我国新生儿学科发展的现状与展望

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在过去的20多年里，我国经济相对发达地区的二、三级医院相继建立新生儿重症监护中心(NICU)，随着机械通气、持续呼气末正压通气(CPAP)技术和肺表面活性物质治疗的开展与普及，新生儿特别是早产儿的成活率也明显提高。新生儿学科得到了迅速、稳定的发展。在这20多年里我们取得的成绩无疑是巨大的，但不可否认，和发达国家相比，我们在很多方面仍存在一定差距，仍需继续不懈地努力。以下是对我国新生儿学科发展现状的几点思考：

1．危重新生儿的转运及院前急救(转运前稳定)等培训：目前国内多家三级医院建立了区域性的危重新生儿转运系统，为危重新生儿提供快捷的生命通道，为进一步救治赢得时间。转运途中随车的新生儿医生利用新生儿转运暖箱、呼吸机、监护仪等专用设备，可对新生儿开展生命体征监护、呼吸支持、输液等措施，使危重儿的病情相对稳定。

不足之处是我国的转运队伍通常未经过系统的专业培训，对转运途中的突发性事件常常缺乏经验。而国外从事转运工作的人员通常需经过3至4年专门的培训。另外转运前的稳定工作对于赢得危重新生儿进一步救治的机会非常重要。由转运单位对相关基层医院的新生儿科医生定期进行相关知识和技能的培训可以使基层医生能够识别新生儿的常见危重急症，掌握转诊指征，进行适当的处理使危重儿各项生命体征趋于稳定，提高转运的成功率。目前部分单位和地区已得到了国家相关项目的资助及国际合作支持，在危重新生儿呼吸支持的基本技术培训或对高危新生儿的稳定(Acute Care of risk Newborn，ACoRN)方面进行工作。

2．新生儿呼吸衰竭的处理：经过20余年的努力，目前多数单位已能较熟练地应用人工呼吸机，新生儿呼吸衰竭抢救的成功率显著提高，多数单位已将NICU的重点放在对极低或超低体重儿的救治。但是近年来由于非医学适应证的选择性剖宫产率的增加，后期早产儿(late preterm)，或称近足月儿(nearterm)的问题、尤其是呼吸管理问题也日益突出。因该胎龄段(34～37周)占了早产儿的2/3，合理正确地处理其呼吸问题对降低新生儿死亡率和并发症有重要意义。

晚期早产儿发生呼吸窘迫的情况并不少见，这部分较大胎龄的RDS往往症状出现的时间相对较迟，一旦出现症状则较为严重，机械通气的比例较高，且上机时间较长，表面活性物质替代治疗的效果不如早产儿理想，并发气胸、持续肺动脉高压(PPHN)的机会较多。另外，选择性剖宫产儿发生暂时性呼吸困难(TTN)的机会也多。TTN大部分为自限性，预后良好。但对于重症病例，若不积极处理，也可以并发PPHN，导致严重的后果。以上两种情况必须引起临床医生的高度重视。

关于肺保护策略，其概念和临床应用已被广大新生儿医生所掌握。采用相对低的潮气量、允许性高碳酸血症、避免低碳酸血症等防止肺损伤和脑损伤的措施已成为临床常用的手段。

关于高频通气，近年来国际上对早产儿RDS较多采用高频振荡(HFOV)进行首选或常频呼吸失败后的治疗，研究显示HFOV对极低体重儿治疗可减少CLD的机会，但也有不同的结果。国内已有较多单位开展了高频通气治疗新生儿呼吸衰竭的研究，但是尚缺乏临床随机对照的较大样本资料，有待做进一步工作。应该指出的是常频机械通气是新生儿辅助通气的基础，新生儿科医生应该在熟练掌握常频机械通气的基础上，同时充分了解高频通气的适应证、原理及应用方法后再尝试该项技术。

关于一氧化氮(NO)吸入的临床应用，目前，NO收入已治疗低氧性呼吸衰竭和持续肺动脉高压(PPHN)的疗效已被肯定；关于早产儿NO吸入，有报道显示其有一定的抗炎作用而对CLD有潜在的疗效，但也有争议，有待进一步研究。国内由于NO吸入气体的来源尚有一定的困难，目前只能局限于有条件的单位开展该技术，相信将会开发出国产的NO吸入标准气源。在治疗低氧性呼吸衰竭和PPHN，除吸入NO外，近年来选择性扩张肺血管的药物也在不断的研究中。其中磷酸二酯酶5选择性抑制剂西地那非(sildenafil，万艾可)用于新生儿PPHN已有成功的经验，值得重视。

关于体外膜肺(ECMO)技术，国内有数家单位准备开展或已经开展了该技术。本期报道的1例2.8 kg先天性心脏病新生儿术后利用ECMO技术救治成功，反映了这方面国内的进展，也提供了一些经验。但毕竟ECMO是一项医疗资源投入巨大的技术，国外由于高频通气、N0吸入等治疗技术的开展，每年需要ECMO治疗的患者数已较前几年减少，且多数用于先天性心脏病术后的心脏及呼吸支持。因此，应该结合我们的实际情况，考虑适当建立几个有能力承担新生儿ECMO的单位，使医疗资源分配最优化。

