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关于他汀类治疗慢性心力衰竭的争议
许多大规模临床试验结果证实,他汀类药物能显著降低冠心病患者的死亡率和致残率,降低致死性和非致死性卒中以及需要冠状动脉血运重建的风险,还可能减少周围动脉疾病并发症。由于现有研究表明,这些动脉粥样硬化相关性心脑血管事件与血浆胆固醇特别是LDL-胆固醇(LDL-C)水平存在密切关联,所以我们容易理解,他汀类药物所产生良好临床疗效的作用机制是因其能显著降低LDL-C。
然而,有学者认为,他汀所获得的良好临床疗效难以单用其降低胆固醇的作用解释。较多体外和体内实验研究提示,他汀类具有降脂外独立作用,主要包括抑制炎症细胞因子活性,改善血管内皮NO生成,促进新生血管生成以及调节AT1受体作用。另外,他汀能够恢复心室自律功能,并降低心室颤动和猝死危险。还有研究观察到,他汀类的多效性对心肌细胞也有直接改善作用。推测他汀的这些降脂外作用对慢性心力衰竭患者可能产生有益的临床疗效。在对部分大规模临床试验结果进行事后分析时观察到,他汀治疗组的慢性心力衰竭发生风险明显降低。而且,一些观察性非随机研究和单中心小样本临床研究结果显示,他汀可提高缺血性和非缺血性心力衰竭患者的生存率,并推测这些可能的有益结果与他汀的抗炎作用相关。
相反,也有学者认为,他汀治疗慢性心力衰竭可能产生不利影响。理由是:① 有资料提示,血浆胆固醇浓度与慢性心力衰竭患者的预后负相关,胆固醇浓度低者,死亡率增高;② 在严重心力衰竭时,肠道内毒素吸收增加,会加重病情,而脂蛋白具有中和内毒素的作用。他汀通过降低胆固醇和脂蛋白可能会使心力衰竭患者预后更差。此外,他汀的降脂外作用可能使心肌细胞内的辅酶Q10生成减少,推测有可能加重心力衰竭。
虽然近年慢性心力衰竭的治疗已有很大进展,但其预后仍然较差,需要寻找新的治疗措施。因为医学是一门永无止境的不断发展的学科,所以一般说来,医学知识是由两大部分组成:探索性知识和应用性知识。前者是为医学的进一步研究提供思路;而后者则可用于指导临床实践。目前有关他汀类药物治疗慢性心力衰竭的知识尚属探索性,需要进行大规模临床试验来证实,使其成为临床实用性知识。基于这种现状,非常有必要进行多中心、大规模、随机对照临床试验,明确他汀是否可进一步改善慢性心力衰竭患者的预后。CORONA就是第一项在晚期慢性心力衰竭患者中进行的他汀治疗的大规模临床研究。
CORONA 研究结果
在前不久召开的美国心脏学会(AHA)第37届科学年会上, CORONA研究结果公布。CORONA是一项多中心、随机、双盲安慰剂对照研究,旨在确定在优化心力衰竭治疗基础上加用瑞舒伐他汀(10 mg/d)是否可以进一步降低那些研究者认为不需要接受降脂治疗的收缩性心力衰竭患者的心血管死亡率和事件发生率。
CORONA研究入选标准为:年龄≥60岁、由缺血性病因引起的收缩性心力衰竭、NYHA分级为Ⅱ~Ⅳ级、左室射血分数≤40%(NYHAⅡ级者≤35%)。这些患者在入组前已接受了最优化的心力衰竭治疗,并稳定2周以上,研究者认为他们不需要降脂药物治疗。研究共纳入5011例符合入选标准的患者,随机分配接受10 mg/d瑞舒伐他汀或安慰剂治疗。主要复合终点为心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中。次要终点包括全因死亡、任何冠状动脉事件、心血管死亡和住院次数。中位随访时间为32.8个月
结果显示,与安慰剂组相比,瑞舒伐他汀组患者LDL-C水平降低45.0%(P0.05)。
整个治疗期间,两种不良事件发生率相似,而且因不良事件退出研究的患者瑞舒伐他汀组更少(P |
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发表于 2008-1-1 03:13:11