儿童发作性运动障碍疾病

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运动障碍疾病又称锥体外系疾病，由锥体外系结构及功能障碍所致，主要表现为随意运动调节功能障碍。

锥体外系是运动系统的一个组成部分，包括锥体系以外的所有运动神经核和运动神经传导束。锥体外系病变所产生的症状分为肌张力降低-运动增多和肌张力增高-运动减少2大类，前者表现为异常不自主运动(如舞蹈样动作、手足徐动、抽动、震颤等)；后者则以运动减少为特征，其运动减少是肌张力增高的结果，常表现为动作减少、缓慢、缺乏表情、语言单调而无韵律、联合运动减少或消失(如走路时两上肢无前后摆动)等。

儿童运动障碍疾病包括抽动障碍、发作性运动诱发性运动障碍、肌张力不全(肌张力障碍)、肝豆状核变性、哈勒沃登-施帕茨病(Hallervorden-Spatz disease)、风湿性舞蹈病、亨廷顿舞蹈病、少年刑帕金森病、特发性震颤、心因性运动障碍、睡眠运动障碍、迟发性运动障碍等诸多病种。其中发作性运动障碍疾病与癫痫发作类似，在发作时出现异常，而发作问期正常，与癫痢的鉴别要点为：

(1)发作形式多样且不固定；(2)发作时间通常比癫痫发作要长；(3)锥体外系的不自主运动均在清醒时出现，情绪激动、紧张时加重，安静时减轻，睡眠时消失；(4)可伴有其他异常，如肌张力改变等；(5)脑电图枪查正常，特别是发作期脑电图检查无痫性放电更有意义。

下面介绍几种常见的儿童发作性运动障碍疾病。

1 抽动障碍

抽动(tic)是指身体任何部位肌群出现不自主、无目的、重复和快速的收缩动作，运动性抽动表现为眨眼、噘嘴、皱鼻、摇头、耸肩、甩手、举臂、踢腿、收腹等；发声性抽动表现为发出吸鼻声、清嗓声、尖叫声、犬吠声、秽浯等。抽动障碍(tic disorders，TD)系于儿童和青少年时期起病，具有复杂异质性的神经精神性疾病，不仅有运动性抽动和发声性抽动，还有广泛的行为和精神症状。

TD的病因和发病机制尚未明了，其发病与遗传因素、神经递质失衡、心理因素和环境因素等诸多方面有关，可能是多种因素在发育过程中相互作用所致的结果。基底节、额叶皮质和边缘系统是TD的主要病变部位，TD存在基底节纹状体的神经突触多巴胺活动过度及多巴胺受体超敏感。TD为混合性遗传模式(mixed model of inheritance)，其基因定位可能在11q23或13q31，与TD有关的候选基因包括单胺氧化酶A基因、多巴胺D1受体基因、色氨酸2，3-二氧化酶(TDO2)基因等，已筛查80％以上人类基因组(genome)的标志墓因，没有发现与TD连锁的缺陷基因。近年报道20％～35％的TD发病与感染后自身免疫病理损害有关，其中约10％是与A组B溶血性链球菌感染有关，是一种触发因素。链球菌感染相关的儿童自身免疫性神经精神障碍(PANDAS)可能与抗神经元抗体介导的中枢神经功能紊乱有关，被认为是TD的一个独特亚型。

TD的起病年龄为1～21岁，男性明显多于女性，多见于学龄前期和学龄期儿童，以5～9岁最为多见。抽动症状通常从面部开始，逐渐发展到头、颈、肩部肌肉，而后波及躯干及上下肢。抽动表现形式多样化，可以有各种各样的运动性或发声性抽动。抽动的频度和强度在病程中呈现出波动性特征，新的抽动症状可以代替旧的抽动症状，或在原有抽动症状的基础上又出现新的抽动症状，可以因某些诱因而使抽动症状加重或减轻，也可以暂时或长期自然缓解。

TD的共病发病率为50％～60％，TD伴发的注意缺陷多动障碍(ADHD)、强迫障碍(OCD)、睡眠障碍、情绪障僻以及其它心理行为问题，增加了病情的严重性和复杂性，也给治疗带来一定的难度。TD的诊断主要依据病人的临床症状表现进行描述性诊断，必须排除风湿性舞蹈病、肝豆状核变性、癫痫肌阵挛性发作、药源性不自主抽动及其它锥体外系疾病。

TD根据临床症状和病程长短的不同，分为短暂性TD、慢性TD和Tourette综合征(TS)3种类型。这是人为的分类，3者之间具有连续性，为同一疾病的不同临床表型，只是病情轻重和病程长短不同而已。短暂性TD是TD中最多见的一种类型，也是最轻的一型，是指表现有一种或多种运动性抽动和(或)发声性抽动，病程在1年之内。慢性TD是指仅表现有运动性抽动或发声性抽动，二者不兼有，病程在1年以上。TS又称为多发性抽动症，是TD中病情相对较重的一型，指既表现有运动性抽动，也兼有发声性抽动，但运动性抽动和发声性抽动不一定同时出现，病程在1年以上。

TD治疗前应确定治疗的目标症状，治疗原则是药物治疗和心理行为治疗并重。

对于轻症或中等严重程度的TD病人，可首选可乐定、泰必利等，对于重症病人可首选哌迷清、氟哌啶醇、阿立哌唑、利培酮、托吡酯等，均应从小剂量开始，然后缓慢增加剂量至疗效最佳而副作用最小为止。

当使用单一药物仅能使TD部分症状改善时，或有复杂的伴随症状，可考虑联合用药。TD伴发ADHD的治疗，可选用可乐定，或泰必利+小剂量哌甲酯等。伴发OCD的治疗，可选用氟哌啶醇或泰必利合用氯丙咪嗪，以及氟西丁与氟哌啶醇或哌迷清联用等。

