休克治疗的进展

yishuihan945

休克治疗的进展
一、病因学
二、病理生理
三、休克的治疗
四、休克治疗进展
由于氧供(DO2)不能满足组织氧需或DO2分布不均，使组织处于严重低灌注状态即导致休克。休克仍然是麻醉和重症监护的主要问题，按其特点可分为低容量性休克、心源性休克和高动力性(感染性)休克三种。
一、病因学
低容量休克的病因有失血、多尿、胃肠道丢失、烧伤、出汗、血管扩张、血管通透性增加及\"第三间隙\"丢失等。心源性休克则来自心肌缺血、瓣膜病、心肌病、心肌炎、心律失常、败血症、药理学因素及心肌低氧等。高动力性休克的主要病因是败血症、神经源性、过敏、内毒素血症及全身炎症反应综合征(SIRS)等。SIRS把全身性内皮炎症归纳为一个明确术语，它可分为四个阶段：(1)感染─即全身性炎症反应；(2)严重感染─伴发脏器功能不全；(3)感染性休克─伴有低血压；(4)顽固性休克─对充分补液治疗无反应的低血压。每上升一个阶段，死亡率上升。
在各种休克状态下由于病因的相互作用，临床上会有混淆不清的表现，常需用血流动力学监测加以仔细评估。
二、病理生理
低容量和心源性休克的焦点都是心排血量(CO)降低，导致DO2 不足。因为DO2=CO′CaO2(动脉氧含量)，在研究低容量或心源性休克时，可借助Starling曲线进行分析，如低容量休克时由于心室舒张末容量(VEDV)减少，导致心室输出量下降，而心源性休克则显示心肌收缩力减弱，导致VEDV或前负荷和心室输出量降低。
高动力性休克的病生较为复杂，既有前负荷下降，又有感染引起心肌收缩力不同程度下降，但主要机制是血管阻力降低诱发高动力学反应。前负荷下降是高动力性/感染性休克常见的表现。由于微生物毒素、促炎症性细胞因子和一氧化氮等的直接影响，全身血管扩张，血容量相对不足和毛细血管通透性增加同时存在，心肌收缩力受损在任何阶段均可发生。心肌收缩力受损的多种病因学可能包括内毒素、细菌毒素诱发心肌抑制因子(MDF)、受体反应性降低以及舒张压下降引起冠脉低血压等对心肌的直接抑制作用。由于三种休克血流动力学产生的后果会产生相互影响。
　三、休克的治疗
　休克治疗必先恢复组织灌注和有氧代谢，同时应用Starling原则解释低血压的原因，确定用药方案并对治疗反应迅速作出评估。

