做好冠心病的二级预防

冠心病的二级预防是针对已经患了冠心病的患者，是为了控制或延缓冠心病的进展，减少冠心病的并发症，使病情长期保持一个稳定状态，或使原有的病变改善，从而达 到降低病残率和死亡率、提高生活质量的目的。首要目标是预防心肌梗死和死亡，从而延长寿命。第二个目标是减轻心绞痛症状，减少缺血发生，从而改善生活质量。采取的主要措施有二个方面：
　　一　非药物治疗　因为冠心病是一种生活方式疾病，它的发病、治疗、病情控制、康复等都与生活方式有密切关系，所以治疗性生活方式改变是临床治疗的最基本方法，是药物治疗的基础，必须切实做好。应抓好以下几个问题：
　　1　做好冠心病的宣传教育工作。患者及家属应该经常学习一些冠心病的防治知识，了解冠心病的发病原因、加重因素、治疗措施、常用药物的使用方法、日常生活应该注意的问题，以便在防治该病时给予积极的配合。树立战胜冠心病的信心，保持情绪稳定乐观，这对于病情控制、康复是非常重要的。
   2　注意改变不良的生活方式。包括减少冠心病的危险因素，如戒烟、调整饮食、减轻体重、适量的体力活动和锻炼等。并非所有冠心病人都适合运动。一般认为，对病情稳定但有症状的心绞痛病人，或心电图有缺血性改变的隐性冠心病患者，锻炼的效果最好，对无并发症的心肌梗塞和冠状动脉搭桥手术之后的病人，也可以进行适当的运动。
　　3　避免冠心病发作的诱发因素。包括饱餐、过度用力、劳累、暴怒、恐怖、大便干燥、饮酒、大量吸烟、寒冷刺激、性高潮等。以上情况可突然导致冠心病、心绞痛发作，应了解并注意避免上述诱发因素。
　　4　定期检查。要注意一些与病情相关的指标变化情况，如血压、血脂、血糖、心电图、心率、脉搏、体重，应至少每年检查一次，如果发现异常，就及时看医生，给予及时而有效的治疗，调整药物。
5　冠心病患者的自我报警。凡突发上腹部或胸部疼痛、胸闷、心慌、气短、疲乏、精神不振、烦躁、头晕等症状，一定要到医院去进行检查，及时治疗，不可拖延。
　　二　药物治疗： 是冠心病二级预防的主要内容，直接关系到病情是否能够控制、稳定、改善，生活质量状况，能否减少或避免出现心肌梗死、猝死等严重危险，一定要按照循证医学的要求坚持选好药，用好药，达到预定目标。
　　1　降脂药。大量的循证医学证据表明,他汀类药(辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀)治疗目前已成为冠心病二级预防的基础治疗，早期使用他汀类药物，既可发挥降低血脂、稳定斑块的作用，又可以改善血管内皮细胞，抗血管内炎症，稳定斑块、不出现心肌梗死，是防事件的关键。他汀类降脂药好比是血管的“维修工”，可使血管壁易破损的斑块变得稳定,不至于“塌方”而阻塞血管。大量研究表明，若在控制饮食基础上，积极的长期应用用他汀药治疗，可减少20～30 %冠心病的患病率，显著减少致死或非致死性心肌梗死的发生、显著减少冠心病的致死率和致残率。2007年3月我国制定的《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》推荐所有冠心病患者均应服用，使低密度脂蛋白 (LDL-C)水平降至2.60 mmol/L(100mg/dl)以下，对极高危患者(如合并糖尿病或急性冠脉综合征患者)应强化他汀类药物调脂治疗，使LDL-C降至2.07mmol/L(80mg/dl)以下。如果高危者伴高甘油三脂（TG）和低高密度脂蛋白（HDL-C），可考虑合用贝特类或烟酸。2007年《中国成人血脂异常防治指南》认为，使用他汀类药物应使LDL-C至少降低30%~40%，要达到此幅度所需各他汀类药物剂量(标准剂量)分别为阿托伐他汀10mg/d、洛伐他汀40mg/d、普伐他汀40mg/d、辛伐他汀20~40mg/d、氟伐他汀40~80mg/d、瑞舒伐他汀5~10mg/d。另外,国产中药血脂康胶囊含有多种天然他汀成分(主要是洛伐他汀,常用剂量为0.6 g,2次/天，可使LDL-C降低28.5%。