3．极低体重儿的管理：近年我国极低体重儿的存活率已经较前明显提高，超低体重儿的存活率也在逐年提高。但一些问题也逐渐显露出来，如极低体重儿的营养问题。一些单位未能开展经皮中心静脉置管(PICC)技术，未能正规应用静脉营养，导致极低体重儿长时间热量摄入不足，体重增长缓慢。同时由于未能尽早达到足量胃肠道喂养；长期的静脉输液极容易增加院内感染的机会，延长患儿住院时间，增加医疗费用。去年新生儿学组制定了《中国新生儿营养支持临床应用指南》，使极低体重儿营养支持策略有了我国的统一标准，可操作性较强。

国外由于表面活性物质应用和采用肺保护策略的通气模式，使机械通气肺损伤所致的经典BPD (old BPD)发病率减少，而以新型BPD(new BPD)为主。近年国外文献中BPD的定义多采用2000年NICHD的BPD研讨会提出的分度诊断标准，即“持续用氧超过28d的早产儿，根据纠正胎龄36周或出院时(选两者中先达到者)的FiO2，分为：①轻度：吸入大气；②中度：FiO2<30％；③重度：Fi02≥30％，和/或需要正压呼吸支持(PPV或NCPAP)”。

新型BPD的主要人群为肺发育极不成熟的超低体重儿，且出生时可以没有严重的RDS或未曾接受机械通气。病理改变以肺发育骤停，形成的肺泡大而少，结构简单为特征。近年随着我国救治的极低体重儿存活率的提高，早产儿BPD的问题也逐渐突出，但和国外不同的是其中相当一部分仍为由于机械通气使用策略不当导致的“old BPD”，故仍需在合理应用呼吸治疗方面作出努力。

4．NICU危重新生儿的心理问题：危重新生儿的心理问题是近几年逐渐受到人们关注的。新生儿期的母子分离及NICU内各种有创操作带来的痛苦体验和寒冷、声光刺激等不愉快经历都可能对新生儿尤其早产儿产生长期的影响。国外已经有很多关于新生儿疼痛控制、个性化发育性护理(Developmental Care)、袋鼠式护理(KangarooCare)以及以家庭为中心的护理模式等的研究报道。所有这些研究的最终目的就是要尽量把新生儿在NICU内的不愉快体验减少到最低程度。

另外，如何应对焦虑的患儿家长，建立良好的医患沟通，实现危重新生儿从NICU出院到家庭的平稳过渡也是NICU的一个重要命题。我国在这方面的研究甚少。我们的医疗模式和发达国家相去甚远，存在很多具有中国特色的社会、经济问题，这方面的研究具有十分重要的意义。

5．危重新生儿的随访：发达国家危重新生儿的随访工作已经开展多年，最早的极低体重儿已经随访至青春期，积累了大量宝贵而丰富的资料。国外的新生儿随访工作是一项长期的系统的工程，家长的依从性较好，失访率较低，当然投入的财力物力也是相当惊人的。

随访小组是由儿科医师、理疗师、营养师、精神科、眼科、五官科等多位专业人员组成的团队，随访内容细致全面。我国新生儿随访工作起步晚，由于客观条件的限制，目前仅有为数不多的几家单位对NICU出院的危重新生儿进行了系统、定期的随访，发表的文献样本量相对较小，随访时间较短。国内各单位的随访指标也很不统一，使各单位间的资料对比与交流受到了一定的限制。

6．循证医学在新生儿专业的应用：循证医学的出现，取代了随意的、非系统的、以医生个人临床经验为中心的决策方式，为临床医师在有限时间内最大和最有效地获取可信和高价值的关于疾病诊断、治疗、预后方面的临床信息提供了有力的工具。在循证医学的证据中，多中心随机对照试验(RCT)位于金字塔的顶端，是最高级别的证据，这也是目前国际上高质量的研究都采用大样本的RCT的原因。

我们显然也已经意识到了，但是在我国开展RCT还是存在较多客观条件的限制，如各个NICU之间软硬件水平存在较大的不一致性，很多疾病的处理，缺乏统一的诊疗常规和指南等。我国已经开展的几项RCT试验，包括亚低温治疗HIE、表面活性物质替代治疗胎粪吸入综合征等，已取得较成功的经验。

7．展望：新生儿监护、治疗各种高科技设备的出现，交通、信息等手段的发展，为新生儿学科的发展提供了极大的机遇。在人才培养方面，由复旦大学与加拿大合作项目所培养的具有与国际接轨的新生儿临床型人才已成为一个很好的范例，也带动和加快了新生儿学科在临床方面与国际接轨速度。在新生儿死亡率已有显著降低的今天，进一步降低重危新生儿的死亡率和提高其生存质量成为了极具挑战性的问题。

在众多被救治的新生儿中，被系统随访的只占极少部分，对治疗最终效果的评估可能是今后应该重视的内容。我国有最大数量的危重新生儿人群，但尚有较多的新生儿生理或病理的基本数据仍参考国外标准，或制定于数十年前的国内标准，随着发展，绝有必要进行收集、整理、制订和临床应用评价，这也是我们新生儿学科工作者的任务和责任。

总之，新生儿学科发展机遇与挑战共存。在我国经济实力逐渐增强的今天，应该更重视危重新生儿的生存质量，工作更加细致、规范，使本学科真正进入国际先进行列。