脑死亡的诊断

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在不同的历史阶段，死亡的概念及死亡的标准是不同的，甚至在同一阶段，不同的国家之间亦有显著差异，在国内乃至全球至今尚无统一的标准。
1　死亡的概念
　　传统的死亡概念为心跳呼吸停止。1967年别那特(Bernad)开创了心脏移植先例［1］，对传统的死亡概念提出了挑战，促成了脑死亡诊断标准的形成。脑死亡即全脑机能不可逆地停止。这一概念迅速被各国接受的理由之一是因为符合脑死亡诊断标准的患者在短期内心脏已经不可逆停止。但是由于医学进步、临床经验、社会变化、脏器复苏的新方法等对脑死亡概念亦提出了疑问，如有几例脑死亡患者在呼吸机支持下存活几个月甚至几年［2］；故近来有人主张“脑干死亡”即死亡［3］；或提出以意识为中心的“高级脑死亡”概念［4］，以及“社会死亡”［5］；“死亡以神经定位为准”［6］的不同观点。
2　脑死亡诊断标准
　　1968年美国哈佛大学医学院最先提出脑死亡的诊断标准［7］，以后法国、英国、日本也相继提出了各自的脑死亡诊断标准，至今全球尚无一个统一标准。国内对脑死亡尚缺乏足够的认识和统一见解，直至1986年6月在南京召开的《心肺脑复苏座谈会》上，与会的急救、麻醉、神经内、外科等医学专家学者们倡仪并草拟了我国第一个《脑死亡诊断标准》(草案)［8］，1988年上海市有关学科专家研讨过脑死亡有关题目，亦以口头或书面方式研讨过上海市脑死亡诊断标准草案，但目前国内尚无任何共同认可的统一标准。尽管各国的诊断标准各异，归纳起来无非是以下几方面：确定诊断对象和排除对象、脑干颅神经反射检查、无呼吸检查、辅助检查在脑死亡诊断中的意义。
2.1　诊断对象［9］
　　①原发性脑器质性疾病：如颅脑损伤、脑卒中、颅内占位病变或颅内感染性疾病。
　　②深昏迷。自发呼吸消失，需使用人工呼吸机维持呼吸功能。
　　③原发病因已明确，已实行合理治疗，因病变性质病人已不可能恢复生命。
2.2　排除对象，即排除可逆性昏迷［9］
　　①6岁以下儿童；②急性药物中毒；③低体温，直肠体温在32℃以下；④代谢性、内分泌障碍、肝昏迷、尿毒症或高渗性昏迷；⑤病因不明。
2.3　脑干颅神经反射检查
　　①睫脊反射；②额眼轮匝肌反射；③垂直性眼前庭反射或垂直性眼头运动反射；④瞳孔对光反射；⑤角膜；⑥嚼肌反射；⑦水平性眼前庭反射或水平性眼头运动反射；⑧眼心反射；⑨掌颏反射；⑩角膜下颌反射。其中①～⑧属生理性，⑨⑩属病理性。脑死亡患者除脑干反射全部消失外，对身体任何部位的足够疼痛刺激而颅神经支配的部位运动反射消失，用导管在气管内吸痰，无呕吐、吞咽反射或咳嗽反射。
　　脑死亡病人瞳孔扩大(Φ＞4 mm)为美国、英国、日本的主要诊断标准，在台湾的脑死亡诊断标准中，已不提瞳孔扩大作为主要诊断标准。哈佛大学1968年标准中规定脑死亡者应具备脊髓反射消失，以后的诊断标准中均否定了这一条。主要原因是脑死亡时脊髓还保留着血液循环［11］，脑死亡后2～14天内，脊髓休克阶段消失，即有各种脊髓浅、深反射和自动运动出现，躯干和肢体刺激即可引发反射。
2.4　无呼吸检查［9］
　　①由人工呼吸机供给100%的氧10分钟，再给95%氧加5%二氧化碳的混合气或减慢人工呼吸机的频率，保障PaCO2＞40 mmHg；
