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今天刚申请成功,高兴,兴奋.先发个贴子祝贺一下,这个指南是我花一个月时间,一点一点的翻译的,可能有些地方不是很地道,不对的地方还请网友指正,谢谢!望版主给新手一点威望一点鼓励,谢谢!
红细胞输血指南
ID:readerka编译
1 背景
急性或慢性贫血患者需要输注红细胞，以提高血红蛋白浓度，从而提高血液携氧能力。尽管先前曾召开一些共识会议，试图形成红细胞输血指南或一致意见，但关于红细胞输血的确切指征，仍未达成共识。有证据显示，红细胞输血的差别很大。一项研究表明，目前的一些输血指南对临床输血实践影响甚微（the sanguis study group,1994）并且，红细胞输血方面的差别，与患者特征无关，而是取决于下达输血医嘱的临床医生。这就强烈提示不合理输血普遍存在。近来发生在英国的一些输血相关事件表明，应致力于促进合理的红细胞输血。输血安全的新关注。输血严重不良反应监控计划（SHOT）突显出感染和非感染性输血并发症（表1）的严重性，以及通过输血传播变异型克雅氏病（VCJD）的理论风险。输血安全的新要求。成分血液的白细胞去除和核酸检测，增加了成分血液的制备成本和复杂性。随机对照试验是红细胞输血循证指南的理想基础，但至今尚未开展。本文旨在建立“实用”的红细胞输血指南。尽管本指南并非完全基于循证证据，但仍希望本指南可用于改善输血实践，并为临床输血审核提供依据国。《英国主任医师良好输血计划》正是这样推荐的。有证据表明，制定并实施输血策略，进行培训教育和开展审核，可有效改变临床医生的用血习惯。加强临床输血管理，使那些不愿意改变用血习惯而无法提供合理解释的临床医生承担相应责任，能够促进这一进程。同时希望能够开展随机对照试验，从而为将来循证输血实践提供临床疗效的资料。贫血尤其是围手术期和慢性贫血的替代策略日益增多。这些替代策略包括各种形式的自体输血（术前自体贮血、急性等容性血液稀释和术中红细胞回收）和减少术中出血的药物及重组促进红细胞生成素的应用。另外，血液替代品在不久将来可能投入应用。有关这些替代方法的具体选择和应用，请另见其他资料，本指南不再赘述。
2 红细胞输血指征
2.1临床表现
疲劳或气短等症状，虽然是患者的主观感受，但仍可用于确定慢性贫血患者是否需要输血。呼吸频率和脉搏改变的原因可能难以解释，可能仅仅是对贫血的一种适应性反应，而并非预示即将出现不良临床后果。脑缺氧可影响大脑功能，但其程度很小，临床难以发现。心肌缺血不一定能被心电图或超声波电动图所发现，也不一定就会导致心肌梗塞或死亡的严重后果。关于红细胞输血临床指征的临床试验研究很少。最近的一项研究采用体力活动能力作为术后血红蛋白浓度是否合适的衡量指标。该研究比较了两种输血方案。一种是通过输血使术后血红蛋白维持在10g/dl以上；另一种是患者出现症状或血红蛋白低于8g/dl时才给予输血方案的患者之间，体力活动能力没有差别。
2.1.1急性贫血
急性贫血通常由失血所致。此时应将贫血和低血溶量进行鉴别。临床经验表明，年轻健康的患者，失血量为循环血容量的30%—40%时，仅补充晶体液即可。一项对志愿者和患者等容性急性贫血的研究显示，血红蛋白浓度低至5g/dl时，仍未出现氧合不足。最近的一些研究显示，对于冠状动脉搭桥手术患者，与输血阈值为9g/dl比较，输血阈值为8g/dl时，同样安全。对于重症患者，以7g/dl作为输血阈值，与10g/dl同样安全，甚至可能更好。目前还没用关键器官氧供的可靠测量方法。即使在重症患者中采用有创伤性血液动力学监测，仍然很难确定应采用有些测量指标，如心输出量或氧耗量，对血液动力治疗进行监控。在急性失血的治疗中，对实际失血量和还可能发生的失血量的估计，对于决定是否进行红细胞输血非常重要。
2.1.2慢性贫血
