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一语值千金
俗说：局则迷，旁则清！
医生：当到老，学到老！
1）刚参加工作时，每次看到呼吸衰竭患者，总感到他们的颜面很特殊，浮肿、呼吸困难、急促、两眼炯炯有神......，心中很是纳闷，有一日，老教授查房，自言自语道：“水汪汪的眼睛，呼吸衰竭，CO2潴留”，一句话令我眼前敞亮。
2）曾接管一位肺部感染患者，10年前曾有肿瘤手术史（具体什么肿瘤记不清了），入院治疗2周，症状基本缓解，唯有血象WBC一直在11000～13000之间徘徊，寻找别的原因没有结论，恰好科里有患者请上海中山医院专家会诊，顺便请专家看看，汇报病史，检查病人后，教授发言道：患者情况很好的，长期服用激素病人，血象可以升高的。一句话令我无地自容，这么简单的道理我怎么没有想到呢？（患者自手术后长期服用激素5mg/日）记忆太深刻了。
3）还是一位呼吸衰竭合并肺性脑病患者，病情危重，在住院治疗过程中又合并心衰，真是经历了千辛万苦，终于将病人从死亡线上拉了回来。住院治疗3周，终于可以出院了。在出院前一天，病人还在病房里开心的散步，但第二天早上查房，患者又出现呼吸困难症状，急忙再次加用呼吸兴奋剂和别的相关药物，是我药物减量太快还是别的因素？百思不得其解。恰好另一家医院同行来院办事情，中午共餐时提及此事，同行笑道：你想的太复杂了，这样的气候他肯定受不了的！我的眼前豁然开朗－－－病人出院当天气温骤降近10度，原因就这么简单！忍不住我敬了同行3杯酒。
1.几天前在急诊室值班,抬来一个拔牙后流血不止的病人。病人面色苍白，明显的贫血貌。赶紧补液，对症处理。半个小时后出现抽搐。当时查双侧巴氏征阳性，而且神志不清。做CT有陈旧脑梗死。一起值班的一个大夫说了一句：查个血糖吧。结果出来了：1.8mmol/L.........
2.昨天我值班,一消化道出血的患者,一般情况很好,胃管清亮,无血便及其他异常情况.护士说:快!休克血压!!!我很纳闷,仔细检查,发现病人侧卧,心电监护检测血压的带子在上面,立即手测,正常!!!想想,假如考虑是休克的话,那么将......
3.在神经内科进修时，两个主治医生，一个副教授管一个从消化内科转来的脑梗塞病人，一个很胖的老太太。梗塞症状逐渐好转了，但病人每次查房都说累，当时都认为是肥胖，梗塞后肌力未恢复，就没做处理。
没过几天，俺转心血管了，听说那病人也转心血管了，心衰。晕...原来病人一直主诉疲乏，是慢性心衰的表现。
4.曾在读书的时候老师讲过一病例，一大口呕血的病人送到急诊科，请消化内科，年轻人，没腹部症状，排除，请耳鼻喉科，排除，请呼吸内科，排除.........在急诊科几乎搞了一个半小时 ，惊动了我们的副厅级的院长，还是束手无策.真是那个惨啦，病人家属都烦了，还在时不时大口呕血，最后一进修医生说了一句，要不请口腔科会诊一哈.当时还遭到值班医生的嘲笑，但也没办法了啊，还是请了.其结果是一颗蛀牙脱落，牙槽出血，口腔科用了2分钟就搞顶了.那个真是惨啦，堂堂1300张床的教学医院，全国百佳医院，三甲医院，**大学二附医院，丑丢尽了
5.在心血管进修大查房时，老教授给俺们讲了个可怕的故事“一个优秀的医学生毕业了，在心血管独立值班了，晚上，一个病人心率快，呼吸困难，他去看了，听诊肺部无啰音，就没处理，观察病情。很快，病人双肺出现大量湿啰音，咯粉红色泡沫痰，急性肺水肿。抢救，病人还是死了。后来处理这件事，他说教材上说，急性肺水肿有大量湿啰音的...最后他没能留在该医院，调走了。”
听得俺冷汗直冒，换了是俺，也不会当时就诊断急性肺水肿，立即处理啊。怕了......
6.10多年前在某三甲医院呼吸科实习，早上带教老师查房，见一病人面色发青，病人并未诉不适。感纳闷，不知何故，遂请皮肤科、神经内科等科会诊，仍不明原因，病人很茫然地看着大家。后一实习生发现患者手上拿着一块深蓝色湿毛巾，再一看双手亦发青，脸盆中的水呈蓝色，“原来毛巾掉色”，洗脸时将脸染成青色。要是没有人发现，可能要请各大科室继续会诊，再进行一系列检查。汗............
7.一个年轻的右气胸手术后病人，术后还是还是气促，皮下气肿，引流管有气体出来。有一天中午刚复查胸片，右侧少量气胸，引流管通畅，左肺无异常。晚上还是气促，进而呼吸困难。只能考虑患者本身是否合并肺部其他疾患导致肺功能差，所以呼吸困难。后来有请心内会诊，意见左肺呼吸音低，再复查左侧气胸。左侧引流后症状好转，汗！最后这病人的右肺组织病理也不能明确是否有肺淋巴管平滑肌瘤病或IPF之类病。后来好转出院，还是会气促。
8.呼吸衰竭患者1.由于肺顺应性降低,使通气.换气功能障碍,加之肺血管微血栓,DIC,肺间质水肿和低氧肺血管阻力增高,肺循环障碍,2.肺内分流增加及通气/血流比例失调,加重低氧3.肺间质水肿.呼吸肌疲劳等等造成全身组织缺氧,而球结膜组织疏松,水分易于储留所以表现更加明显.
9.有一次收住一老年慢性阻塞性肺疾病，慢性肺源性心脏病患者。经治疗后肺部干湿性啰音好转，但患者嗜睡，呼吸浅缓，PCO2=50mmHg。按肺性脑病治疗后，血气分析恢复好转。但下肢浮肿无明显缓解，几天后患者昏迷，头颅MRI，心电图，心肌酶谱均正常弄了好久，后来主任说查一下甲状腺功能. 结果系甲减，替代治疗后,病人苏醒，真受启发.......
10.本人的切身感受：
读研究生期间近日在胸外科值班。一名食管癌术后2天的病人，术后一直很平稳，胃肠减压（通过右鼻孔）引出暗红色血液。量也不多。有咳嗽，但无咳痰带血，也无咯血。夜间突然出现咯血，为鲜红色带泡沫血痰。胃肠减压量2小时增加了200多毫升。血性液颜色较为新鲜。左鼻孔出血，也为鲜红色血液。我在这方面也没经验，静点了止血药，正迷惑于病人是呕血，还是咯血，病人还是出血不止。家属反复来找我去看，我立即打电话请示了那个治疗组教授，我当时并没有说鼻孔也出血，教授首先考虑是吻合口出血。于是急诊行胃镜检查。结果吻合口及残胃没有活动性出血。没有阳性结果，我发蒙了。值班一名老护士跟我说，“病人能不能有鼻出血。下胃管时，很费力”我立刻醒悟，急请耳鼻喉科会诊，结果发现是后鼻道出血。给予填塞止血。血很快就不出了。第二天早上交班，主任还表扬了我，说我观察仔细。我得感谢那个护士。没有她一句话提醒，我还在发蒙呢
11. 许多年以前到一位上司家串门,主家母亲已经是八十多岁的人了,坐在那里,言语不是很清,一些举动大家没有注意。大家玩耍闲时谈论家人，此时一位上级大夫说道，老人“脑梗”。开始大家没有反过神来，再一看老人，口角似乎有涎液流出，口角认真的看的确有点歪，一些神经体症已经是明显了，到院CT证实上级的诊断。就是大家不注意的时候，老师这么一眼就看出病，说明经验和学识，观察能力。对我启发很大，以后我也有些一眼技能。一些经验特别对大家有用。我的一位老师说，腹痛重，碾转不安，活动频繁的患者不可怕，一般都是不会危害生命的疾病如结石、阑尾炎等，如果是安静腹痛的，并且面色萎黄的可能是危症，如心梗或是夹层。的确临床上就常用上。感谢《一语植千金》又为大家提供的经验经典。
12.病房有一位老年晚期肿瘤患者(MM),近几日出现咳嗽气急症状,胸片示右上叶大片感染灶,马上予积极抗感染。两天后气急突发加重，脸色疮白，大汗，伴咳带红色血丝白色粘痰，血压155/88，心率160，要后仰半卧位，双下肢无水肿，考虑为急性肺部感染诱发急性心衰，经强心利尿扩血管吸氧，吗啡降氧耗，甚至无创通气都用了，还是没有缓解，本身就是晚期患者，就和家属谈话也准备放弃，这时一位护士嘟喏了一句“达美康有没有停”，才想起患者原有糖尿病，一直在用达美康，病情加重胃口差了药却没停，赶紧查血糖1.1mmol/l,还是用了大量激素后,背心直冒汗。
患者是两天后才去世的，总体病情是无法挽回的，但心里仍内疚。
13.刚工作时到肾科轮转，管一个肾功能衰竭靠透析维持生命的七十多岁老年人，每天晚上发心衰，当班的医生量血压都在180/ 100mmHg以上，心率快，患者端坐呼吸。每次给他静脉泵入硝酸甘油，症状缓解都不明显。大家觉得是肾衰后水负荷过重引起的心衰。有一次早晨给患者体检数脉搏时发现桡动脉感觉象猫喘样，当时我不知道是何原因，就将这种现象汇报给了主任，主任忙叫护士用绷带扎紧桡动脉，患者住院期间再也没有发心衰了。原来是以前透析用的动静脉瘘闭合后右开放了。
14.大家说的也让我想 起了一起趣事，说起来都好笑的很。
那是我刚参加工作时，一天来了一个喝农药的要洗胃，护士给他上了胃管接上了洗胃机。洗胃时病人吐的历害，估计是刚吃不久，东西多胃管有点堵，护士叫我拿注射器来抽一下，刚一转身家属就大叫：哎哟不好了，管子掉到胃里面去了，他这一叫不要紧吓了我一身冷汗《事出有因，因一周前一个病人洗胃时搞了个胃穿孔，那天不是我上班》，我一看胃管真没有了，我一想糟了真掉进去了那我就完了，我看病人又还好，护士说了声胃管不可能掉进去，我这才回过神来，原来胃管让病人吐出来掉到床地下了，哈哈!!!!!!!!