　麻醉医师应根据休克表现、药理学知识对治疗作出恰当选择，并了解每种液体和药物的作用。

四、休克治疗进展
(一)低容－出血性休克的常规疗法是迅速恢复血容量，但在出血未控制之前这样抢救可能会增加出血，使预后更差。Bickell等对598例躯干穿透伤的低血压患者进行立即输液和延迟到患者进手术室后再补液的对照研究，结果延迟补液患者的死亡率降低(30%比38%)、住院时间短、脏器功能失常少(23%比30%)。虽然有人对该研究提出批评，但在止血之前限制补液(仅补到休克逆转时)已得到很大程度认同。
较好的液体是高张盐水和中分子羟基淀粉(HES)溶液，高张盐水的优点是用有限的液体量扩充血管的容量，减轻脑水肿和降低颅内压，提高出血性休克患者生存率。喷他淀粉是一种改良的HES，它去除了10～1000kd以外的分子，是均质和副作用小的溶液。最近Vogt等证明，一种改良HES(贺斯200/0.5)，剂量为20～36mg/kg时，不但无副作用，还可渗漏的血管系统，减少血管活性物质释放，降低血液浓度，维持血容量和改善微循环，使患者心脏指数、氧供/氧耗比显著提高。
(二)心源性休克 心源性休克的治疗进展包括新型正性肌力药、机械性辅助循环器械和急性心梗后再灌注方法的改进(溶栓、血管成形、粥样斑块切除、冠状动脉搭桥术)等，本文重点讨论两种正性肌力药：米力农和多培沙明。
米力农是III型磷酸二酯酶抑制剂，它增加心脏和血管系统细胞内环腺苷酸水平，增加心肌收缩力并扩张外周血管。它比氨力农正性肌力作用强，不引起血小板减少，故在心源性休克治疗中已取代氨力农。与多巴酚丁胺相比，米力农增加心输出量效果与之相同，而降低肺动脉楔压更有效。米力农负荷剂量为50～075ug/kg，但20ug/kg也可能有效，且不需同时使用大剂量去甲肾上腺素维持血压。米力农与常规儿茶酚胺合用可增强正性肌力效应，或用于因接受大剂量b受体阻滞剂或b受体下调而对儿茶酚胺反应降低的患者。
多培沙明是一种静脉内使用的短效儿茶酚胺类制剂(t1/2=7min)。它主要激动β2肾上腺素能和I型多巴胺受体(DA1)。β2肾上腺素能效应扩张小动脉，降低全身血管阻力。多巴胺能效应增加肾血流和尿量，两者都增加内脏血流。多培沙明不兴奋b1受体，对心率无影响也无致心律失常作用。因其激动心脏β2受体，抑制去甲肾上腺素的释放，所以有正性肌力作用，尤其在心力衰竭时。多培沙明对急性心衰、败血症、接受原位肝移植和心脏手术的患者有重要治疗作用。
(三)高动力性休克/感染性休克
　1、抗生素治疗 治疗前应采集血标本进行培养，明确病原微生物。开始只能用广谱抗生素，最典型的两种药物是b-内酰胺类(第三代头孢菌素)和氨基甙类。培养结果出来后再缩小抗菌谱，以免产生耐药。有关置管败血症的重要病菌是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌，应当用万古霉素治疗。正确的抗生素治疗能改善感染性休克的预后。
　2、强心治疗 强心是高动力和低动力型感染性休克的合理治疗，对多数患者小剂量多巴胺仅轻度提高心室功能，大剂量则导致血管过度收缩。多巴胺在感染性休克中作用受限可能与β羟化酶活性和β受体反应性下降有关。中剂量(20～120ng/kg/min)肾上腺素能升高血压、心输出量和每搏量，但大剂量(500ng/kg/min)则增加血管阻力。肾上腺素可加重乳酸酸中毒，降低胃粘膜pH和内脏血流。多巴酚丁胺增加心输出量，但因它扩张外周血管，对血压的影响变化不定。静注多巴酚丁胺时血压下降可能与低血容量有关。去甲肾上腺素增加内脏血流和氧耗，比多巴胺对血流动力学的作用好。其他正性肌力药尚有多培沙明和米力农。
　3、前负荷 研究证明感染性休克时心室顺应性增加，一些患者的Starling曲线在肺动脉楔压(PCWP)>5～8mmHg时，心输出量就出现平台。因此，一般扩容时PCWP无需高于10～12mmHg。
　4、后负荷 感染性休克时外周阻力(SVR)显著下降，这是由于诱发了内源性一氧化氮合成(NOS)，产生大量NO的结果，造成显著血管扩张和低血压，并降低去甲肾上腺素的敏感性，心输出量增加也不能抵消SVR的下降。因此，使用血管加压药(去甲肾上腺素、去氧肾上腺素)可升高血压，使灌注压达到满意程度。
由于感染性休克的治疗较其它类型休克复杂，必需考虑五点：1)灌注压水平；2)足够的心排血量；3)避免心肌缺血；4)正性肌力药的选择及5)血管加压药的恰当应用等。图三显示血流动力学复苏的可行性方案，其中平均动脉压(MAP)一般保持在65～75mmHg(X)，心排血指数(CI)增加到4.5～5.0L/min/m2(Y)，PCWP在10～12mmHg(Z)。XYZ均为可选择的个体变量。


　5、氧供与氧耗的关系 感染性休克时正常氧供需关系可能发生改变，氧供(DO2)阈值大约为600ml/min/m2，相应的氧耗(VO2)为170ml/min/m2，但DO2和VO2都没有固定阈值。治疗时应增加DO2(增加前负荷和心肌收缩力)直到VO2出现平台。DO2和VO2升高可能是良好预后的标志，但尽管总体DO2正常，由于血流分布不均，局部仍存在组织灌流不足，故除测量DO2和VO2外，还应测量细胞内pH。胃粘膜内pH是组织氧合的可靠指标，能更好地预测预后。
　过去担心酸中毒会引起微循环功能不全，降低拟交感神经药效应，从而导致用碳酸氢钠积极处理低灌注引起的乳酸酸中毒。但最近的研究发现碱中毒会降低组织氧的利用并导致离子化低钙血症，给予碳酸氢钠还有加重细胞内酸中毒的危险性。因此最近常不直接处理代谢性酸中毒，除非pH<7.25。
　6、感染性休克的辅助治疗 感染性休克中血流动力学和代谢的异常主要是激活的炎症介质所致，而不是感染本身。这些介质包括内毒素(酯多糖)、肿瘤坏死因子(TNF)、白介素、血小板激活因子、血栓素A2、内源性阿片类物质、补体激活、O2自由基、激肽、心肌抑制物及NO等，由于它们个别或集体参与引发多脏器功能衰竭(MODS)，因而明确这些介质，防止或纠正它们的影响有望在今后10~20年里改变感染性休克的治疗。治疗包括受体拮抗剂、酶抑制剂、氧自由基清楚剂、抗炎性细胞因子及免疫治疗等，这些方法目前正在进行广泛评价，但在影响最后存活率方面尚取得一致成功.