儿童哮喘分级治疗管理及早期筛查的重要性与紧迫性

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儿重哮喘是最常见的儿科呼吸道慢性疾病，给患儿和家庭、社会造成严重的经济和精神负担，是引起在校学生缺课的重要原因。早期发现和早期诊断率低是目前儿童哮喘诊治中存在的主要问题之一，患病后能得到及时诊断的哮喘儿童仅占5.5％，3年诊断率不到50％；而对确诊哮喘的儿童长期规范治疗和定期随访、健康教育等综合干预措施大都不能全面落实，造成大部分患儿用药依从性差，哮喘控制不良，导致我国儿童哮喘防治整体水平相对滞后。

由于我国儿童哮喘发病率的逐年升高，与发达国家的差距越来越小。哮喘患儿持续增多，到大医院就诊的患儿逐年增加，造成了大医院中哮喘患儿就诊困难。以首都儿科研究所哮喘中心为例，2000年平均每天诊治的哮喘儿童为50例左右，2006年达到100例，但因医生人数有限，还有许多患儿等待就诊。在就诊患儿中，除从各地起来寻求会诊、确诊和初诊的患儿外，病情稳定需要随诊和咨询下一步如何治疗的患儿占了就诊患儿的60％以上，在其他省市的儿科哮喘门诊这一比例更高，可能达80％。这些随诊患儿，仍需早起排队挂号，有时看病1次需花1d的时间，但得到的医疗服务并不令人满意：以每位医生半天诊治30例患儿计算，给每例患儿的诊治时间平均只有几分钟，在几分钟内，问诊、检查、开药，时间已是非常紧张，再进行健康．教育已不可能。因此，对专科医院、大型医院医生而言，一方面每天要诊治大量常见病、多发病或哮喘这种慢性病复诊的患儿，承担着社区医疗的工作；另一方面述要承担诊治疑难病症，抢救危重患儿，对初诊的慢性病患儿进行各种检查以诊断及鉴别诊断，建立治疗方案等等大医院应该承担的医疗任务，令他们不堪重负。用这种服务方式很难对哮喘患儿进行合理、长期管理，更谈不上应有的健康知识教育。

随着深化医疗卫生体制的改革，推动建立疾病分级治疗管理制度，发展社区卫生服务体系，以解决群众看病难、看病贵的问题，成为我国卫生改革的首要任务。2006年2月国务院专门召开了全国社区卫生工作会议，颁发了《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，提出构建以社区卫生服务为基础、社区卫生服务机构与臣院和预防保健机构分工合理、协作密切的新型城市卫生服务体系，实行社区卫生服务机构与大中型医院的多种形式的联合与合作，建立分级医疗和双向转诊制度，这一体制的建立，将大大缓解目前看病难，各级医院分工不清，大医院负担过重的局面，使我国有限的医疗卫生资源得到更合理、有效的利用。

社区卫生服务中心是我国医疗服务体系的重要组成部分，社区卫生服务的六大功能是开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育和一般常见病和多发病的处理。所以，对哮喘这种慢性病患儿的长期随访和教育管理正是社区卫生服务中心的重要职能之一。一项世界范围的关于成人和儿童哮喘严重程度与治疗管理控制的调查中指出，健全有效的社区医疗服务体制是理想控制哮喘的关键所在。社区医务人员不但更容易了解哮喘患儿的家庭情况、起居环境，有更多机会与患儿父母交流；社区卫生服务中心也是患者最容易和最方便随诊，得到医疗指导和健康教育的地方。对病情完全控制或部分控制的患儿，在社区进行随访治疗及哮喘知识教育，提高其用药的依从性，使治疗更加有效。

哮喘以儿童时期起病为多，4岁以前起病者占46.6％，10岁以前起病者达67.7％，同时研究证实，哮喘的疗效及预后与开始抗哮喘治疗时的病程长短密切相关，早期治疗可避免不可逆气道阻塞的发生，利于肺功能的完全恢复从而增加完全缓解的机会。因此，要降低成人哮喘的患病率，从根本上改善哮喘的总体预后，必须从儿童期抓起。如果社区医生掌握简便可行的哮喘筛查方法，在日常门诊和例行保健体检过程中将可疑哮喘患儿筛查出来、无疑使儿童哮喘的诊断关口提前，做到早期诊断，早期干预。

社区卫生服务中心在预防保健体检或日常工作中及时发现哮喘可疑儿童，可将其转诊到专科医院进行鉴别诊断，确诊哮喘后制定治疗方案。已确定规范治疗方案的哮喘患儿回到社区接受长期的管理和健康教育。哮喘控制不良或急性发作再转诊到专科或上级医院，从而形成社区与上级医院双向转诊制度。社区全科医生和大医院专科医生的职责分明，任务各有侧重：社区医生在社区开展疾病的早期筛查、慢性病患者的长期随访管理和患者的健康教育工作；而专科医生可以用更多的精力，承担疾病的诊断、治疗方案的制定，高危、疑难病例的诊治，同时利用大医院的医疗资源，开展医学科研工作，推动我国临床医学的发展，开发适宜技术，指导和培训基层卫生人员。使社区医院和大医院的资源都得到有效的利用，也使患者更多受益。

