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[【经验与求助】] 如果你是接诊医生,你选择溶栓吗?

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发表于 2008-1-5 23:56:02 | 显示全部楼层 |阅读模式
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最近遇见这样一个病例:
  男,65岁,“突发言语不清、左侧肢体无力1小时”为主诉入院,头颅CT排除脑出血,NIHSS评分5,血压170/100。既往高血压病多年,冠心病多年。1年前在心脏科进行介入手术,冠状动脉内置入3个支架。术后口服“阿司匹林100mg,波利维75mg,一日一次”。半年前突然咯血2次,每次200ml.当时在呼吸科住院,查凝血功能、血常规正常。并且排除呼吸系统疾病。出院后改为口服“波利维75mg,一日一次”至今。
   按照脑梗塞溶栓治疗的禁忌症;“近3个月来未作过大手术者,无消化道及其他出血性疾病史\"此患者应该无溶栓治疗的禁忌的,但是如果溶栓治疗,是否风险太大?
  请高手指教,如果你是接诊医生,你选择溶栓吗?
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发表于 2008-1-9 22:53:12 | 显示全部楼层
这个是个两难的问题,可以选择做MR弥散成像,了解梗塞的部位和面积。溶栓的时间窗当然是在6小时内,越早越好!针对该病例,我觉得最好不要首选溶栓治疗!有高血压及冠心病的基础病史,而且本来就在吃阿司匹林,既往史中有喀血的病史。其实在临床工作中,真的希望把任何事情做的更完美,最终其实是适得其反!搞的不好就是医疗纠纷出现!我们在诊疗过程中,需要的是循证医学!在风险与疗效的天平上,有时候确实很难找到一个平衡点!
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 楼主| 发表于 2008-1-10 10:28:14 | 显示全部楼层
楼上的见解很中肯,确实如此,不知道如何才是为病人彻底着想。
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发表于 2008-1-11 12:40:57 | 显示全部楼层
恩,我是内科医生,不是神经专科的,但根据我的意见,还是不要首选溶栓吧,风险较大,可以用一些抗凝或者降纤的方法,保守一些的。有时确实很难找到平衡点。
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发表于 2008-1-12 15:55:24 | 显示全部楼层
如果您是年轻医生,我建议您放弃溶栓治疗!


如果您是医院的老年资医生,身份和低位足够,您可以选择溶栓!这可能就是最好的选择,也是目前大多数医院的现状!当然在治疗前的医患沟通必须详细,制定一个全面的治疗计划!!
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发表于 2008-1-12 23:22:23 | 显示全部楼层
想问的是,该病员有心律失常吗?心脏有扩大吗?如果说感觉是脑血栓形成,认为还是该溶的,这样能明显提高患者的生存质量,但要监测PT及APTT。但如果说是脑栓塞,则建议你小心了,那样会增加出血的几率及风险
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发表于 2008-1-20 17:57:10 | 显示全部楼层
我觉得还是不溶栓要好,保守一些好,看看指南!
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发表于 2008-1-22 19:56:49 | 显示全部楼层
我不支持溶栓,尤其在中国。

