血压治疗的七大原则 胡春松

jsphsz

血压治疗的七大原则胡春松
(南昌大学医学院，330006)
高润霖 刘力生
(北京阜外心血管病医院，100037)

Seven Core Principles For The Treatment Of Hypertension
HU Chun-Song,
（Nanchang University School of Medicine, Nanchang 330006, China）
GAO Run-Lin and LIU Li-Sheng
（Fuwai Hospital, Beijing 100037, China）

高血压是“无形的杀手”。据卫生部统计，我国的高血压患病率已超过10%，有约1.6亿患者，大城市的患病率超过20%，北京地区甚至高达25%。高血压及其导致的心脑血管等并发症，严重影响着人们的健康。我国高血压的特点是”三低三高” [1]: 知晓率低、治疗率低、控制率低, 发病率高、致残率高、死亡率高, 故正确治疗高血压具有十分重要的意义。虽然已有美国（JNC-7）[2]、欧洲(ESH/ESC2003)[3]、英国（BHS-IV）[4]和2004中国高血压指南(CGH2004)[5]，作者仍认为，有必要探讨高血压治疗的核心原则(CP), 以求实现高血压最佳治疗(HOT) 效果。

1. 方法

复习美国（JNC-7）、欧洲(ESH/ESC2003)、英国（BHS-IV）和2004中国高血压指南(CGH2004), 以及由两名以上著名心血管专家精选来自PubMed (www.ncbi.nlm.nih.gov) 关于高血压治疗的循征医学基础的大型临床试验的主要文献, 分析并总结高血压治疗的核心原则(CP)。

2. 结果

我们总结的高血压治疗的”七大原则(SCP)” 包括: 1）早发现、早诊断、早治疗、终身治疗原则；2）长效、缓释制剂, 平稳控制血压原则；3）小剂量联合用药原则；4）个体化、种族化治疗原则；5）中西医结合治疗原则；6）改善生活方式治疗原则；以及7）增加依从性原则。

3. 讨论与阐述

高血压在全球范围内具有挑战性，且是心血管事件的重要危险因子。高血压及其导致的心脑血管事件如脑卒中、冠心病发作包括急性冠脉综合征(急性心肌梗塞) 、急性心衰、危险性心律失常和猝死等, 严重威胁着人们的健康。虽然已有美国（JNC-7）[2]、欧洲(ESH/ESC2003) [3]、英国（BHS-IV）[4]以及2004中国高血压指南(CGH2004) [5], 仍缺乏系统、全面、纲领性的高血压治疗的原则。现将我们总结的高血压治疗的”七大原则(SCP)”阐述如下：

3.1 早发现、早诊断、早治疗、终身治疗原则

高血压是由于血管内压力增加导致血压升高，多数患者早期常无任何症状或仅有轻微症状如头昏、失眠等，只在体检时发现有高血压。临床上大多数高血压患者首次就诊时，已有左心室心肌肥厚(LVH)。故需及时、定期、全面体检, 以便做到早发现、早诊断, 根据检查结果(血压水平、危险因素、靶器官损害和合并疾病), 明确病变程度, 进行危险度分层, 从而早治疗, 逆转或减轻心、脑、肾、眼底、血管等靶器官损伤。除了极少数高血压如肾血管性高血压通过去除致病因素或肥胖性高血压通过改善不良生活方式、减肥、控制体重指数(BMI)和腰臀比(WHR)等措施干预，可使血压正常外，绝大多数高血压患者在确诊后均需坚持终身治疗，包括终身药物治疗和或终身非药物治疗如选择音乐疗法等。危险度分层后, 不论低危、中危、高危、很高危患者, 均应立即进行改善生活方式治疗, 并长期、终身坚持。中危、高危、很高危患者, 应进行改善生活方式治疗＋立即药物治疗。低危患者, 改善生活方式治疗无效后, 继续寻找病因(有无肾血管狭窄), 并开始药物治疗。