TD的药物维持治疗时间通常在半年至1年，维持治疗剂量一般为治疗剂量的1/2～2/3。TD患儿除药物治疗外，还应进行心理咨询、行为疗法、家庭治疗等心理行为治疗。对于具有良好社会适应能力的轻症TD患儿，只需要进行心理行为治疗即可，主要是予以心理调适，进行心理疏导。中药和针灸对TD也有一定的疗效，还有免疫疗法、脑深部电刺激和手术治疗等方法被尝试用于TD的治疗。至于TD的预后相对良好，大多数患儿在长大成人后病情向好的方向发展。有研究表明约1/2患儿在青春发育期后抽动症状缓解，约1/4患儿抽动症状明显减轻，约1/4患儿抽动症状迁延至成年或终生，可因抽动症状或伴发的行为问题而影响病人的生活质量。

2 发作性运动诱发性运动障碍

发作性运动诱发性运动障碍(paroxysmal kinesigenit，dyskinesia，PKD)又称发作性运动诱发性舞蹈手足徐动症，由Kertesz(1967)首先报道并命名，是发作性运动障碍中最多见的一种类型，以静止状态下突然随意运动诱发短暂、多变的运动异常为特征。PKD可为遗传性或散发性，有遗传家族史的病例约占60％，遗传方式大多为常染色体显性遗传，有外显不全现象。致病基因定位于16p11.2-q12.1、16p11.2-q11.2和16q13-q22.1，这种基因定位的不重叠，提示PKD可能存在遗传异质性。PKD虽已有初步的基因定位，但迄今为止PKD的致病基因尚未知。具发病机制不明，Menkes(1995)认为PKD是介于运动障碍与癫痢之间的一类疾病，目前倾向于是—种离子通道病，认为本病与癫痫可能有共同的生物学基础和离子通道缺陷，其病理生理机制之一很可能与Na+通道缺陷有关。

PKD起病于儿童和青少年期，发病年龄从4个月至57岁，多在6～16岁，以男性多见，男女之比为(2～4):1。发作前少数患者可有感觉先兆，如受累部位肢体发麻、发凉、发紧等。发作常由突然的动作触发，如起立、转身、迈步、举手等，也可由惊吓、恐惧、精神紧张、过度换气等诱发。发作时患者表现为肢体和躯干的肌张力不全、舞蹈、手足徐动、投掷样动作等多种锥体外系症状。症状可累及单肢、偏身，也可为双侧交替或同时出现，当面部和下颁肌肉受累时，可出现构音障碍。发作时间短暂，一般持续数秒，80％以上的病例发作持续时间短于1min，很少超过5min。发作时无意识障碍，停止动作或减慢动作常可终止发作。发作次数不定，1年数次，1个月数次或1日数次，呈病初发作次数少，至青春期发作次数增多，再随年龄增长而发作逐渐减少或停止。

发作可以使患者丧失活动能力，干扰其行走、学习、工作和日常活动。发作间期神经系统检查正常，发作时脑电图检查80％未见痫样放电。SPECT检查在发作时可见基底节区血流灌注增强，说明本病在阵发性发作时有基底节区功能增强现象。Bmno等在综合分析121例PKD后，提出PKD新的诊断标准为：特定的触发因素(如突然的运动)，短暂的发作持续时间(<1min)，发作时无意识障碍和疼痛，抗癫痫药物治疗有效，排除其他器质性疾病，起病年龄为1～20岁(有家族史的病例不受此限)。本病虽非癫痫，但绝大部分患者服用卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠、丙戊酸、托吡酯、拉莫三嗪等抗癫痫药物均能控制发作，缘于阻滞钠离子通道作用。

3 特发性震颤

特发性震颤(essential tremor，ET)又称原发性震颤，系最常见的震颤类型，是以震颤为惟一表现的运动障碍疾病。ET呈常染色体显性遗传，多为散发；其致病基因定位于3q13(ETMl)、2p24.1(ETM2)和6p23。ET可在任何年龄(儿童、青少年、中老年)发病，30岁以前发病者仅占14％，随着年龄增长发病增加。发病机制尚不明确，与中枢神经功能异常有关，可能缘于中枢内由红核、下橄榄核和小脑组成的中枢振荡器(central oscillator)作用，其功能异常可引起小脑-脑干-丘脑-皮质回路发生障碍，从而导致ET。

本病是一种典型的姿势性和运动性混合的震颤，表现为头部、面部、下颌、舌及上下肢的震颤或节律性不自主运动；震颤最初出现于一侧肢体末端如手或前臂，然后扩展至整个上肢及对侧肢体；亦可先累及头部和颈部。起病时震颤的频率为8～12Hz，随着病程和年龄的增加，频率逐渐降低，幅度逐渐增加。震颤于精神紧张、情绪激动、饥饿、疲劳或接受检查时加重，睡眠时消失。头颅CT或MRI、SPECT、PET、EEG、EM(；检查均正常。

本病病程呈缓慢进展，长时期稳定，必须除外其他引起震颤的神经系统疾病后才能诊断ET。本病对乙醇(酒精)的反应是特征性的，许多病人即使只摄取少量乙醇就可减轻震颤。大多数ET病人仅有轻微的震颤，不需要特殊治疗。只有少部分病人需要治疗，首选药物为普萘洛尔(Propranolol)和扑痫酮(Primidone)，次选药物为可乐定、氯氮平、氯硝西泮、肉毒杆菌毒素等。单用一种药物疗效不佳时，可采用联合用药。对药物治疗效果不佳者，可以考虑手术治疗(丘脑切开术和丘脑深部电刺激)。