抑郁症研究和治疗新进展

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勃林格殷格翰药业有限公司在第十届全国神经病学学术会议(8月29日至9月1日)期间举办的卫星会议上,解放军总医院郎森阳教授以“疼痛和抑郁:抑郁的神经生物学”为题发表演讲。9月20-23日2007 世界精神病学协会(WPA)上海区域性国际会议暨中华医学会精神病学分会精神科学术年会顺利召开。礼来公司举办的卫星会由上海精神卫生中心肖泽平院长主持,来自奥地利弗洛伊德大学的精神药理学教授Margot Schimtz以“抑郁和疼痛背后的科学”为题发表了精彩演讲。本报编辑特摘取这2次卫星会的部分内容报道如下,供读者参考。

  目前研究表明,抑郁症是一种慢性、复发性的器质性疾病,需要尽快治疗并获得临床治愈,以避免发生不可逆的器质性损伤,并防止抑郁症进入慢性和复发的进程。综合医院对抑郁症的诊治情况令人担心,因为抑郁症患者伴有很多躯体症状,妨碍了临床医师对抑郁症快速正确地诊断,也使患者获得临床治愈更为困难。目前抑郁症的治疗目标是临床治愈,双递质再摄取抑制剂度洛西汀(欣百达)能显著改善抑郁症患者的情绪和躯体症状,可以帮助同时存在身心痛苦的抑郁症患者获得更好的预后,应给予重视。

  抑郁症是一种器质性疾病

  参与人类情绪调节的主要大脑部位包括前额叶皮质、海马和杏仁核等。长期以来人们认为抑郁症是一种功能性疾病,但近年来随着神经影像学的发展,学者们发现, 抑郁症还能导致大脑结构的改变,如重度抑郁症患者的海马体积与正常人相比明显萎缩。对38例女性复发性抑郁患者的研究表明,海马总体积和抑郁症未治疗的时间呈显著负相关,这种器质性改变使抑郁症表现出渐进性发展的特征。研究表明,在抑郁症发作的前6个月,治疗往往最有效,患者获得临床治愈的机会也最大,但随着病程延长,治愈率逐渐下降。


  以往研究表明,人在出生后就不会有新神经细胞生成,但目前数据提示,在主要的脑区(如海马)有神经元生成,而大脑内的脑源性神经营养因子(BDNF)与新神经元的生成、生长和发育密切相关。在动物模型中,疼痛和应激降低BDNF的基因表达。抑郁症患者的BDNF水平较健康对照者显著降低,从而减弱神经营养支持,损害神经细胞的可塑性、神经生成和修复。


  疼痛和抑郁的“共病”机制

  中枢神经系统的五羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素(NE)在调节情绪和痛觉方面发挥重要作用,5-HT和NE介导的主要功能如图2所示,很多功能在一定程度上由两者共同调节,包括抑郁的核心症状,如抑郁、焦虑以及疼痛。


  在抑郁症患者中,下行神经传导通路中5-HT和NE活性降低。大脑内5-HT和NE的失调与抑郁高度相关。由于脊髓中5-HT和NE系统损害使大脑可能接受放大的疼痛信号。这就可以解释为什么躯体症状会成为初诊抑郁患者的主诉症状。

  研究表明,成功的抗抑郁治疗可能与BDNF增加有关,抑郁症时BDNF下调,经抗抑郁治疗后BDNF上调。BDNF有神经营养作用,在动物和临床试验中发现,BDNF可影响情绪和痛觉的调节,5-HT 和(或) NE 被认为作用于BDNF的调节。大量研究表明,5-HT 和NE之间存在协同作用,可以增加抗抑郁药物的疗效,这就是我们需要双通道抗抑郁药物的一个主要原因。


  综合医院对抑郁症的诊治形势不容乐观

  全球范围内,抑郁症的诊断率非常低,形势不容乐观。有统计显示,仅有34%的抑郁症患者接受治疗,其中仅35%就诊于精神专科医院,余下的65%就诊于综合医院,这其中又仅有一半的患者(占全部患者的11%)能够得到确诊,另外50%未检出有抑郁症。

