糖尿病肾病的中医药治疗进展

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糖尿病肾病(DN)是糖尿病并发的微血管病变之一，以肾小球硬化症为主要病理变化。DN患者10～19年死于DN合并肾衰竭者约占53％，是糖尿病致死的主要原因之一。到目前为止尚无有效的方法能阻止DN的发生发展和恶化，近年来，中医药在DN的治疗中发挥的作用越来越受到关注，现综述如下。
　　
　　1　病因病机
　　
　　根据糖尿病肾病的临床表现当属中医的“消渴”、“水肿”、“关格”等范畴。倪青介绍林兰学术经验认为糖尿病肾病以气阴两虚为基本病机，主要病位在肾与肝、心、肺、脾等脏腑功能均有关系，此病的进展多由上焦实热到下焦虚寒，由气阴两虚到阴阳两虚，最后导致浊毒内阻，即为该病的终末期。高鸣等介绍邵朝弟教授经验时指出，本病病机为气阴两伤，阴损及阳，缠绵经久，久病多虚，久病人络，“瘀”贯本病始终。赵氏介绍叶传蕙教授治疗本病的思路认为本病的形成多因先天不足，五脏虚弱，病位在肺、脾、肾，以肾为主；其病理性质以燥热内生，水湿潴留，湿浊内蕴为标实，以气阴两虚、精气亏耗、阴阳两虚为本虚。总属本虚标实证。临床多虚实互见。赵怡蕊等认为胰腺属于中医“脾”的范畴，脾虚是糖尿病的主要病机，“脾虚湿停”、“郁久化热”、“久病必瘀”，后天之本无以滋养先天，故DN的基本病机为本虚标实，本虚为脾肾两虚，标实为湿热瘀阻。任爱华等提出三焦决渎失司是糖尿病肾病的基本病机。王晖等通过对糖尿病常见并发症与肝生理病理关系的分析，提出了以肝脏气机失调为中心是糖尿病的基本病机。
　　
　　2　辨证论治
　　
　　张星等将本病分为肝肾阴虚，水瘀互结型：症见浮肿、头晕、耳鸣、倦怠乏力、消瘦、尿频量多、舌红苔少兼瘀斑瘀点，脉细弱而弦，血流变多呈高粘滞血症，高血浆综合症。DNI～Ⅱ期多见。治疗用肾复康2号(黄芪、太子参、女贞子、早莲草、穿山甲、益母草、水蛭等)；阴阳两虚，浊毒内停型：症见面浮肢肿，面色暗滞，气短眩晕，腰膝酸软，呕恶，小便频数或尿量减少，夜尿增多，舌质淡紫或暗淡，脉沉细，血流变多呈低全血黏，高血浆黏综合症，DNⅢ～Ⅳ期多见，治疗用肾复康3号(黄芪、党参、熟地、山萸肉、菟丝子、巴戟天、穿山甲、益母草、大黄)。高鸣等介绍邵朝弟教授治疗糖尿病肾病经验时将本病分为主症和兼症，主症又分为气阴两虚型、肝肾阴虚型、脾肾阳虚型、阴阳俱虚五脏俱损型；兼症分为瘀血、水湿、浊毒。治疗过程中应辨阴阳、分虚实，针对不同证候特点，对症下药。吕仁和等参考西医分型原则，将本病分为早、中、晚3期。早期辨证分为肝肾阴虚、肺肾阴虚、阴阳气虚、肺肾阳虚4种证型及气郁、结热、燥热、湿热、热毒6种邪实证候；中期分气血阴虚、气血阳虚、阴阳气虚、肺肾气虚、心肾气虚均伴浊毒内留5种证型，有痰饮、虚风内动、浊毒伤血等证候；晚期证型、症候与中期基本相同。每型皆有专方施治，每候亦有详尽加减用药。早期大抵选生地黄、山茱萸、何首乌、旱莲草、女贞子、麦门冬、黄芪等补之，以黄连、赤芍、丹参、川芎、山楂、木香、砂仁、厚朴、苍术等泻之。中晚期则用太子参、当归、白术、黄芪、党参、女贞子、早莲草、冬虫夏草、沙参、麦冬、五味子等补之。降浊多选用熟大黄、玄明粉、附子、猪苓、川芎、丹参等。祝湛予等治疗本病的早期病变，均以降糖药方为主随症加减。晚期病变治疗较困难，一般对浮肿明显者温补脾肾，利水消肿；贫血严重、面白乏力者益气养血、补肾生精；对血肌酐、尿素氮增高，浊毒上逆而呕恶不能进食、口臭、苔厚腻者，和胃降逆，芳香化浊。任爱华等认为三焦决渎失职是DN的基本病机，遵三焦理论分期治疗DN：(1)早期治疗重点在上焦宜温心阳、益肺气。方用苓桂术甘汤合生脉饮，甘草干姜汤治之。(2)临床DN期治疗重点在中焦，宜温脾阳、益中气为主，方用温脾汤合理中汤加减。(3)肾功能失代偿期治宜温肾阳，益元气，方用真武汤合大补元煎为主方。吴家瑜把糖尿病肾病分为3型：脾虚湿盛型用实脾饮合温脾汤加减，肝肾阴虚型用麦味地黄汤加减，肾虚水停型用真武汤合济生肾气丸加减，浊毒血瘀型用补阳还五汤合四妙勇安汤加减。30天为1疗程，用≤6个疗程。结果：显效(主症消失；实验室指标恢复正常或明显好转)37例，好转18例，无效3例，总有效率94，8％。总之，糖尿病肾病临床证候复杂，治疗过程中应辨阴阳、分虚实，针对不同证候特点，对症下药，才能达到理想的治疗效果。