慢性贫血的临床症状取决于患者年龄、活动水平以及是否同时存在诸如心血管或呼吸系统等疾病。
2.2血红蛋白浓度
通常认为，红细胞输血的益处是提高血液的携氧能力。但更为直接的作用是避免组织缺氧。组织氧合是否适当，取决于氧耗和氧供之间的平衡。许多因素影响氧耗，如活动、体温、交感神经的兴奋状态和新陈代谢的活跃程度、心率以及麻醉剂等药物的使用。血液氧含量和心输出量是氧供的两个决定因素。当血红蛋白浓度降低时，心输出量则会代尝性增加。这一代偿与其他因素如血液粘度降低和外周血管舒张等一起，维持组织的适当氧供。临床医生可能低估了这种适应机制的有效性。也许这正是目前过度依赖血红蛋白浓度测定和过度使用经细胞这一倾向的原因。由于2，3-PDG的增加和氧离曲线的漂移，使其保持着较好的氧供，慢性贫血患者的耐受能力要比急性贫血强。人体的携氧能力储备大。处于安静状态的患者，除非血红蛋白浓度降价到7g/dl以下，否则心输出量通常不会增加。多年来一直将10g/dl作为围手术期患者和内科患者的红细胞输血阈值，已成为一种习惯。然而有证据显示，肾移植患者和耶和华见证会会员（JEHOVAHS WITNESSES，译者注：为基督教派成员，因宗教信仰而不接受输血）能在较低的血红蛋白浓度下成功经受手术（CARSON ET AL，1988；STEHLING SIMON，1994）。对耶和华见证会会员的研究显示，术前血红蛋白浓度高于8g/dl，且术中失血少于500ML时，没有患者发生死亡。但其发病率包括术后康复情况的资料还很有限（CARSON ET AL。，1988）。对血红蛋白低于8g/dl而未输血的61名耶和华见证会会员的回顾分析发现，仅在血红蛋白低于5g/dl的患者中出现死亡（Viele ＆ Weiskopf,1994）。对志愿者和患者急性等容性贫血的进一步研究显示，血红蛋白浓度在5g/dl左右时，未发现氧合不足（Weiskopf et al.,1998）。最近对红细胞输血的文献回顾分析显示，单独采用血红蛋白浓度作为急性和慢性贫血患者的红细胞输血阈值，其支持的证据不足（Hebert et al.,1997）。已有许多红细胞输血指南。有1管论文（Weiskopf,1998）甚至引用了多达15管的指南，对红细胞输血阈值提出各种各样的推荐。有一种倾向认为，可将作为输血阈值的血红蛋白浓度进一步降低。然而，也有人提出，输血阈值可能过低，许多患者存在输血不足。尽管难以判定这一观点的正确程度，但应支持开展临床输血的审核，包括输血不足和输血过度。编制红细胞输血指南时，应关注输血不足。
2.3小结
目前还没有指导红细胞输血的可靠指标。红细胞输血决策是一个很复杂的过程，取决于贫血原因、严重程度和时间的长短，患者代偿能力，进一步失血的可能性，以及是否必要在组织缺氧之前就为其提供一些血液储备。在考虑输血效益时，还应关注输血风险。为了具有可操作性，一些红细胞输血指南常提出血红蛋白阈值，但必须结合患者的临床情况，才能作出输血与否的决定。
3 红细胞制品
关于不同类型红细胞制品在治疗急性或慢性贫血中的优缺点，很少有临床研究。本指南的编制依据是基于悬浮于最适合添加剂的红细胞以及英国输血服务机构的红细胞标准制备程序。经常会提出使用全血，特别是在治疗急性失血时使用全血的问题。没有资料提示，治疗急性失血时，使用全血，即使是“新鲜”全血，比储存血液具有更好的疗效。
4 推荐
本指南中的推荐，是根据许多现行指南（包括美国内科医师协会，1992；美国麻醉医师协会血液成分治疗专业组，1996；红细胞输血共识会议，爱丁堡皇家内科医师协会，1994），以及最近对已发表的红细胞输血的推荐的指南的系统述评（Calder et al.,1997）。这些资料主要集中在指导成人输血。关于新生儿和儿科输血的指南，英国血液学标准委员会正在着手组织编写。
4．1总则