我国的社区卫生服务网的组织机构形式已经建立，但要起到提供基本医疗服务的作用，必须使其具有一定的医疗技术能力和社区适宜应用的医疗技术规范。国外有为社区医生量身定做的疾病指南。2005年国际初级保健组织组织呼吸系统疾病领域的专家为社区医生编制了“慢性呼吸道疾病的诊治指南”。虽然此书中的诊断及治疗方案都已包括在全球哮喘防治创议(GINA)，全球慢性阻塞性肺部疾患的防治创议(GOLD)和变应性鼻炎对哮喘影响(ARIA)的指南中，但为社区医生定制的指南更适用于社区医生的临床实践，较以上的三大指南更易于理解、掌握和执行。目前我国尚缺乏用于社区水平的预防和控制儿童哮喘的适宜技术规范，要真正实现儿童哮喘分级治疗管理的目的，就要在大力推广普及GINA方案的同时，针对我国的医疗体系结构特点，研究开发适宜基层社区卫生服务中心应用的儿童哮喘早期诊断和预防管理技术，探索在哮喘长期系统治疗中大型医院、专科医院与社区服务中心相互配合的运行机制，切实、有效地实行分级管理，从而大大提高我国儿童哮喘的整体防治水平。

制定适合我国儿童哮喘的社区筛查与预防管理的适宜技术规范，笔者以为，呼吸科专家应该解决以下几点关键技术。

1．社区适宜的儿童哮喘的鉴别诊断及早期筛查技术：哮喘的症状和体征变化很大，有以喘息为主，有以慢性咳嗽为惟一痒状，临床表现缺乏病因特异性，所以有时难以与其他疾病鉴别，常被误诊或漏诊。但哮喘仍具有一定的临床特征，如发作性、时间规律、季节性、可逆性，并往往具有相应的诱发因素。2006版GINA指出，小年龄组的哮喘诊断主要是依靠医生的临床判断和对症状和体征的评估，而大于6岁的儿童哮喘诊断，则强调以肺功能作为客观指标评估。因此，有可能以病史和临床表现为基础，设计出最大限度地涵盖哮喘临床特点并可达到临床可接受的敏感性及特异性的简单筛查问卷，用于社区卫生服务中心对哮喘儿童进行早期筛查。在技术能力和仪器设备欠缺的社区卫生服务中心，这项技术的应用应该达到筛查出可疑哮喘患儿，以决定是否需要去上级医院做进一步检查，以确定哮喘或除外哮喘。

2．社区适宜的判断哮喘急性发作病情严重程度的客观简单标准：哮喘不管其严重程度如何，即使是轻度哮喘也可能在某些情况下(如病毒感染，接触过敏原，剧烈运动等)出现严重甚至是危及生命的急性发作。由于哮喘发作的不可预测性和潜在的危险性，在社区接受管理、监测的哮喘患儿，一旦发生急性发作，快速准确判断哮喘发作的严重程度，分辨出哪些患儿可以在社区卫生服务中心继续治疗，哪些患儿在实行紧急救治的同时应立即转送上级医院，是确保危及生命的急性发作得到及时有效救治、避免不必要转诊的前提。以GINA推荐的评估标准为基础，结合我国儿童支气管哮喘防治指南，制定适合我国社区服务中心使用的不依赖于肺功能等特殊仪器设备的哮喘急性发作严重度评估方法和转诊标准，是一项迫切需要进行的工作。

3．社区适宜的儿童哮喘长期药物治疗方案：GINA推荐的哮喘长期药物治疗方案较复杂，包括单独吸入不同剂量吸入型皮质激素(ICS)及以ICS为基础的多种联合用药方案。单就ICS而言，有不同的种类，同一种类又有不同的吸入装置组合、规格和不同的推荐剂量，非呼吸专科的基层医生难以正确掌握应用。再者，我国地域辽阔，各地区经济水平差异悬殊，部分地区和人群难以负担长期治疗的费用。因此，制定全科医生易于掌握的哮喘简易治疗方案，探索适合我国大多数地区现有经济水平的价廉、有效、安全的哮喘治疗方案，是保证社区卫生服务中心落实哮喘长期规范治疗的前提和关键。

4．儿童哮喘的非药物干预措施：社区进行非药物干预的重点之一是指导哮喘患儿如何参加体育运动。但因为剧烈运动对没有得到良好控制的哮喘儿童具有诱发哮喘急性发作的潜在危险，很多家长不让患儿参加正常的体育运动，使患儿身体素质更趋下降，易于发生呼吸道感染从而诱发哮喘反复发作，形成恶性循环。目前国内外研究结果均表明，合适的体育锻炼对于儿童哮喘患者不仅是安全的，而且是增强患者身体素质、改善肺通气功能，减少哮喘急性发作，巩固药物的疗效和防止病情进一步发展的主要手段。但哮喘儿童是一组特殊人群，且年龄差异大，病情严重度不一，因此需要探讨适宜儿童哮喘的运动强度、运动类型或体育疗法的种类，获得具有可行性的儿童哮喘运动方案(运动处方)以供社区应用。

呼吸专科医生在充分研究以上关键技术点后，在卫生行政领导支持下共同研究、探索制定的适合我国社区卫生服务特点的适宜技术规范在社区推广应用，无疑对我国哮喘患儿的平期诊断和分级、规范化合理治疗管理的实行具有很大的促进作用，达到疾病控制的低成本、高效益的目的，使我国儿童哮喘的治疗管理水平上升到新的高度，进而降低我国人口哮喘的患病率和疾病致残率。