1、患者是否是脑梗塞目前还未诊断明确?
2、即使是脑梗塞,栓子是否是血栓更是不能确定,因为患者本身正服用抗凝药,以前有出血病史,而且高血压动脉粥样硬化,硬化斑块破裂引起的梗塞更常见,而这并不是溶栓能够治疗的。
3、风险太大,一方面患者正服用抗凝药,以前有易出血病史,加之血压很高,本身就容易出血。这时溶栓,出现出血的可能性更大。治疗后万一出血,病人完了,你这辈子这完了。
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发表于 2008-2-15 10:57:23 | 显示全部楼层
脑梗塞病因是供应脑组织血液的血管发生了阻塞,血液不通,部分脑组织失去了血液供应而发生了坏死。人们希望有一种方法能够将阻塞脑血管的血栓溶解掉,血管可以再通,从根本上挽救缺血的脑组织,也就是脑血管病的溶栓治疗。
  溶栓可产生“戏剧性”效果
  溶栓治疗是目前循证医学证明的有效治疗脑梗死的方法,实际上也确实可以产生“戏剧性”的效果。经过溶栓治疗,病人瘫痪的肢体在很短时间内可恢复运动,不能言语的病人可很快恢复流利的语言表达。
  溶栓有风险
  但溶栓治疗远非人们想象的那样简单。溶栓治疗的另一个严重风险是可能引起出血。溶栓药物的应用,可能会引起全身血液凝固功能的降低,导致出血的发生,包括皮肤黏膜出血、全身脏器出血、脑出血等,这些可以加重病情,甚至危及生命。
  什么患者可溶栓
  因为溶栓治疗有这些风险,所以需严格选择需要溶栓治疗的病人。病人年龄一般要在18~75岁之间,并经头颅CT等证实没有脑出血,在CT上梗死病灶还未形成。人体脑组织对缺血非常敏感,在很短时间内就会发生坏死,这时即使血液再通,已经坏死的脑组织也不会恢复,并且这时的血液再通反而会引起出血。因此溶栓治疗需严格控制时间,一般要求控制在发生脑血管病后的3~6个小时。如头颅CT显示病灶已形成,说明脑组织已发生坏死,就不能进行溶栓治疗了。对于一些特殊部位,如脑干的梗死,因为病情凶险,不积极治疗后果可能很严重,可以由医生综合考虑后适当延长溶栓治疗的时间。
  溶栓要与时间“赛跑”
  对于脑梗死的溶栓治疗来说,真正体现了“时间就是生命”。所以在此提醒中老年朋友,一旦出现肢体麻木无力、言语不流利等情况,一定要及时就诊,为自己的治疗争取时间。如果家人发现家里老人叫不醒等情况更要争取时间,并且要到具备溶栓的相关设备和技术的医院就诊。
  还要引起注意的是,目前脑血管病有年轻化趋势,中青年人患病的不在少数,所以这些人群中出现以上情况也要及时就诊。另外,对于有严重疾病、近期有重大手术史、正在应用抗血液凝固药物等情况的病人,不适合溶栓治疗。对于症状较轻的病人,如保守治疗可以取得很好的效果,就不用承担风险而进行溶栓了。
  溶栓后会怎么样
  接受溶栓的病人可能有三种结果:一种是血栓被溶解掉,血管通畅,缺血部位重新得到血液供应,病人症状部分或全部恢复。第二种是血栓较牢固,不能被溶解掉,血管不能再通,溶栓失败。也有少数病人发生血栓溶解后脑血管很快再闭塞的情况。第三种是上面提到的出血。在发病超早期充分评估出血风险等措施,会减少出血的发生。
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发表于 2008-2-15 11:14:19 | 显示全部楼层
3-6小时内适合溶栓治疗,可用尿激酶链激酶,t-Pa以及其它溶栓药物进行动脉或静脉溶栓治疗,严格掌握适应症和禁忌症,就国内情况,此项治疗在研究探索阶段,不宜广为应用,只能在有充分条件,以科研为主进行多中心临床试验治疗,取得经验后再推广使用。
由于国内目前没有相关明确的指南,因此大多凭经验选择,应该在多中心、大样本临床试验后明确,规范的临床运用。目前的医患关系决定很多医生都采取保护性的医疗措施,但个人认为在明确使用指征和禁忌症的前提下,并对家属详细告知后,以病人利益为重,审慎的采用该方法。
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发表于 2008-2-17 14:56:42 | 显示全部楼层
不合适阿,风险大!术后口服阿司匹林呢,就凭这点就不敢轻举妄动,又有高血压,冠心病。
如果我是接诊医生,还等什么,立即请示啊
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发表于 2008-2-25 21:29:17 | 显示全部楼层
我觉得应该进行溶栓治疗.当然首先应该是征得家属得同意了,如果家属实在不同意也就只有作罢了.
按照现有得证据,脑梗早期溶栓可以显著改善患者预后,而溶栓所致的出血并发症只是可能会发生,只要监测凝血功能,及时调整药物,多数病人是不会发生出血的.这种病人如果没有早期有效的治疗,必然会带来神经功能的损失,甚至可能加重出现意识障碍后引起各种并发症而死亡.
冒可能会出现的风险进行必然会带来益处的治疗是值得的.面对可能和必然,结合对患者的利益,我觉得应该选择必然.
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发表于 2008-3-9 22:34:04 | 显示全部楼层
有房颤吗?有的话肯定不能溶栓。如果没有,那就要和患者家属谈了,让他们选择,以保护自己。个人倾向于保守一些,半年前的咳血原因还不清楚,但肯定不是好事,无缘无故哪能咳那么多。
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发表于 2008-3-11 23:25:42 | 显示全部楼层
患者有喀血病史,不建议静脉溶栓治疗,风险太大,医疗上需按照原则来进行,报有所谓的大多病人不会出血的侥幸心理不可取,一旦出了问题,非常麻烦。
如果有条件,可以考虑急诊动脉溶栓,最好时机能在发作6小时以内,超过12小时效果不理想,超选插管到达病变血管,尿激酶10-20万u冲击,然后台上等待10分钟左右,造影复查,如果不理想,则再次冲击,如此循环,尿激酶总量控制在100u以内,一般情况下患者血管再通后症状会立刻改善,此时造影复查多可以发现血管再通,术后不用抗凝。
当然,反复谈话交待病情是第一位的,由家属来做决定。
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发表于 2008-3-16 16:05:19 | 显示全部楼层

如果选择用中医来治疗

只要一味 “希仙” 就能搞定。
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发表于 2008-3-16 16:47:31 | 显示全部楼层
如果你是高手,不妨慎重考虑后选择,如果不是高手,肯定不能是首选了,艺高人胆大,你既然来问了,说明你也不是什么艺高和胆大的人,还是保守点吧。
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