　　②人工呼吸机与病人脱开，吸氧导管插入气管隆突，供给100%氧6 L/min，再观察10分钟，若病人无自主呼吸，PaCO2＞60 mmHg，即可证明病人无自主呼吸；
　　③病人无自主呼吸，则再接上人工呼吸机；
　　④若病人明显青紫，血压下降明显，应停止试验。
　　脑干颅神经反射检查及无呼吸检查要间隔4小时后，再进行第2次检查。该项检查在脑死亡诊断中是非常关键且不可少的。
2.5　辅助检查在脑死亡诊断中的价值
2.5.1　脑电图(EEG)
　　关于脑电图对脑死亡诊断的意义不一。目前多数认为等电位脑电图对判断脑死亡有肯定的价值，以脑电图消失24小时为宜。
2.5.2　脑干诱发电位(EP)
　　脑死亡时体感诱发电位(SEP)、脑干听觉诱发电位(BAEP)、视觉诱发电位(VEP)呈平坦型静息电状态。BAEP只有脑干有结构性损害时才发生变化，可直接反映脑干功能状态，是判断脑死亡的一项准确的客观指标，能够取代脑电图作为判断脑死亡的标准［12］。亦有人认为EEG和EP互为补充，不能单凭其中任何一种电位的消失作为脑死亡的依据，只有在两者完全一致，并结合临床或脑循环检查时才具有确诊价值［13，14］。
2.5.3　阿托品试验
　　静脉注入阿托品0.04 mg/kg，i/v后心率增快5次/分以上为阳性反应，心率增快小于5次/分为阴性反应［10］，脑死亡病人为阴性反应，但阳性反应的不能排除不存在脑死亡［15］。阿托品试验简便易行，可作为判断脑死亡的标准之一。
2.5.4　放射性核素脑血流测定
　　目前国内外多用锝99 m-六甲基丙二肟胺作为造影剂进行测定。1976年美国研究协作组提出观察6小时，脑动脉血流停止即可诊断脑死亡［16］。
2.5.5　经颅多普勒超声检查(TCD)
　　有研究表明所有脑死亡患者均显示收缩期正向流速和舒张期反向流速的特征性双向TCD波形，持续6小时后，出现脑死亡症象。TCD操作简单，可床边实施，无创伤，易重复，故可作为一项新的无创性诊断脑死亡的重要标准［17］。
2.5.6　颅内动静脉氧分压差测定
　　二者压差缩小或颈静脉氧分压明显增高可作为判断脑死亡的一条标准，有人认为用此方法估价代谢性脑死亡比较可靠。
2.5.7　脑血管造影
　　示颈动脉、椎动脉显影。
2.5.8　头颅CT扫描
　　脑死亡病人的CT扫描目前还没有直接的肯定特征，还不能作为判断脑死亡的唯一标准。
3　脑死亡诊断的观察时限
　　各国尚无统一标准，一般可在呼吸停止，人工维持呼吸24小时以上开始检测脑死亡存在与否，确诊时间介于6～24小时，故诊断脑死亡至少要作临床检查先后二次，其中间隔6小时或12小时。原发性脑组织损伤，又有镇静药物中毒可能时，须待药物半衰期之后(约24小时)再观察12小时，若药物种类不明，至少需观察72小时［9］。
　　脑死亡诊断执行医师资格人数最少2人，由经过专门训练并熟练掌握脑干功能试验的神经内、外科、麻醉科或ICU医师担任。
　　关于死亡的概念以及死亡诊断标准，人们仍然在医学、法律、哲学等不同领域不断探索，这是一个不断发展，永无止境的主题，必将随着医学科学技术的发展而不断更新。死亡是一个逐渐演变的过程，而不是单一的静止状态。就目前而言，能被全球广泛接受的是脑死亡的概念及临床判断为主，辅助检查为补充的脑死亡的诊断标准。

转自中华医生网健康咨询中心郭伟医生博客http://www.doctor-cn.net/boke.asp?Userid_565.showtopic.2710.html