　 　2　抗血小板制剂。血小板是冠脉内血栓形成的“元凶”， 阿期匹林是目前二级预防效果最佳的抗血小板制剂，且小剂量对胃肠道副作用小，价廉易得,冠心病者应予以持续应用，除非对此药过敏。有资料表明,冠心病患者若每天服用小剂量阿斯匹林75mg ,可使非致死性心梗危险性下降1/ 3。大量循证医学证据表明，小剂量阿司匹林(75~150mg/d)可降低慢性稳定性心绞痛患者MI和心血管性死亡危险，无禁忌证的患者均应服用。对阿司匹林过敏或不能应用者，氯吡格雷可作为替代治疗。
　　3　β- 受体阻滞剂。β受体阻滞剂是慢性稳定性心绞痛患者改善心肌缺血的最主要药物，对二级预防的作用肯定，可使心脏性猝死发生的危险性降低30～50 %，大大增加了冠心病患者的保险系数，只要无禁忌证，β受体阻滞剂应作为稳定性心绞痛的初始治疗药物。目前可用于治疗心绞痛的β受体阻滞剂有很多种，足量给药均能有效预防心绞痛发作。更倾向于使用选择性βl受体阻滞剂如倍他乐克、卡维地洛。应逐步增加到最大耐受剂量。如患者无心动过缓和中度以上充血性心衰，明显的支气管痉挛或支气管哮喘，β-阻滞剂可长期应用。药物剂量以能使静息心率维持在50~60次/分的靶目标水平为益。
　4　血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。 对急性心梗的左室重构、充血性心力衰竭有确切预防效果，ACEI可帮助减少斑块和血栓形成，稳定斑块，延缓AS进展，在高血压、心力衰竭、心肌梗死、糖尿病等患者中降低心血管事件的疗效已经大量临床试验所证实。ACEI治疗能显著降低无心衰及左心功能不全患者总死亡率。ACEI对冠心病患者的受益无风险阈值,所有冠心病患者无论风险高低,均可受益。我国的上述《指南》明确了ACEI在稳定性心绞痛患者中的治疗地位,将合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全或高血压的稳定性心绞痛患者应用ACEI作为I类推荐。现在临床上使用的ACEI有10余种,究竟各种药物的疗效如何?2001年欧美心血管病专家从ACEI的作用机制和终点数据上阐明了ACEI亲和力与临床预后的相关性,达成以下共识:①每个ACEI均具有独特的药代动力学特性,因而会产生不同的临床疗效。②对临床疗效起决定作用的或许是对组织ACE亲和力的高低。高亲和力ACEI如贝那普利(洛汀新)可降低多种心血管事件的发生率。培哚普利、喹那普利、雷米普利的组织亲和力较高,而卡托普利最低。
　　5　钙拮抗剂。对心绞痛治疗效果卓著，在二级预防方面，长效钙通道阻滞剂（硝苯地平控释片）因疗效可持续２４小时而经常优于长效硝酸酯，对伴有高血压的慢性冠心病患者，硝苯地平控释片有显著的治疗效益，能使主要效益终点事件(包括全因死亡、心肌梗死、顽固性心绞痛、新发生的心力衰竭、致残性脑卒中及外周血管重建治疗)的发生率降低13%。硝苯地平控释片降压效果强大而稳定,又有明确的抗动脉粥样硬化和抗心绞痛作用，特别适用于那些伴有靶器官损害，如冠状动脉疾病的高血压患者，有一箭双雕的效益。它还能预防心力衰竭，这是一个全新的发现。我国的《慢性稳定性心绞痛诊断治疗指南》，充分考虑了最新的循证医学证据，建议长效钙拮抗剂可作为初始治疗药物，而不一定在其他药物治疗无效后使用或加用的替代药物。