15.事临床工作将近20年了经历的事情太多了，但有的事情什么时间想来都有一番感慨在心头，可谓是一语值千金，现在就写出来，大家看到后有什么感想欢迎回复于我。
1）刚参加工作时，每次看到呼吸衰竭患者，总感到他们的颜面很特殊，浮肿、呼吸困难、急促、两眼炯炯有神......，心中很是纳闷，有一日，老教授查房，自言自语道：“水汪汪的眼睛，呼吸衰竭，CO2潴留”，一句话令我眼前敞亮。
2）曾接管一位肺部感染患者，10年前曾有肿瘤手术史（具体什么肿瘤记不清了），入院治疗2周，症状基本缓解，唯有血象WBC一直在11000～13000之间徘徊，寻找别的原因没有结论，恰好科里有患者请上海中山医院专家会诊，顺便请专家看看，汇报病史，检查病人后，教授发言道：患者情况很好的，长期服用激素病人，血象可以升高的。一句话令我无地自容，这么简单的道理我怎么没有想到呢？（患者自手术后长期服用激素5mg/日）记忆太深刻了。
3）还是一位呼吸衰竭合并肺性脑病患者，病情危重，在住院治疗过程中又合并心衰，真是经历了千辛万苦，终于将病人从死亡线上拉了回来。住院治疗3周，终于可以出院了。在出院前一天，病人还在病房里开心的散步，但第二天早上查房，患者又出现呼吸困难症状，急忙再次加用呼吸兴奋剂和别的相关药物，是我药物减量太快还是别的因素？百思不得其解。恰好另一家医院同行来院办事情，中午共餐时提及此事，同行笑道：你想的太复杂了，这样的气候他肯定受不
16.前段时间我们医院来了个老外，晚上急诊来的，病人是在宾馆里出现症状被服务员给送来的，以明显呼吸困难送来的，端坐呼吸，听诊双肺有湿罗音，就以为是严重的肺部感染，（病人不会说汉语，当时又没有家属，病史问的很困难！）主要就是以抗感染治疗为主，后来常规性的查了个血糖，结果出来30多，赶紧请内分泌拉走了，原来是个糖尿病酮症酸中毒！
17.毕业不久，在内科急诊工作，有一70岁老年男性患者，述关节疼痛，低热。体检见双侧腕关节红肿，上肢散在皮下结节，诊为风湿性关节炎。翌日偶查房时见有呼吸科主任来看熟人，偶请他顺便看过该病人。主任问过病史及目前考虑疾病后问偶，见过70岁才发的风湿性关节炎吗？
一语惊醒，敢紧查胸片，中央型肺癌。是肺性骨关节病。
18.一直难忘这个一语值千金的帖子，呵呵，今天又翻出来看，希望大家能再把它顶起来。。。
那时候我还在ICU轮转，一次大家在谈笑期间一护士抱怨到：真搞不懂，有些病人情况挺好的，病房里的医生非要急着往我们监护室转送，说在病房里10L/min面罩给氧饱和度还是不行，非要过来插管！病人一过来，我们给他再加了一路鼻塞给氧，饱和度挺好的，哪需要插管啊！
“为什么不给他两路给氧试试啊？”一句话，让我印象深刻，并且在我以后的处理病人方面给了不少启示，遇到呼吸急促的病人，都先事先搬一个氧气筒在旁边，以备紧急情况下两路给氧。
在病房的时候，患者呼吸不好，我们把鼻塞改成面罩，再加大流量，如果还不行，这时候就会急着想给予机械辅助通气，但是我发现，不少急性呼吸窘迫的病人，给予两路氧气10L/min面罩+5l/min鼻塞给氧下，可以起到缓减呼吸困难、提高氧饱和的作用。。。最终使患者免去了插管的痛苦。
19.前几年一急性心梗病人,胸痛厉害,给予吗啡多次镇痛,后出现气促,端坐呼吸,双肺哮鸣音,考虑心梗合并心衰,积极治疗病情却越来越重,束手无策之时一病人家属说患者年轻时也这样过,恍然大悟,吗啡诱发支气管哮喘,地米20mg搞定.
20.休克抢救时，不要紧盯着心电监测上的指标用药，一定要注意患者的酸碱失衡！
——这是俺自己总结的，虽然是很简单的道理，但在转科过程中真是觉得这一点很容易被忽略。呼吸科大夫关注血气，其他科就不那么重视了。而在休克时，代酸的严重影响不言而喻，及时纠正，会有很大转机。曾经一个患者血压持续下降，多巴胺、间羟胺等升压药简直直接往里灌了，还是不行，医师家属都打算放弃了，血气回来，严重代酸，碳酸氢钠100，100进了几次都不行，后来壮起胆子，碳酸氢钠大量使用，然后，奇迹出现了，血压慢慢回升了……，代酸纠正了，对升压药才能敏感。
21.最近床上有个老奶奶，COPD,肺性闹病昏迷入院，予气管插管、机械通气后好转转出RICU，发现右下肢红肿，考虑其在RICU期间静脉输液引起的静脉炎，且患者本身有下肢水肿，仅予硫酸镁热敷，一直不见好转。请皮肤科会诊：典型的丹毒，且患者有足癣。然后一摸皮肤，果然局部皮温增高；让患者脱下袜子——“脚气”暴露无疑。按丹毒予抗生素治疗并行理疗后好转出院。从这一小事，我觉得凡事都不能想当然！
22.也来一个,虽然临床意义不是很大,但挺有意思.
这是几年前的事了.一个有机磷中毒的病人突然发现吐的痰(或者是唾液)是兰色的,上前观察果然卫生纸上的痰都是淡兰色.但吐在毛巾上的却是白色的.不解.
幸中学化学知识尚记得一点.那时医院不知何故没有氯磷定,只有解磷定,又名碘解磷定.是不是碘和淀粉反应做的怪呢?立即找来患者用的卫生纸和残余的解磷定液,原本雪白的卫生纸和透明的解磷定液碰到一起立即呈现出漂亮的天兰色.原来卫生纸厂家为了增加卫生纸的吸湿性在上面添加了含淀粉的成份.