3.2 长效、缓释制剂, 平稳控制血压原则

降压药物通过松驰血管平滑肌、扩张血管而产生降压效应。研究表明，异常血压波动对心脏、血管及靶器官的损害作用较高血压本身危害更大。理论上，不论是长效制剂还是短效制剂，只要保持稳定的血药浓度，就可平稳降压。大型临床试验表明，选择降压峰 : 谷比(T/P Ratio) > 50% 的长效或缓释制剂如洛汀新(Lotensin)、波依定(Plendil)和圣通平(硝苯地平缓释片)等可有效控制血压，减少血压波动性，实现24小时平稳降压。故尽可能一日1次的长效或缓释制剂的疗效较一日三次的短效制剂效果更优。

3.3 小剂量联合用药原则

合理小剂量联合用药包括常规联合用药如固定低剂量复方制剂和可变低剂量联合(处方临时联合), 以及非常规联合用药。由于以RAS为主的高血压复杂的发病机制和降压药物的多样化，选择不同类型的降压药小剂量联合使用，以最小的有效剂量获得可能的疗效, 可扬长避短、优势互补，使不良反应减到最小, 而临床降压效果更好。常见的常规联合用药如ACEI+利尿剂、CCB+β阻滞剂、CCB+ACEI、β阻滞剂+利尿剂等。价廉效优的“尼群地平+阿替洛尔”降压治疗亦获国内高血压专家肯定。而某种降压药用至最大量，虽然产生降压效果，但不利的副作用亦大，难以长期坚持使用。此外，应重视非常规联合用药, 如合理联合使用具有降压作用的非降压药物如他汀类、硝酸酯类和阿司匹林类, 以及镇静剂等。非常规联合用药还包括补充钙剂, 以及含有微量元素锌、硒、铬和维生素B1、B2、B6、B12和叶酸等成份的多种维生素。

3.4 个体化、种族化治疗原则

高血压治疗应“同病异治”，因人而异选择治疗方案, 进行个体化治疗。同时, 根据病情变化, 及时调整治疗策略。这是由于，一方面，从分子生物学角度考虑，基因多态性（genetic polymorphism）决定了个体的表现型差异，如ACEI的咳嗽反应就与基因多态性有关，有些人服用会咳嗽，有些人不会；另一方面，目前常用的降压药物包括ACEI、CCB、ARB、β阻滞剂、利尿剂、α阻滞剂，以及复方制剂如北京降压O号、中成药如珍菊降压片、地奥降压片等共有一百余种。不同类型和特点的高血压患者，应选择不同作用机制的药物, 如交感兴奋者选择β阻滞剂、高肾素活性者选择ACEI、老年单纯收缩期高血压选择CCB + 利尿剂等。此外，还应考虑患者的个体状况如体质、肝、肾功能、经济条件等因素，寻求最佳的降压治疗费效比。对于特殊人群的高血压患者如糖尿病、慢性肾病、肾移植后和妊辰期妇女, 更需选择个体化治疗。研究还发现, 不同种族高血压患者对不同降压药物的疗效、敏感性、耐受性和不良反应存在差异, 可能与个体状况或基因多态性有关。因此, 亦需要个体化、种族化治疗。故国际上不同国家和地区, 有不同的高血压防治指南存在, 体现了高血压个体化、种族化治疗策略的要求。

3.5 中西医结合治疗原则

目前的国内外高血压指南均未提及高血压的中西医结合治疗原则。中西医结合治疗可选择的中医药包括: 1) 降压中成药如珍菊降压片、地奥降压片等; 2) 活血化瘀单味中药如丹参、三七等; 3) 活血化瘀中成药如复方丹参片、丹七片、复方丹参滴丸、通心络、血塞通、活血通脉片或血府逐瘀口服液等; 4) 根据中医药食同源理论,坚持选择适当的降压药膳,配合西药降压治疗。
高血压会导致心、脑、肾、眼底和血管等靶器官损害。从组织细胞和分子生物学层面理解，高血压损害血管内皮、导致心肌纤维化、心脏、血管重构和心脑等全身微循环障碍，故常并发或合并冠心病、心肌肥厚、心律失常（如早搏、房颤、SSS）、糖尿病、脑梗塞以及老年性痴呆症(“损智”)等。选择可降低血脂、血粘度、改善脏器微循环、抗氧化、抗细胞凋亡、保护内皮功能、逆转心肌纤维化的活血化瘀中药（中成药）联合冶疗，可减少或延缓出现心脑血管并发症和合并症，具有非常有效的作用和非常必要、非常重要的意义。目前，较好的中西医结合治疗可选择ACEI如洛汀新、ARB如代文、CCB如波依定 + 复方丹参滴丸、养血清脑颗粒、通心络、血塞通、活血通脉片或血府逐瘀口服液等。