1) 开具红细胞输血处方的医生应清楚输血指征及输血风险和效益。
2) 只要可能，应在输血前告知患者红细胞输血的风险及效益，以及包括自体输血的替代方法。患者有权拒绝输血，但目前并未要求书面知情同意。
3) 应确定贫血的原因。只要可以采取其他有效的替代治疗方法，如治疗缺铁、巨幼红细胞性贫血和自身免疫性溶血性贫血等，除非贫血已危及生命，否则不应输注红细胞。
4) 不存在通用的输血阈值，即适用于所有患者输血的既定血红蛋白浓度。在决定是否输注红细胞时，临床判断起着至关重要的作用。
5) 治疗急性失血时，应使用晶体液或人造胶体液，而不是血液，以快速补充血容量。应对贫血和低血容量进行鉴别。一般认为，急性大量失血，即超过循环血容量的50%，根性临床经验，应立即输注红细胞。然而，十分重要的是应尽可能明确患者到低是需要血液成分，还是需要补液，以确保血液的合理使用（Stainsby et al.,2000）
6) 应建立为大量失血患者紧急提供相容血液的内部协调机制（bcsh,1996），包括O型Rh(D)阴性血液的紧急使用。
7) 应在病例中记录输注红细胞的原因。
4．2红细胞输血指征
4．2．1急性失血
急性大量失血患者，最好由有经验的临床医生负责，并被安置在合适的诊疗室，如急诊室或ICU。应根据医院的规定，抽取血液标本送至医院血库，以便进行血液相容性试验和紧急提供血液。
失血量可能难以估计，但对指导输血很有帮助。根据失血量占循环血量的百分比和相关临床症状，1) 血容量减少15%（成人约为750ml）：无需输血，除非患者原有贫血、严重的心脏或呼吸疾病，无力代偿。
2) 血容量减少15%-30%（成人约为800-1500ml）：应输注晶体液或人造胶体液，不大可能需要输注红细胞，除非患者原有贫血、心肺储备功能低下或继续出血。
3) 血容量减少30%-40%（成人约为1500-2000ml）：应输注晶体液和人造胶体液，快速扩容，可能需要输注红细胞。
4) 血容量减少40%以上（成人＞2000ml）：需要包括输注红细胞在内的快速扩容。
4．2．1．2根据血红蛋白浓度确定红细胞输血需求血红蛋白浓度应与其它因素如失血速率等一并综合考虑。
1) 实际或预期血红蛋白浓度大于10g/dl时，无需输注红细胞。
2) 血红蛋白浓度小于7g/dl时，提示需要输注红细胞。应结合失血速率决定红细胞输注。如果患者病情稳定，成人应输注2单位红细胞（小儿根据其体重计算输注量）。输注后应重新评估临床情况和血红蛋白浓度。
3) 血红蛋白浓度介于7-10g/dl的患者，其输血策略尚不明确。临床医生通常会给予输注红细胞，尽管现有证据并不支持这一策略。
4) 对贫血耐受力较差的患者，如65岁以上、患有心血管或呼吸系统疾病，可采用较高（如血红蛋白浓度＜8g/dl）的输血阈值。
4．2．1．3针对因止血功能异常导致进一步出血风险的输血决策与急性失血相关止血功能障碍，常是由于血小板减少或血小板止血功能障碍所致。根据现有指南（BCSH1988；1992），应输注血小板浓缩液。需要补充凝血因子的凝血性疾病较为少见，同样应根据现行指南（BCSH1988；1992）进行治疗。对尿毒症贫血患者的研究显示，通过输注红细胞或促红细胞生成素提升血红蛋白浓度，常可纠正出血时间延长（Livio et al.,1982;Boneu ＆ Fernandez,1987）。但在其它临床疾病中未有通过纠正贫血缩短出血时间的类似资料。
在有创伤诊疗程序开始之前，应寻求血液病专家对止血功能异常的适当诊治意见，包括血小板和凝血因子的补充。
4．2．2重症贫血
应采用与急性失血相同的输血阈值。过度输血可增加该组患者的死亡率。与自由性（血红蛋白＜10g/dl）红细胞输注策略比较，采用限制性（血红蛋白＜7g/dl）红细胞输注策略的患者，其30d死亡率并没有增加。病情不是很急的患者，采用限制性输血策略反而使死亡率更低（Hebert et al.,1999）