23.以前轮科的时候收治过这样的病人，男，72岁，主诉“双下肢乏力2小时”，有脑梗死（称已治愈），糖尿病史一年，一直服达美康80mgBid,二甲双胍50mgTid，入院时患者诉症状基本缓解，查体：左侧巴氏征阳性，余（-）,门诊微量血糖4.2mmol/L,头颅CT双侧放射冠多发腔梗，右颞顶叶软化灶。看过病人后准备按TIA处理，但还是即查了血常规和生化8项。刚开好医嘱，患者儿子就跑到办公室说他爸有点不对劲，我赶忙去看（一位副主任也去了），当时患者神智模糊，呼之能应，但随即呼之不应并出现左侧口角抽搐，波及左侧面部，左上肢、下肢。主任就对我说：这是右侧颞叶病变引起的很典型的Jackson癫痫，立即予静注安定控制症状，并维持静滴安定。抽搐是控制了，但半小时后生化回报示Glu 0.89mmol/L，简直吓了一跳，当补糖后，患者症状奇迹般恢复了。于是想起一本急诊手册的一句话\"癫痫必须首先排除继发性，强调原发病、病因的治疗\"，也想起了一位带过我的医生的话：门诊的检查只能作参考，与症状体征不符时一定要重做。
24.多巴胺用量的简单算法（ICU的老师教的）：
1、个人所需多巴胺用量＝3×体重
2、将多巴胺加入NS至50ml后用泵维持，如果需要A ug/kg/min,则泵的速度为Aml/h。
例：一60kg的病人，需5ml/kg/min（一支多巴胺为2ml：20mg）
计算：患者所需多巴胺的支数为3×60÷20＝9（支）
所需生理盐水50－2×9＝32（ml）,这样配成了50ml的溶液
然后用泵维持5ml/h即可
这个方法是ICU的老师教的，大家可以验证的。
证明：设病人体重为M, 按上述方法将泵维持在A ml/h
则每小时所用量为 3M/50×A (mg)，
按单位换算后为 （3M/50×A ×1000）÷M÷60＝A (ug/kg/min)
25.刚到ICU时曾接手一名从外院转入的有机磷中毒患者，外院阿托品已减至5mg iv q30min，发现心率约80次/分，双瞳d=2.5mm，于是渐加大阿托品剂量，直至20mg iv q15min，但效果不明显，且面色青灰，血压下降，及时进行血透，效果神了，马上就清醒了，生命征也稳定了。血透室医生说了一句：“估计是阿托品中毒了”，这句话会让我记一辈子的，如果他没及时到来，估计那病人在那个晚上就会die在我手里。
有机磷为脂溶性物，血透效果一般，而阿托品为水溶性的，血透效果非常好，从治疗效果看，只能是阿托品中毒了！治疗有机磷中毒的病人时一定要警惕阿托品中毒！
26.近日接诊了一个病人，40岁左右，看上去挺老实的，而且是省农科院的，因“低热一月余”入院的。我们按常规的一些检查（包括骨穿）都做了，可是没有具有诊断意义的阳性结果。逐渐，患者诉食欲差，上腹不适，就想给他查肝炎指标，后来为了方便就给他查输血前九项，结果：HIV(+)！——吓了我一大跳。（后经市CDC、省CDC确诊）
追问病史，患者曾有外生殖器溃疡！
我想说：我们一定要提高对HIV的警惕性；同时，人不可貌相!
27.一次急诊科收治一位刀刺伤病人,当时病人呼吸急促,有失血性休克表现,医护人员立即实施抢救处理,这时一个病人家属嚷嚷到:\"在这儿抢救你们有没有把握啊!\",我们刚一愣神,主任发话:\"有没有把握都要就地抢救!\".结果病人转危为安.
高明!细想这句话,有没有把握都很难回答.还是主任高明.
28.听师弟讲过这样一个事情：
以老年患者以“COPD、高血压等”收入院，入院后几天患者一直未大便，一日患者自述敢腹痛，管床大夫考虑到未解大便原因，跟患者说到厕所解解大便，患者在厕所中述有便意但解不出，管床大夫大夫说“用点劲”。但患者腹痛未缓解。同时说“打个B超看看吧，”B超回报：“腹主动脉瘤”，汗颜！！！！
无论什么病号，不要以为自己了解病情就可胡乱处置，应该仔细看看再说，必要的检查改做必须做。
29.最近我值夜班碰到一个病人.原有慢支史.脑梗塞和脑出血史.现咳嗽气促入院.考虑\"慢支伴感染.心力衰竭.CHD\"予吸O2.抗感染,强心等治疗.晚上出现神志不清,呼吸较浅表,刺激有反应,查右瞳略大于左瞳,球结膜水肿,SAO2:98%血压130/80MMHG.当时考虑呼衰.肺性脑病?脑血管意外?予血气分析和急诊头颅CT等检查.都没什么异常发现.(CT检查陈旧梗塞).昏迷原因难琢磨.后来其女婿提供了一个很重要的情况,说以前有癫痫病史,曾经服药.发作时候也是这样.考虑小发作,后来患者自行转清.一切都恢复的很好.希望对大家有帮助.
30.这个月在心脏科轮转，有个病人因“频繁发作阵发性室上性心动过速”而行射频消融术，按常规第三天下床走路，患者告诉我右下肢穿刺部位有大片淤青，我以为是皮下淤血并请示上级也认为是，就跟病人说可以吸收的没大碍，两天后老主任查房也同样这样认为，可病人说一点也没见变小，反而还有硬结出来了。此时，一位进修老师拿听诊器听了一下——血管杂音，立即做B超，示假性动脉瘤！
我心里一直很难过，虽然老师用”你不是这个专业的，不知道手术过后可能出现动静脉瘘、假性动脉瘤等并发症，不能怪你“，但我必须反省：为什么我一开始不去仔细查体听一下呢？为什么上级老师和老主任说了之后，病人并没有缓解时，我对他们的诊断丝毫没有怀疑呢？是依赖还是懒惰？或许两者都有
今后的学习中我该好好告诫自己了
31.一日到凌晨被叫到外科会诊：呼吸机反复报警！！到达以后经过密切检查，无论呼吸模式以及呼吸机管道未见明显异常，可是患者血氧监测有逐渐下降趋势。实在搞不明白就给上级医生打了电话，上级医生说：问护士是不是给予气囊放气了么？我一看，苍天，原来护士早晨给予气囊放气后忘了充气！！
32.一日夜班，有个患者胸闷气短 口唇手指发绀，端坐呼吸 呼吸急速 不能活动做检查，赶上床头照也坏了，问病史 下午做过胸穿，按急性肺水肿治疗 无效，请示带班主任
主任查体 背部触诊 皮下气肿，原来胸穿扎破了肺.
33.值夜班,一个病人(原发病忘记了)老是牙龈出血,虽然出血量不是很大,但家属三番五次地找大夫,想请口腔科会诊,又觉得深更半夜有点小题大做,再说谁知道那位仁兄再生出其它事端来(因为经常遇上间单问题复杂化的情况,面且凝血,血小板正常),正好有个病人刚用完止血芳酸,用棉棍醮点用在患处,血立即止住了,下半夜睡了个好觉.
34.我值班的时候遇到一个呼吸急促的病人，呼吸深快，却不困难。没有发热，咳嗽咳痰，无胸闷胸痛。听诊：两肺呼吸音清，没有罗音。胸片示纹理增粗紊乱。B超示肾积水。我正忙，没空处理。让主任去看了。结果主任说：代酸的病人怎么收到呼吸了。急查尿素氮，肌酐。果然很高。
35.一位当地医院诊断为肝硬化\\原发性肝癌患者出现\"呕血\",考虑食管-胃底静脉曲张或急性胃黏膜病变出血,在当地医院保守治疗无效,以\"消化道出血\"急诊转入我科.入科后值班查体时发现患者\"吐出\"的血非常新鲜,且小量持续的\"呕吐\".向主任汇报,主任指示\"仔细检查口腔\",结果发现患者右侧扁桃体II度大,表面糜烂大面积渗血,急请五官科会诊.初诊\"扁桃体出血-扁桃体癌?\", 遂行手术治疗. 术后血止. 病理:扁桃体癌.
体会:经验主义要不得.
36.记得第一次见习时见的病人是一名肝硬化晚期患者，看到她难受的样子，我的眼泪都流出来了．同学问我怎么了，我说昨晚没睡好．当时想，下课后去给她买点水果，后来老师又讲了大批大批的理论，下课后又忘了而没买成，现在想想，真有点后悔．
37.我也来谈一谈，曾收了一位56岁女性患者，来时精神萎靡，面色苍白，皮肤可见较多的色素沉着斑，自诉28岁有流产大出血史，（怀孕3月）当时血色素剩三克左右，我当时考虑有无席汉综合症，后来主任查房说了一句话：流产不引起席汉，最后患者经检查是糖尿病肾病和糖尿病所致的皮肤改变。席汉的发生是由于妊辰后期各种激素水平升高，垂体代偿性增大，并受到周围骨性结构限制，大出血时缺乏侧枝循环所致。孕3月垂体还没有增大，所以流产不会引起席汉，这句话记忆较深刻，与大家分享!
