点评《2008慢性乙型肝炎管理指南》

sdlczhao

新《慢性乙型肝炎管理指南》与既往指南的不同点为文中黑体字所示。此外,《指南》中提到“胸腺素α1也可应用于抗乙肝病毒”,但我国参会专家提出单用胸腺肽α1是无效的,这项建议所用循证医学依据级别不高,不宜推荐加入2008版《指南》
　1 当医师考虑给予患者抗病毒治疗前,全面评估和充分沟通是必须的。

  　　2 当患者体内存在病毒复制、丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平正常或轻度增高时,不必治疗,但应排除进展期肝纤维化或肝硬化患者。肝纤维化或肝硬化患者需要接受密切随访,每3~6个月接受肝细胞癌相关检查。

  　　3 在抗病毒治疗之前,存在HBV复制和ALT升高的患者和年龄大于40岁而ALT处于正常高限(ULN)水平的患者,应接受肝组织活检。

  　　4 当慢性乙型肝炎患者的ALT>2×ULN、HBV DNA>2.0×104 IU/ml(105 copies/ml),HBeAg阳性,或HBV DNA>2.0×103 IU/ml(104 copies/ml)、HBeAg阴性时,应考虑接受抗病毒治疗。一旦出现肝功能失代偿的倾向或明显的肝功能失代偿,患者应尽早接受治疗,若不接受治疗,建议3~6个月监测一次。

  　　5 抗HBV治疗可以选择的方案有:① 普通干扰素,5~10 MU,每周3次;② 长效干扰素α-2a,90~180 ?滋g,每周1次;③ 恩替卡韦,0.5 mg,每天1次;④ 阿德福韦,10 mg,每天1次,⑤ 替比夫定,600 mg,每天1次;⑥ 拉米夫定,100 mg,每天1次。还可选用的药物有胸腺素α,1.6 mg,每周2次。如果医师担心患者随即发生或已出现明显的肝功能失代偿,可推荐患者接受拉米夫定治疗,也可应用恩替卡韦和替比夫定。

  　　6 在治疗过程中,应对患者的ALT和(或)HBV DNA至少每3个月监测一次,如果应用阿德福韦治疗,还应监测肾功能。在干扰素治疗过程中对不良反应的监测是必须的。

  　　7 在治疗结束后的最初3个月内,患者应每月监测1次ALT和HBV DNA水平,以便早期发现复发。对于肝硬化和HBeAg、HBV DNA仍为阳性的患者,随后每3~6个月监测1次,以观察病毒学应答情况。对于无应答的患者,应进一步监测乙肝标志物以确定延迟应答情况,并计划当出现治疗指征时再行治疗。

  　　8 应用普通干扰素进行抗HBV治疗时,HBeAg阳性患者的疗程为4~6个月,HBeAg阴性者疗程至少为1年。应用长效干扰素进行治疗,HBeAg阳性患者的疗程至少为6个月,HBeAg阴性患者的疗程为12个月。HBeAg阳性和阴性的患者均可接受胸腺肽α1治疗,疗程为6个月。

  　　9 当应用口服抗病毒药物进行治疗时,HBeAg阳性患者出现HBeAg血清学转换后,分别检测HBV DNA 2次均为阴性,每次至少间隔6个月,则可终止治疗。HBeAg阴性患者的疗程尚不明确,但如果检测3次且每次间隔6个月,均提示HBV DNA阴性,则可以考虑不继续治疗。

  　　10 育龄期妇女应接受以干扰素为基础的治疗,而且不鼓励在干扰素治疗期间妊娠。若妊娠妇女仍须口服抗病毒药物,可选择应用B类药物。

  　　11 当人类免疫缺陷病毒(HIV)感染而无需抗逆转录病毒治疗的患者合并HBV感染时,可考虑阿德福韦、替比夫定或干扰素(当CD4细胞>500 cells/ml时)治疗。若HIV感染需要治疗,则替诺福韦单独治疗或拉米夫定联合替诺福韦治疗,亦是积极抗逆转录病毒疗法的一部分。

  　　12 对于患乙型肝炎同时感染丙肝病毒(HCV)或丁肝病毒(HDV)的患者,应先确定哪一种病毒占致病主导地位,然后进行相应治疗。

  　　13 对于伴有明显的肝功能失代偿或即将发生肝功能失代偿的初治患者,拉米夫定是一种可选择的药物,也可以使用恩替卡韦和替比夫定。

  　　14 在接受免疫抑制剂或化疗前,患者应接受HBsAg检测。如果HBsAg阳性,推荐在开始免疫抑制剂治疗或化疗时就预防性应用直接抗HBV药物,直至免疫抑制剂治疗或化疗结束后至少12周。

  　　15 口服拉米夫定产生耐药的患者,可加用阿德福韦,改用恩替卡韦(1 mg/d)是另一选择。对于未用过拉米夫定而服用阿德福韦发生耐药的患者,可加用或改用拉米夫定、替比夫定或恩替卡韦。对于服用替比夫定发生耐药的患者,推荐加用阿德福韦,改用干扰素也是一种选择。

  　　16-1 发生乙型肝炎相关肝功能衰竭而等待肝移植的患者,当HBV DNA阳性时,应接受核苷类似物治疗。拉米夫定加小剂量乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG,400~800 U,im,每天1次,1周之后400~800 U,每月1次,长期使用),以确保安全有效地预防异体移植后发生HBV再感染。拉米夫定联合阿德福韦也可用于预防治疗。

  　　16-2 后期(移植术后至少12个月)药物转换时,阿德福韦代替HBIG是一种安全且成本效益比高的预防性治疗,低危险患者可考虑在转换后期改为拉米夫定单药治疗。

  　　16-3 HBV初治患者接受抗HBc(+)供肝移植时,应接受长期的拉米夫定和HBIG预防治疗。