阿司匹林在高血压患者中的合理应用

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阿司匹林应用于临床已逾百年，但其抑制血小板聚集的特性直至２０世纪６０年代后期才逐渐为人们所认识。阿司匹林的抗血小板作用在心血管疾病预防中具有重要意义。目前阿司匹林在冠心病二级预防中的地位已经确立，其预防作用与他汀类药物相当，而且更为经济。

   二级预防试验的良好结果也引发了人们对于阿司匹林一级预防作用的极大关注。实际上，关于阿司匹林一级预防的临床试验完成的已有５项，汇总分析显示，阿司匹林减少冠心病危险达２８％ ?ＯＲ? ０．７２? ９５ ％ ＣＩ? ０．６０ ～ ０．８７?。这一结果表明，阿司匹林对于心血管疾病一级预防同样具有明确作用。

   高血压是最为常见的心血管疾病危险因素之一。２００４年１０月最新公布的流行病学资料显示，我国高血压患者已达１亿６千万。因此，如何在高血压患者中充分、合理使用阿司匹林，对于我国心血管疾病尤其是冠心病的预防无疑有着十分重要而现实的意义。

  阿司匹林在高血压患者中

  应用的循证医学证据

   由于阿司匹林和高血压都有可能导致脑出血的危险增加，因此，一直以来高血压被认为是阿司匹林应用的禁忌证。但是，近年来循证医学已经为阿司匹林在高血压患者中的应用提供了充足的证据。历时５年的高血压最佳治疗（ＨＯＴ）试验证实，小剂量阿司匹林可安全、有效地用于控制良好的高血压患者。ＨＯＴ研究的目的在于寻找最佳目标血压，同时明确在抗高血压治疗中联合应用小剂量阿司匹林对降低心血管事件的作用。在对１８７９０例患者平均随访３．８年后发现，阿司匹林对于血压控制良好的患者有益：主要的心血管事件减少１５％，心肌梗死发生危险降低３６％，而脑出血的发生率并未增加。亚组分析显示，阿司匹林对高危患者的效益风险比明显高于所有患者，提示高危患者应用阿司匹林获益更多。

   Ｈａｙｄｅｎ等人２００２年的报告显示，每１０００人接受阿司匹林治疗５年，冠心病事件的相对危险下降２８％。下表为估计的阿司匹林治疗的益处及风险。可见基线的危险度越高，治疗带来的收益越大。

  众多指南推荐高血压患者

  应用阿司匹林

   随着阿司匹林在高血压患者中应用的循证医学证据不断增多，目前，阿司匹林已在众多高血压指南中被重点推荐，如１９９９年ＷＨＯ／ＩＳＨ高血压指南及中国高血压指南，２００３年美国ＪＮＣ７及欧洲ＥＳＨ／ＥＳＣ高血压指南，以及２００４年英国高血压指南等。

   １９９９年中国高血压防治指南指出，如果血压已得到严格的控制或者患者是冠心病高危的高血压患者，且没有胃肠道和其他部位出血危险，可推荐较小剂量的阿司匹林治疗。

   ２００２年英国临床优选研究所（ＮＩＣＥ）建议高血压合并糖尿病或１０年冠心病危险大于１５％的患者每日应用阿司匹林７５ ｍｇ。

   ２００２年美国预防服务工作组（ＵＳＰＳＴＦ）也推荐阿司匹林应用于冠心病高危的个体。４０岁以上的男性，绝经后的女性及伴有冠心病危险因素（如高血压、糖尿病或吸烟）的年轻人，心脏疾病的危险增加，应考虑阿司匹林治疗。对于冠心病高危人群（５年危险大于３％），阿司匹林益处大于害处；而对于低危的个体，如果利大于弊，则也可以应用。对于未控制的高血压，ＵＳＰＳＴＦ指出，阿司匹林用于此种情况时，有可能削弱其减少冠心病的作用。主要的问题在于增加严重出血的风险。

   ２００３年ＥＳＨ／ＥＳＣ高血压指南建议５０岁以上伴中度血肌酐升高或１０年心血管疾病危险大于２０％的高血压患者使用小剂量阿司匹林。该指南同时指出，阿司匹林应在良好的血压控制基础上使用。

   ２００４年英国高血压学会的最新指南（２００４ ＢＨＳ ＩＶ）中，对于年龄在５０岁以上、血压控制良好（＜１５０／９０ ｍｍＨｇ）的高血压患者，若无阿司匹林禁忌证，具备下述情况之一者：靶器官损害的证据如肾损害、左室肥厚；１０年心血管疾病危险≥２０％（相当于１０年冠心病危险≥１５％）或２型糖尿病，推荐应用阿司匹林作为一级预防措施。

  阿司匹林的使用方法

   关于阿司匹林的有效剂量和剂型，ＵＳＰＳＴＦ认为，尽管目前阿司匹林的最佳有效剂量尚不能确定，但一、二级预防试验显示，每日７５ ｍｇ或１００ ｍｇ及隔日３２５ ｍｇ均有效果。每日７５ ｍｇ和更高剂量如１００～３２５ ｍｇ效果相当，更小剂量的效果则不确定。糖衣或缓释剂型并未显著减少胃肠道副作用。２００４ ＢＨＳ ＩＶ推荐在心血管疾病的一级预防和二级预防中，每日应用阿司匹林７５ｍｇ。

   综上所述，高血压患者中应用阿司匹林应遵循的原则是，对于血压控制良好的高血压患者，尤其是伴有靶器官损害、糖尿病或１０年心血管疾病危险大于２０％者，若无阿司匹林禁忌证，应考虑每日应用阿司匹林７５ ｍｇ，同时应注意胃肠道和脑出血的风险。