38.实习时，一个组的同学在一起，我在急诊他正在呼吸科。碰上一名30岁的患者昏迷，大小便失禁，我正考虑脑梗塞，他来了一句：“病人挺胖的，还打鼾。”一下提醒了大家。脑ct果然没事，sao2才60，床旁彩超提示肺心病。原来病人打鼾多年，已经osars合并肺心病、呼吸衰竭导致脑缺氧大小便失禁啊！
39.我也遇过抢救有机磷中毒时阿托品中毒的例子。
一日，急诊送来一年女性，家属说喝了一大碗敌敌畏。急诊常规洗胃后静脉注射阿托品10mg后收入院。入院后见病人无阿托品化，继续用阿托品10mg，q2h静脉注射，结果病人渐昏迷。考虑阿托品用量不足，增加剂量至25mg,q15分钟，患者出现高热，抽搐，考虑阿托品中毒，减量后患者渐清醒。问其所喝量，谓一小口而已。
经验：1、不要过分相信家属提供的情况，患者清醒的话，尽量向其采集资料，再向家属求证，必要时向患者交待厉害关系，2、要注意药物的个体耐受差异，情况不明时要反复思量，分析所有可能的原因，不要一条道走到黑。
40.明天我一个病人要出院了。83岁的老年痴呆患者，有多年脑梗、心梗、COPD病史。常年瘫痪卧床，神志不清。这回因喘息1周入院。1周未解大便。查体不配合，满肺哮鸣音，心脏普大，下肢重度凹陷性水肿。辅助检查提示胸腔腹腔积液，低钠低蛋白血症，血象升高。自然是按照肺部感染、心衰处理。抗感染3天后肺部呼吸音正常了，血象正常了，可精神越来越差，水肿越来越厉害一直到锁骨。没两天血象又高起来，但肺上很干净，查体才发现口腔溃疡很严重。又抗感染。一天她的长期陪护说，总共3周时间，未解一次大便。是呀，我也很郁闷，都可以算肠梗阻了，但肠鸣音都是好的。我随口问了一句,“她不会没吃饱吧？”陪护说，怎么会，一天喂4次。她喂的是雀巢的纽纯素，还有芝麻糊。我算了一下，这个病人每日最少需要700大卡，我以营养最好的纽纯素来算，这个病人每天摄入不到400大卡。也就是说，这个病人已经饿了3个礼拜了。我给她简单设计了一下饮食，每天喂6-7次。过了两天这个陪护又来抱怨，大便太多，一直往外冒，很难清理。
再过几天查血象正常了，蛋白明显升上去了，身上一点都不肿了，患者精神也好起来，开始哼哼唧唧的乱叫了。
明天她就可以出院了。我查房看见那个陪护开着窗户透气，患者光着身子躺在床上哼哼唧唧，只盖了一床被子，气温也就10度多一点，没有暖气。这时二线说了一句关键的话，打电话告诉家属，回去换陪护。
41.前两天到外科会诊：
去了以后值班大夫说，不知道除了什么问题，呼吸机一会工作，一会停止。已经换用了两台呼吸机了，问题还没解决。看了以后也没发现问题所在，实在搞不明白就给主任打了电话，主任说：看看电源差好了么？仔细一看电源开关未开，呼吸机备用电已用完。
42.几天前一位20岁的学生，大量气胸，压缩95％，找外科会诊后，给予闭式引流，但过了几分钟患者诉胸闷加重，开始咳粉红色泡沫样痰，是压缩的肺突然复张引起了肺水肿，主任说就少交代了一句话，让放气时慢慢放，放一会用夹子夹一会儿。幸亏抢救及时，小命保住了。
43.几年前管过一病人 肠梗阻 经保守治疗后缓解。夜间值班时 病人一直说腹胀剧 无压痛反跳痛。未予处理.次日早转为腹痛 术中发现肠坏死
44.一次在胃肠外科轮转，一个胃全切病人，手术中发现病人腹肌紧张，通知麻醉医生，肌松剂加量，腹肌紧张稍缓解，半小时后，腹肌紧张又出现，且比上次严重，伴有肢体轻微活动，通知麻醉医生，麻醉医生将所有麻醉药加倍，想想没有道理，就将无菌单掀起一看，连接输液泵和静脉留置针的三通松了，麻醉药大多流出来了！想想，汗，病人当时不是很痛苦？
45.以前在急诊值班，120拉来一个喝多的，患者50多岁男性满身酒味，来时候意识不清，太忙了也没仔细查体给两支纳络酮，一瓶糖就去处理别的患者了，30分钟后护士去换药回来和我说：感觉这个人不象喝多！我犹豫了一下放下手边的活去仔细查体，右侧巴氏症阳性，赶紧送去做头CT，结果回来是脑出血，那一夜就再没敢睡觉（真怕啊、差点误诊），多亏护士的提醒！以后查体问病史再也不敢大意了！
46.曾经一次值班时急诊送来一个病人，既往有“支气管哮喘”病史数十年，此次因“喘息一天”直接由家人送住院，听诊两肺满布哮鸣音，呼吸音基本对称。按哮喘处理效果差，仍喘息不停，后经主任提醒是否为“气胸‘”，急拍床旁胸片证实为“右下肺局限性气胸”，经胸腔闭式引流后很快好转。对于有哮喘或慢支肺气肿的病人一定要警惕气胸的可能，尤其是局限性气胸，体检大多没有气胸的典型表现
47.曾经见到一个病例：女，28岁，以“发热咳嗽七天，皮疹两天”为主述入院。查体：咽腔充血，肺部未闻及湿罗音。其家人怀疑是不是麻疹，但管床医生说大人哪有出麻疹的，未重视，治疗两天无效，并出现腹泻，请感染科会诊考虑为麻疹，专科治疗后痊愈出院。有些疾病表现不是非常典型，不能靠经验。
48.值夜班早起,一值班汇报有位合并陈旧性脑梗患者昨日下午起就没尿,已用了速尿均无效。赶紧去看，已导尿，确是无尿，膀胱区明显叩浊。查导尿管已夹闭，何来尿液，立即开放尿管，放出1300ml，原来是护士冲洗后未开放。还好家属没意见！
49.我不是妇科医生,只是一个内科医生,但是妇科疾病最易误诊,搞不好就有生命危险,现发一个,是我近1月来的亲自看的病例.
患者女性、36岁，因上腹痛1小时背送入院。3天前来了月经.急性痛苦面容,贫血貌,T：37；P：100次/分；R：20次/分；BP：90/50mmHg。查体：剑突下压痛明显，无反跳痛,余腹无压痛。肠鸣音7次/分，余未检出阳性体征。在外诊断为胃病，先看了外科,认为没有外科情况,要求看内科,化验血像,hb120g/l,心里想,会是胃还是哪里出血?先看妇科,背到了妇科诊室,病人往地下一倒,喊不应,摸脉搏不清,赶快往急救室扩容,2管输液,再摸脉搏,,有!bp90/50MMHG,心里放了一点心,病人神清,再摸腹部,下腹部压痛明显,剑突下压痛不明显,妇科医生查hcg及穿刺出不凝固血,宫外孕出血。
所以有时防不胜防。
50.我在外科实习的时候,有一BPH(良性前列腺增生肥大)的七十岁病人入院,当时病人只叫尿急,后来就开始昏睡,半边肢体抽搐,马上就进入昏迷状态呼之不应,此病人有高血压病史.当时我还以为是脑卒中了,我们上级医生过来一看,一问
有没糖尿病史,后来一查 :糖尿病酮症酸中毒,立马降糖补液治疗
后来主任说明明有烂苹果味道嘛
一语惊醒梦中人!!
51.我曾收治一糖尿病合并尿路感染的女性患者，七十多岁，入院时畏寒高热，尿频，尿急，尿痛症状很明显。血糖高。当时予氧氟沙星等抗感染，以及格列齐特降血糖对症处理。两天后病人热退，但出现烦躁，精神异常，随地大小便。而且不肯输液。当时考虑奎诺酮抗生素的副反应，停用抗生素。但无好转。考虑精神病，建议家属办理出院到精神病院治疗。出院前与主任说了一声。主任说给他查一下血糖吧，可能低血糖。一查吓一跳，血糖1.1mmol/L强制性静注高糖后，病人逐渐好转。现在想想还是后怕啊。如果当时办出院了怎么办？？
52.年青时值夜班，有一有机磷中毒病人，夜间病情加重，嘱阿托品加量，无好转，再加量，仍无好转，细查，发现静脉穿刺针前有一大包，原来药没进静脉！！！
53.前几天值晚班，外科值班医生叫我去会诊，一刚刚作直肠癌根治术的病人出现呃逆症状，更急的是监护仪示呼吸频率４０次／分．但病人自我感觉情况并不很差，肺部听诊也无异常．自己再目测呼吸频率只有２０多次！原来病人呃逆同样也引起胸廓运动，使监护仪将其与呼吸叠加在一起了．所以大家不要过于依赖仪器，应养成良好体查习惯！
54.我在实习的时候,有一次跟一位普外科副主任医师出门诊,那天上午快要下班时来了一位中年妇女,说右侧乳房下面\"发炎\"了,还反复发烧了2天,在镇医院吃了消炎药没有好转,那位带教老师看了一下,发现乳房下缘褶皱处一个小丘疹及针头样大小的破溃口黑点而已,无明显疼痛,乳房没有包块及周围没有溃疡红肿等表现,就随便开了一些消炎药便准备放她走了.我想了一下:患者那么一个小丘疹所致的炎症也不至于引起反复的发热吧,会不会有传染病?记得以前老师给我们上传染病学时曾经说过\"对于不明原因的发热要想到传染病的可能\",于是我仔细问了那人的职业说是附近公园的园林维护工,最近常于草丛中从事劳动,发热较厉害达39度左右,我顺便查了一下右侧腋窝淋巴结发现其肿大,便怀疑恙虫病,予查外斐反应居然是阳性并赶紧收住院了,那位带教也不得不佩服我们这些刚学完传染病学没有多久的准医生.如果随便把她放走不知到会是什么后果!