就重症贫血的一般治疗原则而言，重要的是适当扩容、维持血压以及使用强心药物以维持心输出量（Hinds ＆Hatson,1995）。最近一项关于随机对照试验的系统述评提示，用于急性低血容量患者的补液，晶体液优于胶体液。但是，晶体液和胶体液之争仍会继续下去。Cochrane创伤研究小组正在撰写特定胶体液疗效的述评(Wats et al.,1998)。胶体液具有引起超敏反应的潜在缺点，包括少见的严重过敏反应，并使凝血障碍和因失血所致的低血压更加恶化(Salmon ＆ Mythen,1993;Watts et al.,1998)。
4．2．3围手术期输血
其目标是对患者进行积极治疗，使其无需输血。可以采用的治疗措施包括贫血治疗，如缺铁性贫血患者补充铁剂，择期手术前停用抗血小板药物和抗凝血药物，应用多种形式的自体输血，以及使用药物以减少术中出血。
术中急性出血的处理原则与上述急性失血相同。无论在术前或术后，都不应该通过输血使患者血红蛋白回升到“正常”水平。血红蛋白浓度>10g/dl时，应避免输血。这是当前良好的输血实践。建立自愿参加的手术小组，收集诸如输血单位数和血红蛋白浓度的相关资料，对围手术期输血实践进行定期审核，是共同了解参评小组的输血实践，并比较本组输血实践的良好方法。采用这一方法时，应进一步提供机会，让其他小组了解用血量最少的手术组所采用的技术及其临床效果（McClelland,1994）。
4．2．4慢性贫血
应查明贫血原因。只要可以采用其他有效的替代治疗手段，如缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、自身免疫性贫血，就不应输血注红细胞，除非贫血已危及生命。原则上，慢性贫血患者的红细胞输血，其输血间隔时间和输注量，以使其血红蛋白浓度维持在不表现出贫血症状的最低水平为宜。但对于每位患者人体而言，可能很难确定这一血红蛋白浓度。当血红蛋白浓度>8g/dl时，许多慢性贫血患者显然没有贫血症状。然而，当采用功能评分法正式评估患者的症状时，只有当血红蛋白浓度>12g/dl时，才较少出现疲劳感和具有较高的生活质量（Cella,1997）。重组促红细胞生成素是慢性贫血的一种替代疗法，已用于一些癌症、骨髓瘤、骨髓发育不良和非霍奇金淋巴瘤患者的贫血治疗。该药物安全，能有效、稳定提高血红蛋白浓度，避免了定期红细胞输血所致的血红蛋白水平波动。但该药价格昂贵，临床应用受限。红细胞输血和使用重组促红细胞生成素这两种慢性贫血治疗方法，仍需进一步从经济方面进行比较分析。β-地中海贫血的输血治疗目的，包括纠正贫血、抑制红细胞生成和抑制胃肠道铁吸收的增加。以前的“过度输血”曾导致铁过载。目前的治疗目标是输血前血红蛋白浓度必须低于9.5g/dl。这既保证了适当的骨髓抵制，又延缓铁过载速率。镰形红细胞病患者也需要长期输血，以降低高危儿童（通过贯颅多普勒法确诊）和曾患者中风的患者发生中风的风险，以及降低孕期血管阻塞的风险。最近的一项随机试验显示，与使血红蛋白浓度维持在10g/dl的维持性输血策略相比，采用换血的术前输血激进策略，并未能降低术后血管阻塞并发症的发生率，但却带来了使红细胞同种免疫发生率增加一倍的弊端。对开镰形细胞病患者，血红蛋白浓度<7g/dl并不意味着要常规进行输血。推荐与专家联系，以获得针对个体患者的治疗建议。 |
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发表于 2008-5-31 19:09:46
发表于 2008-6-1 02:07:29
谢谢robertchrs版主,对新手的鼓励．我把编译版制作成ＰＤＦ（在附件里），同时把英文原版一起放进来，方便对照阅读，欢迎网友提出宝贵意见，欢迎网友指正！
