔梗10 g，炒枳壳10 g，瓜蒌15 g，泽兰15 g，党参20 g，麦冬15 g，五味子10 g，炙甘草10 g。水煎服，每日1剂，分2次服。次日，患者精神明显好转，善谈，喘息症状减轻，纳尚可，夜寐尚
安，二便调，舌脉同前。双肺未闻及干湿啰音，双下肢水肿消失，当日入量2 050 ml，出量1 990 ml，嘱中药汤剂原方继服。其后每日查房，患者下肢未再发生水肿，喘息症状逐渐减轻，日出入量基本保持平衡，但阴天下雨时仍觉胸闷憋气，嘱其觉胸闷憋气时舌下含服6粒速效救心丸，均约10 min后症状缓解。
5月12日，患者神清，精神可，无胸闷憋气等不适，喘息症状明显减轻，仍自觉乏力，时汗出，纳可，夜寐安，二便调，唇色较前变浅，舌红质润少苔，两侧有瘀斑，脉沉细。查：BP 16．0 ／ 9．3 kPa，P 75次／ 分，双肺未闻及干湿啰音，双下肢不肿，王强主任医师认为此时病机已转变为气虚为主，兼有血瘀，故于原方基础上减去生黄芪、泽兰、大腹皮、猪苓，加炙黄芪60 g、益母草10 g、鸡血藤20 g，服法同前。5月15日，患者精神佳，病情稳定，未再发生明显喘息、胸闷憋气等症，双肺无明显干湿啰音，双下肢不肿，故于5月16日出院，并嘱其继服此药以续调理。

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四肢麻木【单宏敏,. 桂枝汤临床应用验案四则. 实用中医内科杂志 , 2009, (03)】
韩某某,女, 38岁。于2007年5月1日初诊。患四肢麻木已逾1年。先觉手足发麻,稍事活动即恢复,后来肢麻日渐加重,手足静置过久则觉麻木而不仁,并由四末向上发展,两腿、两臂如不属己身,终至臂不能举,手难持物,腿难挪动,足难行地。曾望各地求医。西医称此病是神经传导路径发生病变或功能障碍的结果（等于没说，这也是中医医案的一个缺陷，你中医要想得到西医的认可，就不能仅满足于写给自己人看，对于病案来说，至少要将西医的那一部分描述清楚，再讲中医的，比如本医案到底是什么病也说不清楚，也许是写作者现代医学知识不足，所以只能含糊其辞，要是单从症状上来说，说患者是颈椎病也是可以的。）病人平时就消瘦,饮食不多,诊脉时发现右关缓弱,余部均软（这缓弱和软到底有什么区别？如果作者临证中的确发现了不同，最好用更确切的词语来说清楚不同之处）,舌质淡,苔薄白。（论治宜从脾胃着手。盖脾主四肢,又脾为营之本,胃为卫之源,营卫失于调和,气不至经,故四维不振而麻木，这一段属于非客观观察到的东西，而是主观猜测的东西，所以在《还原中医》的过程中要将这些东西搁置一边，既不说它对，也不说它不对，更不去花太多的心思做什么现代研究去证明它是否有道理。）。方用粗桂枝(去尖) 、酒炒白芍各9g,炙甘草6g,煨生姜3g,大枣6枚,炙黄芪18g,焦三仙30g, 7剂。每剂煎2次,日分服3次。5日后服完,饮食增进,四肢仍
麻但不甚木（麻和木还是有区别的，麻是一种感觉，木简直就是没有感觉了，麻轻木重。）,感觉障碍减轻。原方再投5剂后,两手能持碗勺,能自己饮食,腿脚亦可移步,睡眠甚熟。先后服方28剂,其间略有出入,嘱以食养和功能锻炼而愈。
桂枝有粗糙的外皮,去掉粗厚之皮,不知道对治疗有什么影响？且北方桂枝用量宜偏重,南方须减量,临床上是不是真的是这回事？还是医者的杜撰和臆测。

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本版块不建议发质疑中医或西医的内容。中医、西医各有所长，应该相互学习，取长补短。

引用第5楼CROWNCHENG于2009-07-12 09:58发表的 :
.........桂枝有粗糙的外皮,去掉粗厚之皮,不知道对治疗有什么影响？且北方桂枝用量宜偏重,南方须减量,临床上是不是真的是这回事？还是医者的杜撰和臆测。

中医的很多理论都是从临床实际中总结出来的。

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看来很多东西是当局者清，旁观者迷了

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存在即是合理。支持中医发展！