55.实习时遇到一老年病人，冠心病入院，有心动过速，不久出现神志不清，ct提示陈旧性脑梗，神经科会诊也无法解释，后有人提醒，原来是阿托品过量，回想神志不清后有小便储留都以为是前列腺肥大所致，停药后病人逐渐苏醒一切好转，印象深刻，从此特别留意药物毒副作用
56.曾经一次值班时急诊送来一个病人，既往有“支气管哮喘”病史数十年，此次因“喘息一天”直接由家人送住院，听诊两肺满布哮鸣音，呼吸音基本对称。按哮喘处理效果差，仍喘息不停，后经主任提醒是否为“气胸‘”，急拍床旁胸片证实为“右下肺局限性气胸”，经胸腔闭式引流后很快好转。对于有哮喘或慢支肺气肿的病人一定要警惕气胸的可能，尤其是局限性气胸，体检大多没有气胸的典型表现
57.刚出来工作不久遇到一上消化道出血的病人，入院后经治疗，第一天病人一般情况可，不解黑便，也不呕血。第二天晚上，病人出现频繁的呕吐（无血），逐渐意识模糊。血压正常，无休克表现。当时心里急，是不是脑血管意外？？自己没主意了，只好打电话给主任。主任说，有没有电解质紊乱？我电话没挂，马上看了一下补液：全是葡萄糖水！！我一下傻了，病人还是禁食的啊！马上叫护士挂上盐水，同时急查生化：Na115mmol/L CL85mmol/L 。幸好后来病人没事。但是我一辈子都记得。
58.那是前几天在心内科发生的事情了,那天周日值班下午3点左右来了个70多岁女性急诊病人,说上午十点上楼梯时突发左上腹痛伴恶心、呕吐胃内容物，但无呕血、腹泻、黑便，无放射疼痛，更无胸闷、心悸、心前区疼痛以及咳嗽咳痰、气促等不适，在急诊时心率慢为55次/分左右，急诊心电图提示窦缓，曾于急诊时血压逐渐下降致休克一次，既往有胃病史并一直口服中成药维持治疗，但无高血压及心脏病史，急诊科予阿托品及多巴胺对症处理后病情平稳遂拟“休克原因待查”收入我科，入科后除左上腹痛及呕吐咖啡色胃内容物外未诉其他不适，在阿托品和多巴胺的维持下各项生命体征亦平稳，予急查心电图未见异常，同时予急查心梗指标（肌红蛋白、肌钙蛋白等）、胰腺炎指标、胃内容物潜血、血常规、急诊生化等检验及营养心肌等处理，18点左右（检验未回报）患者心率再次逐渐减慢至15次/分，血压降致60/30mmhg，呼吸困难、意识模糊，立即予胸外心脏按压、静脉应用异丙肾上腺素、多巴胺及代血浆扩容等对症处理后血压、心率逐渐恢复平稳，但呼吸仍困难、氧饱和度低为85%左右，予行经口气管插管呼吸机辅助呼吸，20点左右结果回报除血象偏高及胃液潜血（+）外其他各项检验回报无明显异常，再次查心电图亦未见心肌缺血表现，当时请消化科会诊无特殊处理及诊断，因怀疑有主动脉夹层而未行抗凝、扩冠等治疗，予急查床边彩超未见主动脉夹层，但可见心尖部及前壁基本无收缩运动，再次怀疑心梗予查心电图还是没有明显异常，当时患者意识基本清醒，但双肺有较多罗音，无尿，考虑为心衰，遂予毒K、吗啡、速尿等对症处理，同时考虑到可能为不典型心梗且已排除主动脉夹层便予抗凝、扩冠治疗，患者血压逐渐上升至140/90mmhg，心率110次/分左右，遂逐渐减量多巴胺直至停用后血压一直维持得很好，整个夜间病情基本平稳。第二天交班前的10分钟左右患者再次出现血压降低至65/30mmhg左右，予再次应用多巴胺维持血压，且心电监护提示有T波倒置表现，再次急查心电图提示前壁心肌梗死，急查心梗指标升高，患者病情比较危重无法行PCI，且血压用多巴胺很大剂量也无法维持，遂在床边行主动脉内球囊反搏术(IABP)，术后患者在多巴胺和IABP维持下血压逐渐恢复平稳，拟第二天待病情相对平稳后组织所有的技术力量为其行PCI，但患者于当晚3时左右血压难以维持而死亡。所以，临床上需注意不典型的心肌梗塞，以前上内科学时老师曾跟我们说过“高危人群出现不明原因的牙痛或腹痛时需注意不典型急性心梗的可能“，在临床近2年了算遇到了一回。
59.我曾遇到一个病例：是一个女大学生20多岁，因咳嗽，痰中带血丝，发热于校医院拍片怀疑“肺癌”，遂转诊到我院，一看片子示右肺门增大，边缘有毛刺，很典型的中央型肺癌的影像学表现，立即做肺CT：右肺门处团块状影，密度不均，边缘有毛刺，并有气道狭窄变形的表现，当时初步诊断为肺癌？，大家都为之婉惜，在抗炎治疗的同时，做了支气管镜欲取病理以证实，但是气管镜下完全正常，又过了几天，主治医师还是不死心，觉得那个镜检的是个年轻的大夫，他还想找个气管镜高手再作一次，这时一个老教授说，“虽然影像学极像肺癌，但是毕竟是年轻患者，已经抗炎治疗这些天了，别总一个思路了，先做个胸透再说吧”，就领着患者做了胸透，一看右肺门的阴影已经基本上完全吸收，又作了个CT一看明显的右肺门处还有些炎症，但与上一次CT相比，已经明显吸收，其实做气管镜那时可能已经吸收很多了，所以位于大气道气管镜仍然发现不了。
所以这次给我的体会就是：一定要克服思维定势，一定要综合分析，试想如果再作一个气管镜患者遭罪不说，还是不会有所发现的，我觉得作一个好医生，首先要有扎实的医学基本功，这样才能考虑周全，触类旁通，我们在作出诊断时，不能漫无目的的胡乱猜谜，不能把医院开展的检查都给患者做了，那样即使诊断出来，你也不是个好医生，一定要有针对性开展辅助检查项目。其次，必须多在临床实践，增加临床经验，使理论和实践相结合，通过理论指导实践，通过实践验证理论，扩展理论。只有理论和实践都过硬，才能成为一个出色的医生。
60.感谢楼上分享经验！！
czhi提到“再次查心电图亦未见心肌缺血表现，当时请消化科会诊无特殊处理及诊断，因怀疑有主动脉夹层而未行抗凝、扩冠等治疗，予急查床边彩超未见主动脉夹层，但可见心尖部及前壁基本无收缩运动，再次怀疑心梗予查心电图还是没有明显异常，当时患者意识基本清醒，但双肺有较多罗音，无尿，考虑为心衰，遂予毒K、吗啡、速尿等对症处理”
我想到曾遇到的一例不典型的心肌梗塞病人，起病急重，容易误诊。患者是72岁老年女性，既往有糖尿病史、心律失常史，当天在街上行走时突发晕厥，自行苏醒，后由路人发现送至家中，洗澡时再次出现晕厥，呕吐胃内容物一次，由家人送至医院，心电图提示心率慢，偶发早博，当时患者血压低，血糖很高，神志不清，四肢冰冷，心梗定量、心酶等指标阴性，以为酮症，予胰岛素静滴，虽然加大补液量，但滴速较慢，予多巴胺维持血压。但是血压一直难以回升，晚上再次复查心酶等均升高。
考虑问题：1.患者呕吐、心率慢，低血压休克。当时有没有加做18导联心电图？因为当存在下壁、后壁心梗的时候容易合并低血容量性休克，此时处理仅靠升压药维持血压不够，需要加大补液量，扩容。
61.一天值晚班，正处理两个危重患者。突然急诊科医生送一病人果来，直呼：重症支气管哮喘患者！只见患者气喘严重，面色苍白。顺口告诉护士：安排好床位，予以甲强龙120mg加糖水，静脉滴注。护士赶紧配药去了。我随即跟患者进入病房。只见病人不停喝水。随口问一句。那么口干吗？回答：都口干一礼拜了。她老公搭一句：两天没吃饭啦，只给她喝点糖水。赶紧叫护士查血糖，乖乖：33.3mmol/L，尿酮体＋3。糖尿病酮症酸中毒！护士已经把甲强龙都挂在输液架上了！
62.我四年前也碰到一个类似病例：一个COPD（两年前下壁心肌梗死）合并右侧气胸的患者当时我们内科应用套管针为他放置闭式引流管。术后还是还是气促，皮下气肿（面积20cmx20cm），引流管有气体出来。在2小时内他的呼吸困难症状越来越重，我考虑合并了大面积皮下气肿并纵膈气肿，急忙拍床头胸片同时请示主任。不知道主任怎么想的，不同意转外科做皮下切开放气。更不应该的是当时洗片机器出了故障。又过去了1小时，患者突发心跳骤停。患者死后半小时我跑到放射科一看：大量纵膈气肿合并大面积皮下气肿。虽然患者家属没闹事（他们认为死于心肌梗死后心律失常），但是我深感愧疚（如果我坚持转外科做皮下切开放气，患者就不会死了），更应该谴责的是主任，真是不知道主任怎么想的？！我只能在咱们丁香园上发发牢骚。如果在大众网站一说公众对我们医生会怎么看！
63.一位76岁的老爷爷因行走不稳多年就诊于我院神经科，给与相关治疗效果不满意。解释是：年纪大，脑动脉硬化，腔隙性脑梗塞。五年前因患肺感染住我科，无意中查甲功系列－－－－甲减，治疗很快好转。
64.一多年肺心病老患者,长期卧床吸氧在我科住院,平日病情相对平稳,突然一天主诉心慌气短胸闷,端坐呼吸,不能平卧,值班医生共做三次心电图均为窦性心动过速,心肌缺血,查心肌酶均正常,急查动脉血气,血氧分压较前所查明显降低为I型呼衰,先后多次给予西地兰及速尿静推并开大吸氧流量开关均无改善,值班医生怀疑有无肺栓塞请示上级医生做肺CT及肺灌注显像,上级医生指示,先查一下吸氧管有无漏气,经查吸氧管漏气的厉害,更换吸氧管后不一会患者明显好转.原来老人家大半天就一口氧气都没吸上.做医生一定要注意细节呀!