3. 6 改善生活方式治疗原则

高血压患者危险度分层后, 不论低危、中危、高危、很高危, 均应立即进行改善生活方式治疗, 并长期、终身坚持。虽然原发性高血压占90%以上，但仍有10%左右继发性高血压。除了5%-10%左右继发于肾脏疾病外，大部分是由于不良生活方式如长期熬夜、精神紧张、心理压力大、长时间用电脑、大量吸烟、嗜酒、睡眠障碍如打呼噜(OSAS)，以及药物如激素副作用和增龄等因素造成。故解除危险因素和诱发因素，及早采取心理干预, 改善生活方式如日常低盐饮食,多食具有降压作用的水果蔬菜(如香蕉、海带、洋葱等)和鱼类等,以及控制体重指数(BMI)和腰臀比(WHR)非常重要，否则服用降压药物效果亦不理想。对于原发性高血压，良好的生活方式亦可推迟发病年龄、延缓出现靶器官损害。改善生活方式应遵守健康的“种子”(S-E-E-D)法则[ 6 ], 即1)睡眠（Sleep）法则：合理睡眠、午间小憩; 2) 情绪（Emotion）法则：情绪稳定、心态平和; 3)运动（ Exercise）法则：有氧运动、动静结合; 4)饮食（ Diet）法则：科学饮食、营养均衡(包括戒烟限酒)。

3.7 增加依从性原则

初诊患者确诊高血压后，医生应对患者进行健康教育和依从性教育, 并根据单次(24小时)或连续数次(连续72小时或一周)动态血压监测结果, 清楚地交待如何治疗、择时用药, 让患者做到按剂量、定时服药, 如早上7时、中午1时、下午5时，且经常监测血压, 从而保证治疗有效性。患者家属亦应配合医生督促患者用药和调整不良生活方式。内科医生、药剂师（药理学家）及患者与家属的共同努力，是增加药物治疗和或非药物治疗依从性、控制高血压的良好保证。临床上经常遇到高血压患者，由于治疗不规范、不科学或依从性差而导致心脑血管意外发生的情况，最终致死致残, 非常可惜。

总之, 我们总结的高血压治疗的“七大原则”较美国（JNC-7）、欧洲(ESH/ESC2003)、英国（BHS-IV）以及2004中国高血压指南(CGH2004)更全面、更详细，具有纲领性、条例式特点, 应在临床推广供医生和高血压患者遵守和应用, 以求实现高血压最佳治疗(HOT)效果。同时, 防治高血压需要全社会的共同努力, 并遵循治疗的“七大原则(SCP)”, 才能保证有效控制血压、实现健康生存与长寿。

参考文献

1. 全国高血压抽样调查协作组. 中国人群高血压患病率及其变化趋势. 高血压杂志, 1995; 3: S7
2. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT Jr, Roccella EJ; National Heart, Lung, and Blood Institute Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003 May 21;289(19):2560-72.
3. Cifkova R, Erdine S, Fagard R, Farsang C, Heagerty AM, Kiowski W, Kjeldsen S, Luscher T, Mallion JM, Mancia G, Poulter N, Rahn KH, Rodicio JL, Ruilope LM, van Zwieten P, Waeber B, Williams B, Zanchetti A; ESH/ESC Hypertension Guidelines Committee. Practice guidelines for primary care physicians: 2003 ESH/ESC hypertension guidelines. J Hypertens. 2003 Oct;21(10):1779-86
4. Williams B, Poulter NR, Brown MJ, Davis M, McInnes GT, Potter JF, Sever PS, McG Thom S; British Hypertension Society. Guidelines for management of hypertension: report of the fourth working party of the British Hypertension Society, 2004-BHS IV. J Hum Hypertens. 2004 ; 18(3):139-85.
5. 中国高血压防治指南修订委员会. 2004年中国高血压防治指南(实用本). 中华心血管病杂志. 2004; 32: 1060-1064. 6. 胡春松, 高润霖, 胡大一. 健康的“种子”法则. 太平洋论坛. 2005;1