尿路結石辩证治疗体会

尿路结石是指泌尿系统结石形成，阻塞输尿管的一种常见病。临床以肾绞痛和血尿为主证，并常引起尿路梗阻和继发性感染，在后期亦可发生肾功能不全。本病男性发病率高。最常见的年龄为20——50岁。对于本病运用中医辨证施治，效果比较满意，现将临证治疗体会总结如下：
1、病因病机：中医认为，尿路结石相当于中医的“石淋”、“血淋”、“癃闭”。其发病机理有三：
1.1、外感风寒、湿热：风为阳邪，最易化火，或湿热入侵下焦，蕴结肾与膀胱，消耗损及阴液，导致肾虚阴伤及膀胱。湿热郁蒸，引起一系列泌尿系症状。如热淋、血淋，则是形成结石的先决条件。
1.2、情志失调：恼怒伤肝，气滞不宣，气郁化火，或气火郁于下焦，影响膀胱气化而发为气淋。气郁化火，火热伤阴，同时五脏六腑之阴皆取决于肾阴，故肾阴损伤而阴虚火旺，形成肾之阴阳失衡。
1.3、恣食肥甘、房劳、忍尿等原因，引起湿热浓缩煎灼津液成砂石 。嗜食辛辣肥甘之品，或嗜酒太过，酿成湿热 ，下注膀胱，或下阴不洁，房劳过度损伤其精血，秽浊之邪入侵膀胱，形成湿热 ，发为淋证。或忍尿伤肾津液浓缩形成砂石，砂石阻塞损伤而造成肾虚，损及肾阴肾阳，阴阳失调，秽浊不下泄，砂石阻塞输尿道而发病。
2.辨证施治：根据病因病理，将尿路结石分如下三型：
2.1、湿热交蒸、损伤血络：本证由感染湿热，郁阻下焦，逼廹尿路，煎熬津液，形成结石，损伤血络，嵌顿输尿管狭窄部。故发病急，病程短，病前有小便黄，继则尿频尿急，尿痛，血尿，或脓尿，伴腰部刺痛，或下腹部疼痛，苔黄燥，脉滑数或弦数。血常规检查：白细胞增高，查小便见：红血球（++），或有硝酸盐或磷酸盐（+++）。B超显示：肾或输尿管有结石，数量大小不等，或在狭窄部嵌顿。治则：清热利湿、凉血止血、化石排石。处方：石苇、扁蓄、瞿麦、滑石各20g、丹皮、生地、木通、鸡内金（捣碎呑服）、炮甲（捣碎呑服）、泽泻各15 g、金钱草、蒲公英、山查各30 g。若血尿者加地榆、茜草根各20 g，脓尿者加苡仁、冬瓜仁各30 g，腰痛甚者加玄胡、白芍各15 g。
2.2、气机郁滞、尿路阻塞：本证由于气机不畅，气血交阻，通降失调，尿路阻滞。故见腰部酸胀疼痛，或双侧、单侧下腹部胀痛不适，尿频尿急。尿量短少而赤。甚者腰部绞痛，伴血尿。舌苔黄。脉弦紧或弦滑。B超示：肾或输尿管狭窄部有结石嵌顿。治则：通淋化石、行气导滞、利尿止血。处方：金钱草、山查、蒲公英各30 g，枳实、厚朴、滑石、玄胡、内金各20 g，木香、木通、炮甲各15 g，大黄、通草各10 g，内金、炮甲捣碎呑服。
2.3、肾虚湿热、气滞血瘀：本证由于结石阻滞日久，损伤肾气，肾机会气化不利，久病气滞血瘀，肾气虚衰排石无力。故见腰部酸胀不适，或腰痛有定处，面色苍白虚浮，形寒肢冷，或大便稀溏，或五心烦热，面部潮热 。治则补肾益气、化石逐瘀。肾阳虚者，处方：淫羊藿、炮甲（捣碎呑服）10 g，云苓、泽泻、枳实、桃仁、蒲黄、红花各15 g，补骨脂、车前仁、石苇各20 g，黄芪、山查、鸡内金（捣碎呑服）各30 g。肾阴虚者处方：黄芪、生地、红杞、鸡内金（捣碎呑服）各30 g，知母、黄柏、防已、车前仁各20 g，女贞子、白芍、木通各15 g，鳖甲、炮甲（捣碎呑服）各10 g。