65.我也说一个，女性，72岁，COPD肺心病，2型呼衰，上厕所后气喘加重，脉搏氧饱和度降至68％，加大氧流量及面罩给氧仍不回升，心电图无明显改变，向家属交待可能有肺栓塞，下病危，给患者翻身时发现吸氧管中间连接处断开，此处正好在病人背后的被子后面，很快……………………
66.到一家私人医院在硬外下给一女患行腹膜外肿物切除术，手术进行到一个小时，补液约1500毫升，看尿袋没尿，病人手术前刚排的尿，近2小时还是一点尿都没有，结合手术出血量和补液量（近2500毫升）觉得不对劲，随便的问下尿管的护士（医疗的改的护士）是否下的有问题，对方很不以为然，答下面就两个道还插错了，并且还拽拽尿管，说很紧，要是阴道就拽出来了，一下提醒了我，我叫台上膀胱叩诊，说有尿，换另一护士察看，晕，尿管下到阴道里了，重下，尿汹涌的出来了。
67.我在心内时收到一个病人，72岁老年男性，因剑下隐痛2小时入急诊，既往有冠心病，一共做过2次冠脉造影，三支病变，左回旋和右冠，左前降分别放了三个支架（3年前），最后一次造影是两年前，左前降有一个90%的狭窄没有解决，当时患者家属不同意再植入支架；既往有高血压病史糖尿病史多年，血压血糖控制不详；胆囊结石病史多年，未有过胆绞痛发作。在急诊给予降压，降糖，扩冠等对症治疗，8小时后症状无明显好转，查心电图，心肌酶阴性，考虑不稳定型心绞痛收入病房。入病房后查体：体温正常，血压高，（具体记不清楚了），剑下仍然有疼痛，压痛弱阳性；怀疑主动脉夹层，作了胸腹增强CT示急性化脓性胆囊炎，周围已有大量炎症渗出。此时患者出现体温升高，T38.0度，请外科会诊：建议手术治疗，但风险大（基础疾病多，心脏情况差）。与家属商量中T升至39.5 度，出现肝区叩击痛弱阳性，能触到胀大的胆囊，但是Murphy sign仍然是阴性（外科大夫查体）。后急诊手术示：梗阻性化脓性胆囊炎，胆囊已经部分坏疽。术后转重症监护室，恢复良好出院。
68.那时我刚定呼吸科，遇到这样的一个病例。
从脑外科转过来一个病人，因车祸在脑外科行开颅手术，术后恢复良好，但逐渐出现喘息样呼吸困难，追问有哮喘病史多年，故转到呼吸科。
转入我科后予以各种常规解痉平喘治疗均无效，症状呈持续性，无缓解期，双肺满布哮鸣音。胸片、肺功能等均支持哮喘。病人情况一天比一天差，咳痰时甚至有窒息表现。那段时间我也非常郁闷，束手无策。
后来，外院的一个专家会诊时，查体时突然看见患者颈部的气管切开手术疤痕，“气管狭窄”脱口而出。
再行气管镜检查和颈部CT均证实气管疤痕性狭窄!气管镜腔内介入治疗好转后出院。
实际无论在内科还是外科，因气管切开或气管插管发生气良性狭窄的病例并不少见，只是绝大多数狭窄程度较轻而且不会有任何症状。而症状较明显病例，通过常规的胸片、血气和肺功能又无法有效地与支气管哮喘鉴别!只有通过气管镜或颈部CT来确诊，经验在这里占有很重要的地位!
我们呼吸科和胸外科都有可能遇到这样的病人。写在这里希望大家以后遇到呼吸困难同时有过气管插管史的病人，要想到气管狭窄!
69.前段时间我们科有一个83岁的老年病人，病人有“脑梗”病史20几年，右侧偏瘫，失语，进来时是因双肺感染，气喘，气促，不能平卧，一般情况差，双肺满布湿性罗音，痰不易咳，因为情况差，没去做胸片，想的是情况稳定后再去，做了个血气，PO2--32mmHg,PaCO2--35mmHg,PH7.01,SaO2--67%,当时想到有“I型呼衰，急性呼吸窘迫，代酸”，去给病人加大了氧流量，正准备给病人碳酸氢钠，可病人出现了痰窒息，经抢救没能救活，很是后悔，其实当时想到那么低的氧分压,应该给予呼吸机支持的。
所以想到就应该去做，一刻的耽误就造成遗憾！
70.一胆囊炎病人，在外院保守治疗，无明显好转来我院，入院当天夜间烦躁，神志不清，行脑部CT示无异常，追查外院治疗史，5天补液均为糖水，急查电解质示Na 108，给与补Na后，病情缓解！ 查看外院治疗史很重要，禁食时间长入院当时应该注意电解质。
71.我也来说一个吧.
在呼吸可实习时收了一个 咯血的病人,老年女性,否认潮热盗汗咳嗽咳痰声音嘶哑发热等,.咯血量每次20ml左右,均在夜间睡觉时发生.病人一般情况良好.胸部ct未见异常.查体血压170/90mmhg,其余无特殊.病人有高血压,服药不规则.第2天主任查房后直接叫病人看口腔科,经洁牙病控制血压后未再\"咯血\".想起来真是汗颜啊...............
72.我发现，不少急性呼吸窘迫的病人，给予两路氧气10L/min面罩+5l/min鼻塞给氧下，可以起到缓减呼吸困难、提高氧饱和的作用。。。最终使患者免去了插管的痛苦。看到大家对这比较敢兴趣，所以也说两句。此法确实管用。具体原因书本上也没找到，个人认为，是因为不少呼吸窘迫的患者会不自主的张口呼吸，所以，单纯的鼻给氧会浪费很多。加个面罩，可能会利用了张口呼吸的情况，起到补充作用。
73.我也谈一下自己收治的一个病人。有晚值班送来一个参加婚宴醉酒的23岁男青年，昏迷，呼吸急促，26次╱分，曾出现呕吐，呕出鲜红色血液，入院时口鼻中有少量鲜红色至暗红色血液，体查双肺呼吸音很微弱，未闻及干、湿性罗音，当时很迷惑为什么听不到呼吸音。后来患者出现呼吸不规则、血氧饱和度下降而行气管插管机械通气，插管时有少量血液从气管中喷出，再听诊双肺呼吸音很清楚且稍增粗，考虑为呕吐时血液呛入气管致气管阻塞。
74.今天科室来了个脑梗病人，在开遗嘱时主任给我们这帮轮转实习生讲了脑血管病患者补液应注意的问题，下面这句话我记得非常深刻：“脑血管意外病人少用糖水补液”.当时还不清楚为什么不能用，回去查资料一看，明白了，原来脑血管意外患者大脑处于缺氧状态，糖水补进去后，脑细胞在缺氧状态下会增加糖酵解，使乳酸堆积......