  DSM-Ⅳ-TR诊断标准

  目前,临床常用的抑郁发作DSM-Ⅳ-TR诊断标准(美国精神医学协会发布)如表1所示。在临床实践中,诊断抑郁症应该注意:抑郁症的基本障碍是心境或情感的改变;绝大多数其他症状继发于情感的改变;情感障碍是其主要特征;一些患者强调躯体症状(如疼痛)多于精神症状(悲伤情绪)。

  抑郁症常伴发疼痛性躯体症状,使治愈更为困难。

  抑郁症的躯体症状 一项国际性研究显示,1146例抑郁症患者中,躯体症状是 69% 的患者自诉的唯一就诊原因。另一项研究显示,76% 抑郁症或焦虑症患者具有“躯体表现”(躯体主诉)。医师对抑郁/焦虑障碍的诊断率因患者主诉而异,77%以心理症状为主诉的患者能被正确诊断为抑郁症,而以躯体症状为主诉的患者中,仅有22%能够被正确诊断,这提示抑郁症的躯体症状常被临床医师忽视。

  研究表明,改善躯体疼痛与更高的临床治愈率相关。无残留症状的临床治愈患者,抑郁症复发风险降低,伴残留症状者,抑郁症复发速度和复发比例是无症状缓解者的3倍。躯体症状是妨碍获得临床治愈的主要障碍之一,抑郁症的残留症状中,94%是躯体症状。

  抑郁症的治疗目标是临床治愈 ARTIST研究显示,抑郁的情绪障碍和躯体症状对5-HT再摄取抑制剂(SSRI)类抗抑郁药的反应不同,伴疼痛性躯体症状的患者对治疗的反应最差。目前抑郁症的治疗目标是临床治愈率,而非有效率。根据新的治疗目标,SSRI治疗的患者仅有33%获得临床治愈。因此,临床上需要疗效更强的双重抑制5- HT/NE转运体作用的药物,以期达到更高的临床治愈率,并快速缓解症状,有效治疗抑郁症相关躯体症状(尤其是疼痛性躯体症状)。


  欣百达显著改善患者精神和躯体症状,提高临床治愈率。

  体外试验表明,欣百达对5-HT和NE再摄取具有很好的亲和性和均衡性抑制作用。欣百达是平衡高效的双递质再摄取抑制剂(SNRI)。“平衡”指欣百达对 5-HT和NE载体有相似的亲和力,所以欣百达起始剂量就能达到双通道阻滞作用。“高效”指欣百达对5-HT和NE载体有很高的亲和力,所以欣百达起始剂量就是治疗剂量。

  临床研究表明,根据主要疗效指标(HAM-D17总分)的改善程度判断,治疗第2周开始,欣百达即可显著改善抑郁症状。同时,欣百达也显著改善抑郁伴随的各种躯体疼痛症状。欣百达60 mg/d,可提高临床痊愈率。

  结 论

  在抑郁症中,疼痛症状很常见,且与抑郁症的诊断和治疗密切相关,因此,疼痛应包括在“抑郁症症群”定义内,应该询问所有主诉疼痛的患者是否有情绪症状。

  抑郁症是一种器质性疾病,激活NE和(或)5-HT通路可增加BDNF,从而发挥神经保护作用,并恢复神经可塑性和神经生成。较早选择一种有效的治疗药物非常重要,因为不恰当地治疗抑郁症可使病程进展,并导致大脑发生结构性改变,而且不能获得临床治愈则可能导致频繁复发,并减弱未来治疗的有效率。

  伴有疼痛的抑郁患者对SSRI类药物疗效较差,可能会影响患者的预后。欣百达是平衡高效的5-HT/NE再摄取抑制剂,能快速、广泛地解除抑郁症的情绪和躯体症状(尤其是疼痛性躯体症状),临床治愈率高。