3、辨治体会：
3.1、细审病机病理，辨别阴阳虚实：尿路结石属中医淋证范畴，其病机为湿热下注，蕴结下焦，灼伤津液，尿中杂质凝结成砂石，瘀结水道，气血滞涩，不通则痛。病理特点不外，湿热、阴伤、血瘀、石阻。所谓湿热，一是外邪入侵，侵袭脏腑，湿热下注；二是当责之于素体阳热亢盛，嗜食辛辣香燥之品，助热升火，内外湿热 ，逼廹下注肾与膀胱，薰蒸煎熬津液，灼液为砂石阻塞水道 。阴伤，湿热下廹，煎熬津液，灼伤阴精，损伤肾阴或尿血日久，阴血耗伤，虚火内生，灼伤肾精，致使肾之元阴元阳推动无力，砂石不易排出，滞留体内，血瘀、热淋、气淋郁结不解，日久入络，湿热与血热交结，血热而瘀，阻塞水道。总之，砂石阻塞尿道故发肾绞痛、血尿。
3.2、辨病辨证相结合，随证加减巧运用：尿路结石临床表现轻重不一，病程有长短，发病缓急不一，有时嵌顿在肾盂内或肾盏内，有时嵌顿在输尿管三个狭窄部任何一段。既要宏观地把握整个病变中的主证演变及伴随症状，又要注意结石大小变化及排泄情况。其病机不同，治则有别。实证者，清热利尿，凉血化瘀，化石排石。阴伤者，养阴清热，解毒化瘀，增水行舟。气结者，疏理气机，通利水道。肾虚者补肾益气，滋阴壮阳，肾气强盛，元阴元阳鼓邪外出。根据临床症状及舌脉变化，注意病机演变程度，处方用药隨证加减，补泻药物巧妙配合。
3.3、清热解毒化石，清利不得伤阴：该病初期，湿热亢盛，结石阻塞尿路通畅，首先运用清利湿热，化石排石时，必须中病即止，不得通利太过。清热利淋的药物，多具有苦寒泻下之力较强，过量易致耗气伤阴，气阴两伤，津液枯竭，不利结石的排泄，故在使用石苇、滑石类利水通淋药时，应配伍白芍、泽泻之养阴之品以保阴津不受伤害。运用山查、鸡内金、炮甲等化石药时，应配伍黄芪、党参、陈皮之类补气药以防耗气。才能做到清热通淋不伤阴，化石排石而不伤气。
3.4、培补肾气元阳，有利结石排出：泌尿系结石不易排出，绝大部分都由于肾气鼓动无力，阴津缺乏所致。由于湿热逼廹下焦，热甚灼伤肾阴，使肾之功能失常，更由于前期大量运用苦寒泻下药物，化石排石，利尿通淋，也易耗伤肾之阴精阳气。故治疗时，应注意培补肾气，阴伤者填精益肾，阳虚者益火之源以消阴醫。
3.5、化石排石结合，止血固本并行：结石是由于体内尿液中的各类有机盐与胶体物质合成，其形态各异，若嵌顿肾盂、肾盏、输尿管狭窄端，势必损伤器官内的毛细血管，引起尿血，大量的尿血导致阴精流失，变证多端，故在化石排石的同时，应配伍蒲黄、五灵脂、白茅根等 止血药固气摄血，若湿热损伤血络，应配伍丹皮、生地、赤芍、紫草等清热凉血药。
3．6、注意生活起居，以免旧病复发：患者就诊时，一定要告之生活起居，饮食禁忌，药疗不如食疗。嘱咐患者用金钱草、蒲公英、白茅根、车前草、鱼腥草等，煎汁当茶饮，每日多摄入水量，不储尿。调节体液代谢，不给结石形成提供内环境。饮食上吃清淡点，严禁嗜酒辛辣香燥助火之品，杜绝化火助热之源，一旦结石排出，应多吃有汁蔬菜瓜果。调补正气以固本，才能避免旧病复发。