75.一名患者低血钾，给予静脉持续泵入补钾，并复查监测血钾。白天查血钾还偏低3.2，结果晚上8点夜班复查就6.9mmol/l了，仔细看了报告但没标有溶血，当时考虑患者有心律失常病史，立即给予静推葡萄糖酸钙降血钾，后来复查又低了下去：3.4mmol/l。当时没想明白。结果第二天主任查访问：昨天抽血是从哪边抽的？
汗......原来护士抽血时，新来的护士是从泵钾的那条静脉近心端抽出来的......
76.看了大家的贴子深有体会，上周在CCU值班，一个病人65岁老年女性，主因“胸痛3天”入院，入院后心电图示广泛T波倒置，患者既往有冠心病史，去年曾行冠状动脉造影示病变狭窄在40－50％，后来经心肌酶学检查除外急性心肌梗死，但经过心绞痛治疗后患者仍诉胸痛，性质呈钻心样疼痛，剧烈，难忍，大汗，主要位于剑下偏左，以除外急性胰腺炎，疼痛呈持续性，时而减轻，时而加重，发作时心电图无动态变化，考虑不稳定型心绞痛不符合，正在我们集体考虑胃部病变的时候，但用药效果也不好，突然发现患者左乳房下出现多发红色疱疹，原来答案出来了，带状疱疹，有一定的潜伏期，潜伏期时可有症状，但可无发疹，真是一头雾水，突见天明！
77.2年前收一79岁老太太，突发胸痛10小时，有高血压、胆囊炎病史，一般情况可以，呼吸稍快，无缺氧，血压150/95，肺部无罗音，心率100，无水肿，脊柱无压痛，心电图左室高电压心肌慢性缺血，别无特殊，扩管治疗无效，追问病史，于做饭端锅中突发左季肋部疼痛，我考虑是否有胸椎骨折，但胸片未报，不死心，自己阅片发现胸4有压缩性骨折征象，请外科一副主任医会诊，答复无外科情况，再作CT也不支持骨折，但我还是相信自己阅片水平的，这方面下过功夫，心一横，MRI（好在病人家属还信任我），果然胸4压缩性骨折，转外科睡了一个月硬板床痊愈出院。
有些时候是需要坚持自己的判断，对辅助检查报告不要盲从，搞呼吸的一定要阅片过关，这方面教训挺多的
78.检验的来参合一句，目前临床和检验脱节厉害啊。
1，一老年病号，肺部感染，具体体征不知道了，总之很严重，来院后查血常规，WBC2.0 .中性篇高，虽然觉得不对，不过我们科的数据一向很准的，就没有管了，六小时后再查，WBC12.0 ，医生急忙了，打电话来说不准，旁边一同事听了接过电话说：你的病人感染是不是很重，医生说：是，刚才用了激素，医生说：是，有休克征象。
同事拍了下桌子，这就对了，感染性休克病人，补体介导白细胞黏附于血管内皮，抽血的时候根本就抽不出来，使用激素之后白细胞被激发下来了，当然高了。你不信等几个小时再查一下，更高。几小时后查，WBC22.0。厉害。
检验也有强人啊。
2，一个好友收了个肺炎病人，查血常规，MCV篇高，120左右，MCHC800左右，当时一看，血液标本呈颗粒状，叫同事来看，说：RBC凝集了，冷凝，有没有支原体感染-----一看，肺炎，因为和主管医生熟，打电话过去问肺炎诊断明确不，病原体找到没有，朋友说，没有，我说，很有可能是支原体，因为有冷凝，先按照支原体处理吧，等几天，支原体报告出来了，阳性。
79.刚上班的时候,科里一前列腺术后病人,一直留置尿管,诉小便憋胀,看尿袋约200ml淡红色尿液,膀胱区扣诊浊音,因患者术后有血尿,考虑尿管堵塞,准备换尿管,正好主任进来,检查了一下,问病人,什么时候把尿管夹住了,自己一看,尿袋的开关关着,原来患者无意中关闭了开关,自己不知道,当时我那个汗哪.........郁闷的要死,从那以后,凡是尿管有问题的,我最先检查一下尿袋有没有打折\\开关有没有关死!
80.以前在胸外科值班也碰到一个食道癌术后准备出院的病人，突然晚上大量呕血，当时真吓坏了，以为是颈部吻合口撕裂出血，参照呕血还是喀血问了以后才知道是鼻腔出血，因为空调太干，插胃管的时候可能也有损伤，最后请五官科塞了油纱布才止住血，当时以为病人要死了。
81.大约10几年前刚直班遇一高热病人,查体双瞳孔5:5MM,光反射消失,当时就蒙了,脑疝?可病人心率,呼吸,血压平稳,主治问:\"有无青光眼?\"家属答\"有三年了\"大汗
82.2003年我在山东省立医院进修呼吸内科时，星期天下午临近下班时某教授收一右侧气胸病人，胸片很典型为右侧气胸，右肺大面积压缩。已临近下班，已来不及查体，赶快写病历，并请胸外科会诊做胸腔闭式引流。胸外科会诊医师到场后，又是叩诊又是听诊，也看了胸片，最后提出要求要和病人再去放射科做一下胸透。（我当时心里想，这么典型的胸片，还透视什么，多此一举，甚至私下认为其基本功太差。）由他去吧。数分钟后会诊医师携患者归，告诉我患者根本就没有气胸。我庆幸自己忙于写病历而没说一些不应该的话，但仍感无地自容，并有些后怕，如会诊医师如我一样心粗胆大，则患者气胸是必然的（医源性的）从此之后，我一是从不因临近下班而偷懒省工序，二是再典型的影像检查结果都不能代替我的查体，三是应尊重权威及上级医师，但仍要用自己的脑子去思考。
83.一次，急诊科接回了一位在路边晕倒的病人，年轻女性，昏迷状态，瞳孔正常，血压正常，心率稍快，没有神经定位症状，但口唇干裂，口腔干燥，没有唾液。老教授检查了患者的嘴唇和口腔后说“糖尿病、高渗性昏迷患者常常是口唇干裂，没有唾液的，赶快查查血糖尿糖。”血糖结果：38mmol/L。真让我钦佩不已。
84.刚到结核科，收到双侧胸腔积液的病人。主任说：“双侧胸腔积液，右侧胸水的量较多，多是右心衰引起的；结核性胸膜炎常常是单侧积液。”后来抽胸水果然是漏出液，做心电图有房颤，彩超肝脾肿大。——右心衰引起的胸腔积液。
这件事给我的印象很深，以后在工作中遇到双侧胸腔积液的，我总能想到主任的这句话。
85.我刚开始工作时，到急诊科轮转，来了一位在农村发生车祸外伤的病人，当时代教看了一眼病人，就开ＣＴ，Ｘ线，Ｂ超单让家属带着去检查了．让我陪病人去，
在快要出门的时候，我看到病人很烦躁，我就顺口说了句＂是不是病人要休克了，给量个血压，输瓶糖盐吧．＂护士忙量血压５０／０mmＨg．带教老师急忙和我们给输液．可病人已经发生了休克，我们全力抢救，最后病人因为休克死亡了，但带教说没有我的测血压，他可要吃官事了，我们从此真知道测血压的意义了．
86.我实习时碰到一个病例。患者，男，76岁，因咳嗽咳痰13年气急5年，再发加重7天入院，双肺闻及湿罗音，双下肢水肿，诊为AECOPD，肺心病，心功能不全，既往有前列腺增生，予抗感染，祛痰，强心，利尿，导尿等治疗，4天后出现小便不利，出现小便不利后，考虑可能导尿管脱出或者导尿管不通，重新导尿3次，更换导尿管三根，小便仍不出，主任查房时看了病人皮肤后说，患者下肢水肿已经消退，皮肤出现皱褶，你们看一下出入量，24小时入量1100ml，出量3400ml，是利尿太过，血容量不足导致的少尿，现在停利尿药，加大补液量。按照主任指示，当晚，病人小便解出。教训，利尿要注意出入平衡，太少太多都不行。
87.读到一语值千金，颇有感触，可是在医疗文书书写方面，也会有很多惨痛的教训，希望大家也来写一写。我先写一份，是在我见习医院里发生的一件事.