　　
　　3　专方用药
　　
　　谌洁等用益气养阴活血方(生黄芪30g，太子参30g。麦冬15g，五味子15g，当归10g，丹参30g，川芎20g，赤勺10g，水蛭6g，熟大黄10g加水浓煎)每日1剂，分2次口服。与对照组均予糖尿病教育及优质低蛋白饮食(0.8kg-1，d-1)的同时予糖适平每日90～180mg，分3次口服或诺和灵30R，分2次皮下注射。合并高血压者予蒙诺10～20mg分1～2次口服。2组均以3个月为1疗程。结果总有效率分别为76.7％、50％(P<0.05)，治疗组优于对照组。宋宗良等在西医治疗的基础上加用益肾活血汤(黄芪45g，山药15g丹参30g，葛根15g，苍术12g，元参10g，山萸肉15g，生地15g，川断12g，怀牛膝12g，益母草15g，赤芍15g，川芎12g)。小便量少，水肿明显者，加泽泻12g，猪苓10g；夜尿多者，加菟丝子、金樱子各15g；高血压者，加夏枯草30g，决明子12g，杜仲10g；口渴甚者，加花粉12g，玉竹15g；湿热重者。加黄柏10g，冬葵子12g；纳食差者，加内金10g。水煎服，每日l剂，早晚分服，4周为1疗程，共观察1个疗程。对照组单纯用西药。结果：有效率分别为95.83％、84.62％。(P<0.05)H治疗组在改善临床症状、减少尿蛋白排泄及降低血糖和血脂等方面明显优于对照组。陈辉等在西药治疗的基础上加用活血化瘀方(桃仁12g，红花10g，赤芍15g，川芎15g，当归10g，益母草15g，丹参15g)根据临床症状随症加减，每日1剂，水煎取汁分早晚2次服，疗程2个月。对照组单用西药。结果：总有效率为93.6％、62.7％。杨小翠等将患者分为治疗组22例，在常规西药的基础上加用藿朴夏苓汤合玉屏风散治疗肥胖型糖尿病肾病。对照组20例单用常规的西药治疗，经治疗3个月2组比较，治疗组在减少尿蛋白，改善肾功能方面明显优于对照组(P<0.05)总有效率分别为86.36％，60％。
　　
　　4　单味药研究
　　
　　杨明正等认为决明子能明显抑制肾组织NF—KB活化和FN表达，减少24h尿蛋白排泄，降低血脂及肌酐水平，减轻肾小球肥大，系膜组织增生和细胞外基质堆积，对DN有明显的防治作用。冯毅等黄芪可降低糖尿病大鼠Ccr，尿白蛋白排泄率，肾小球平均体积，肾小球毛细血管基底膜平均厚度，并可不同程度地降低尿ET-1、TGF—β1水平，故黄芪可延缓糖尿病肾脏结构和功能的损害。孙建红等观察虫草制剂能明显降低糖尿病大鼠尿蛋白，尿NAG，血胆固醇，血甘油三酯，血肌酐，抑制肾脏肥大，延缓肾小球基底膜增厚及足突融合。提出虫草制剂对糖尿病肾病具有保护作用，可能与减轻内皮细胞损伤和抗脂质过氧化作用有关。杨志刚等认为三七有双向调节血糖，还具有降低血中胆固醇和血脂类的作用。张义军等认为泽兰能够增加功能毛细血管开放数目，具有扩张小血管的作用。主要通过以下几个方面来实现：(1)通过改善血液流变性，使血液浓、粘、聚程度向正常转化；(2)使红细胞表面电荷提高，解除红细胞聚集；(3)扩张微血管，使微血管中血流加快，使流态均匀而又连续；(4)抑制血凝过程，影响血栓形成。
　　
　　5　评述与展望
　　
　　综上所述，中医药治疗DN有较好的疗效，中医对DN病因病机和治疗的研究为临床治疗提供了丰富的理论基础。但目前中医药治疗DN的研究也存在不足之处，如诊断标准，辨证分型及疗效评定标准不统一，不利于广泛交流和研究；临床研究较多，而实验研究较少，且研究缺乏系统性，连续性，不利于中医对DN机理的探讨。今后应将临床观察与实验研究相结合，利用现代新技术，新方法系统进行研究，探明其作用机理。

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我是中医，感觉悲哀。
什么时候才能摆脱假中医？