   6　硝酸酯类药物。常用的为硝酸异山梨酯(消心痛)和5-单硝酸异山梨酯，有较可靠的防治心绞痛、改善心肌缺血的作用。长期服用易产生耐药性。硝酸异山梨酯作用的持续时间为4～5h，故以每日3～4次口服为妥，对劳力型心绞痛患者应集中在白天给药。5-单硝酸异山梨酯可采用每日2次给药。若白天和夜间或清晨均有心绞痛发作者，硝酸异山梨酯可采用每6 h给药1次，但宜短期治疗以避免耐药性。临床上通过保持每日适当的“无硝酸酯效应间歇期”来避免发生耐药性,普通剂型应采用“偏心给药”法,或者选择更优的制剂如缓释5-单硝酸异山梨酯(依姆多)等。对于频繁发作的稳定性心绞痛患者，口服硝酸异山梨酯短效药物的疗效常优于服用5-单硝类的长效药物。硝酸异山梨酯的使用剂量可以从10mg/次开始，当症状控制不满意时可逐渐加大剂量，一般不超过40mg/次，长效硝酸酯类不适宜用于心绞痛急性发作的治疗,而适宜用于慢性长期治疗。
   7　中医药。中医药预防冠心病有确切的临床效果，如复方丹参滴丸、通心络、麝香保心丸等药，具有降血脂、降血黏度、改善微循环、抗氧化、抗细胞凋亡、改善内皮功能等作用。遗憾的是，目前国内外临床指南均未提及中医药。我国进行的循证医学研究证明，通心络和麝香保心丸对心肌缺血的治疗价值并不限于对心绞痛症状的缓解，该药长期使用时有阻遏动脉粥样硬化进展、促进缺血心肌血管新生并建立侧支循环,从而改善心肌缺血的作用,最终达到减少心绞痛发作、减少远期冠脉事件的发生的效果。
　　8　复合维生素。主要包括B类维生素，如VB1、VB2、VB6、VB12和叶酸等。研究已证实，高半胱氨酸血症易造成动脉粥样硬化，在高血压、冠心病的发病中起重要作用。而补充VB6、VB12、叶酸等维生素，可通过不同途径调节半胱氨酸的代谢，从而有效预防冠心病。
　　9　备用急救药物。如硝酸甘油、速效救心丸等，一旦冠心病急性发作，应立即舌下含服。
　　要持之以恒地在心血管专科医师指导下按时服用药物，坚持合理健康的生活方式才能延缓阻断甚至逆转冠心病的发展，防止心梗再发。已做过心脏介入或搭桥的患者应定期到医院或社区复查随访，获取防病的指导。
　　目前我国冠心病二级预防主要存在以下问题：
　　一是多数患者未得到合理有效的治疗，治疗用药不规范，被循证医学证明的临床效果肯定的他汀、阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)等有效治疗药物未得到很好的使用。
　　二是导致冠心病再度发作的危险因素没有得到积极控制。临床调查表明：因冠心病急性发作住院的病人中，半数以上患者血脂异常，60%以上患有高血压，70%以上患有糖尿病，40%仍在吸烟，而这些病人坚持服用降压药的不到30%，服用他汀药物的不到6%，服用降糖药的只有13%。虽然许多人每天在服药，但服药后血压、血糖、血脂等指标不达标，没有控制在理想水平，这样就不可能稳定病情、延缓进展、避免发生心肌梗死，心衰，猝死等事件。
　　三是医务人员对冠心病患者的健康指导不够，只注意药物治疗，而不重视非药物治疗，不注重改善生活方式，不告诉病人注意合理饮食、戒烟、适当参加体育锻炼，不注重病人的心理调理治疗，这样就达不到良好的效果。心血管病专家们认为，要减少冠心病急性发作和死亡率，至关重要的是加强二级预防，特别是提高医务人员在临床实际工作中对冠心病二级预防措施的指导。
　　四　高血压、高血脂病人，只要指数降到正常值，就不用服药了。不少病人觉得，既然任何药物都有副作用，当血压、血脂指数降到正常时病就好了，就要停药了。然而经过服药治疗指数达到正常值的高血压、高血脂病人是药物作用的结果，所谓降到“正常值”并非病好了，停药必然会使血压、血脂再次升高。高血脂、高血压是冠心病的重要危险因素，防治冠心病控制血压、血脂是前提，必须长期坚持服药。