一博士在某医院步行5分钟路程处股动脉被刺，送至医院时因失血过多而亡，家属打官司。一审败诉，上诉至省院。请教北京律师，在急诊科病史描述中找到破碇。原来在抢救记录上有这样一名话：“在送往医院路途中，病人大量出血，担架布有一约21*19CM的血染区”本来写得这样详细医生只是想表明病人出血太多才倒至抢救失败，可律师分析到，医务人员赶到后，却还出这样多的血，很显然他们没有进行有效的当地止血处理，哪怕在运送过程中用手压着股动脉也不会出这样多的血。
结果二审结果是医院赔了病人家属30万元，病历描述中这小小的一句话，就倒至了几十万的医疗赔偿，警惕啊！
希望大家能把遇到的种种医疗文书中的错误发出来一起警惕并改正学习
88.一肺ca病人，入院后给予了，肺部穿刺定性；病人术后恢复良好，无不适。给予紫杉淳类药物化疗，同时给予了地米、甲瓜、格拉思琼等减轻药物毒副反应。于用药两天后，患者出现咳血，余体征无异常；正考虑给予肺部辅助检查以排除，手术部位或肿瘤出血可能；家属说了句，这两天老人脸也发红，一下想起了，患者正口服地米7.5mg Bid，给予停药后咳血消失；等后来的另一个病人出现相同情况时，就没有犹豫的加用了云南白药。
89.很早以前了，早上查房，56岁女病人，告知其应该下床活动恢复体能，诉头晕不能下床行走，主治医师在实习生们面前分析了不能下床的n种可能，然后建议进行了几种检查。教授轻轻地说了一句：让她走走看，病人扶着床慢慢走，后慢慢离床独立行走。原来是心理原因。
90.多年前在门诊实习时：有一男性中年患者，最近说话声音发哑，无咳嗽、咳痰，无明显肢体活动障碍，无饮水呛咳。老师说：照胸片。患者及其不同意，我心里也纳闷。后来在老师强制要求下: 照胸片，结果显示：右肺尖肿瘤。
91.一语值千金让我受益非浅.前些时间遇一外伤病人,喝酒后骑摩托车跌倒,竟被自带的宰猪刀刺伤右胸背.即来院急诊。查胸片没见液气胸，但口子挺深，急诊科收入我胸外科。患者及家属初时认为病情不重，拒绝住院，经劝阻后留下。急诊行伤口清创，右第九后肋已被割断，创口与胸腔相通。扩大创口探查，发现胸腔已有较多积血，右下肺背段正对创口有一裂口活动性少量出血。开始考虑出血为伤口及肺裂口出血，并肺裂口为盲管伤，缝补后准备点数关胸。最后不放心检查一下膈肌，发现膈面血块，没见出血。予清除血块，竟发现膈肌有一3CM长裂口，延长裂口探查右肝，发现右肝亦被刀刺穿约3CM深，活动性出血，幸运的是离第二肝门、下腔静脉还有0.5CM,经补肝,补膈,伤口清创缝合,康复出院。事后回想，从胸腔积血的量来看，是右肝出血可能性更大，因为肺裂口小，浅，出血少。而肝伤口深，血运好，只是压力低、术中刚好暂时被血块堵住而已。如果术中不够细心，已可能酿成大错。心得有二：1、胸外伤探查不能漏膈肌；我科已有胸外伤伤及右肝及胃穿孔的病例；2、技术经验是个体化的，负任心细心不能个体化。
92.一患者70岁，原风心病几十年，因心悸气短伴恶心二小时来院。当时测血压120/80mmhg,心率145次/分，全身湿冷。心衰症状及体征不明显。反复询问病史及查体，诊断不明。打电话约100公里外的心脏病专家会诊。当专家还没到时，一位实习大夫说“只考虑心脏了，是不是失血休克呀？”。查腹水征阳性，腹穿抽出不凝血。随追病史无果。血压开始下降，剖腹探查：肝癌破裂出血。真是无地自容。
93.中年男性发热，头痛，咳嗽，步行入院，血压150/90，胸片肺部感染。头痛症状降压降温后无缓解，予头部CT脑溢血！中年男性胸痛，无高血压病史，血压180/100，急诊B超胸腔积液，常规镇痛无效，CT是主动脉瘤！半晚骨外会诊咯血，打开口腔一看，牙出血。重视主诉，体查不可漏项，该做的检查积极，这是我的看法。
94.近日病房收了个吸入性重症肺炎患者，看其胸部正位平片，双肺弥漫性斑片状渗出改变，以中下肺明显，其心影边界很清晰。教授查房时教了我们一个看胸片的小窍门，正位平片中，这种双肺弥漫性病变，但是心影清晰的，表示病变未累及右肺中叶及左肺舌叶。（前后位上：右中叶和左舌叶的位置与心脏有重叠）
95.曾收治一名20岁女孩,主诉是每年都有恶心、呕吐、腹泻。连续三年。每次发作均出现脱水，补液后缓解。曾在哈尔滨、北京等医院看病，未明确诊断。后来到我院经全面检查发现血钙增高。最后查甲状腺发现甲状旁腺瘤。经手术后病治愈。
96.我也回一个.一天值班急诊送来个女病人30+岁,左下腹疼,b超报的左肾小结石.但左肾小结石左下腹不该疼的那么厉害,考虑宫外孕,查妇科b超正常,尿hcg正常,查体左下腹有质硬光滑包块,想不明白是怎么回事.带教老师说,会不会是乙状结肠扭转,就灌肠了,灌出大便后病人一点症状也没有了.第二天出院,一周后来复查也没事了.
97.一天我值夜班，接班后查房发现一女病号，65岁，慢性阻塞性肺疾病 肺心病 心功能3级 出现上腹部疼痛，且患者较烦躁，回去翻病历，上级医生刚才已经给予甲氰米瓜0.4 iv , 刚处理完，吾未在处理，过一小会患者家属来找我说，患者还是疼痛不适，猛然想起是否是心肌梗死，嘱给做个心电图，患者和家属拒绝，（家庭条件困难）遂给急查肌钙蛋白，过会，结果回，肌钙蛋白11，89 急做心电图示所有胸导联t波都倒置，v3v4st段压低， 急忙给与消心痛10mg,含化，并转心内科......
98.再来个消化方面的病例.女性患者,因腹痛腹泻3小时来诊,自诉诱因也很明确:中午在街上买了一碗比较辣的凉面食用,可能不太卫生,不久即出现腹痛,已经腹泻两次.追问病史均否认.查体:T37.5度 P90次/分 BP110/60mmHg 触诊腹平软,腹肌不紧张,无压痛反跳痛.听诊肠鸣音稍亢进.首先考虑为急性胃肠炎,常规叫病人去化验血常规.病人刚走到诊室门口,忽然说:\"我想吐\",待其吐完,跟去洗手间一看,咖啡色样胃内容物,立即改变诊断:急性上消化道大出血.
两点感悟:1 不能过于相信病人讲的诱因,以免误导诊断.2 部分阴性的体征不足以排除诊断,多观察病人的分泌物,排泄物等,以协助诊断.
99.一次中午值班，门诊收入一位女性65岁，少许咳嗽，气喘3月，胸片外院无异常，未作肺部CT，抗炎，平喘拟哮喘治疗3月都无好转迹象，仔细发现胸片气管上端有外压性改变，气喘主要为吸气相哮鸣音，CT发现，胸骨后甲状腺肿大外压气道。外科手术后症状缓解。教训：哮喘的排除诊断一定要除外上气道狭窄，心源性哮喘等。个人认为：肺部的听诊，对于气道的痉挛，及吸气相和呼气相的喘鸣有很大的帮助外，其他很大一部分都可以影像学代替，当然紧急情况除外。
100.我说一个在妇科实习遇到的一个病例:
女,18岁,藏族,来自四川甘孜,未婚,因腹痛,腹泻10+天来我院,阴道无出血,近两月月经无异常,入院后直肠腹部诊,B超均示子宫后方一8cm左右大小囊性包块,彩超其内可见亮点,当时考虑急性盆腔炎,于抗生素治疗后腹痛腹泻均消失,B超结果提示包块消失,准备出院,当时我把出院就办好了,早上教授查房说再查体一下,结果发现包块还在,当天下午腹腔镜检查发现是一条蛔虫,当时取出蛔虫,考虑慢性阑尾炎穿孔,转外科继续治疗.现在想起来,如果没有再查一下体,这个病人可能还会来第二次.体会是1 不要完全相信实验室检查;2 病人没有症状就不要以为好了,要结合查体和实验室检查综合判断. |
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发表于 2009-3-12 21:05:38
