晕厥的指南

初始评价
晕厥评价起点是仔细询问病史及体格检查，包括卧位和立位血压测量。在大部分无心脏疾患的年轻病人，无需进一步检查可做出神经介导性晕厥的诊断。除此之外，应进行常规12导联心电图检查，这一基础评价定义为\"初始评价\"。
初始评价时，应弄清以下3个关键问题：
意识丧失是不是晕厥？
有无心脏病？
病史中是否有提示诊断的重要线索？
欧洲心脏病学会晕厥的诊断和治疗指南(二)
吴旸 冯新庆 编译 胡大一 审校
1 2 共2页

　　首要的诊断问题是鉴别真正的晕厥和其它有短暂意识丧失的\"非晕厥\"疾病，这还会影响随后的诊断方法的选择（见第一部分\"分类\"和表1）。心脏疾患的存在除有重要的预后意义外，如无心脏病则可排除心源性晕厥（少有例外）。近来的一项研究指出，心脏疾患是心源性晕厥的独立预测因素，敏感性95％，特异性46％；相比之下，无心脏疾患在97％患者可排除心源性晕厥。最后，准确采集病史本身可能作出晕厥病因诊断，也可能提示采用何种评价方法（见第二部分，初始评价）。需要指出的是晕厥可能是某些疾病的伴随症状，如主动脉夹层、肺栓塞、急性心肌梗死、流出道梗阻等。在这些情况，应优先对基础疾病进行治疗，这些问题不在本报告阐述之列。
初始评价可能作出肯定或怀疑诊断，或不能诊断（在此指不能解释的晕厥）。
肯定诊断或怀疑诊断
　　根据症状、体征和心电图，初始评价可能作出诊断，建议的诊断标准列在\"初始评价\"部分。在此情况下，不必进一步检查即可开始治疗。更多见的情况是，初始评价作出疑似诊断，再进一步检查证实。如经特殊检查证实诊断，则可启动治疗。另一方面，如诊断未被证实，病人被认为是不能解释的晕厥，按以下方法评价。
不能解释的晕厥
　　这些病人最重要的问题是存在结构性心脏病或心电图异常，有这些异常的病人心律失常和一年死亡率均较高。对这组病人，建议进行心脏超声、负荷试验、心律失常检查（如动态心电图、循环记录器、电生理检查），如这些检查未能发现晕厥的心律失常病因，建议对复发或严重晕厥进行神经介导晕厥方面的检查。
　　在无结构性心脏病和心电图正常的病人，对反复发作或严重晕厥的病人进行神经介导性晕厥评价，检查包括倾斜试验和颈动脉窦按摩。这类病人中，大多数偶发晕厥的病例是神经介导性晕厥。通常不建议对这些病人进行治疗，只需严密随访观察。无结构性心脏病和心电图正常的病人还应考虑缓慢型心律失常和心理疾患。对反复发作的不能解释的晕厥，症状提示心律失常性者，需要植入循环记录器。诊断性检查的最后可考虑ATP试验。有多种躯体症状的反复性晕厥，初始评价时考虑有应激、焦虑和其它精神心理疾患者，要进行心理评价。
再评价
　　完成评价后如不能确定晕厥病因，需对整个检查过程进行再评价，因为微妙的异常发现或病史信息可能会改变整个鉴别诊断。再评价包括详细的病史、再次检查病人以及复习整个检查过程。如有可能提示心脏或神经疾患线索，建议进一步进行心脏和神经学评价，同时请求相关专业会诊。
建议
指征
　　I类
　　如果晕厥是因为循环血容量减少或晕厥样疾病怀疑是代谢性原因，进行基础实验室检查。
　　怀疑有心脏疾患的病人，先行超声心动图和长期心电监测，如不能确立诊断，进一步行电生理检查作为初始评价。
　　晕厥伴心悸的病人，建议超声心动图和心电监测作为初始评价。
　　意识丧失前后有缺血性胸痛的病人建议负荷试验、超声心动图和心电监测作为初始评价。
　　无心脏或神经疾患，晕厥反复发作的年轻病人首选倾斜试验，老年病人首选颈动脉窦按摩。
　　颈部转动时发生的晕厥，首选颈动脉窦按摩。
　　体力活动时或活动后出现的晕厥，首选超声心动图和负荷试验。
　　有自主神经系统衰竭表现或神经系统疾患的病人，应作出特异诊断。
初始评价
　　以下部分就如何根据病史、体格检查和心电图，对晕厥作出明确或可能的诊断。
　　病史和体格检查
　　病史本身有时对晕厥病因有诊断意义或可提示下一步的检查方法选择。临床表现特征最重要，特别是晕厥的易患因素和后果。一些前瞻性研究和病例对照研究验证了病史的诊断价值。
　　表2.1列举了病史采集中的重要成分，这是晕厥病人诊断性检查的关键，采集病史时应仔细询问。
表2.1 病史特征
发作前即刻的环境
　体位（卧位、坐位、站位）
　活动（静息、姿势改变、运动中、运动后、排尿中或排尿后即刻、排便、咳嗽或吞咽）
　易患因素（环境拥挤、炎热、长时间站立、餐后）
　促发事件（恐惧、紧张、疼痛、颈部活动）
发作开始的问题
　恶心、呕吐、腹部不适、冷汗、眼花、颈或肩痛、视物模糊
发作时的问题
　摔倒的方式（跌倒、跪倒），皮肤颜色（苍白、紫绀、潮红），意识丧失持续时间，呼
　吸方式（打鼾），活动（强直、阵挛、强直－阵挛、肌阵挛、自动症）及其持续时间，
　摔倒与活动开始的关系，咬舌
发作结束的问题
　恶心、呕吐、冷汗、精神错乱、肌痛、皮肤颜色、损伤、胸痛、心悸、尿便失禁
背景问题
　猝死、先天性致心律失常性心脏病或昏厥家族史
　心脏病史
　神经病史（巴金森氏病、癫痫、发作性嗜睡）
　代谢性疾病（糖尿病等）
　药物（抗高血压、抗心绞痛、抗抑郁、抗心律失常药物、利尿剂、延长QT间期药）
　（反复发作者）复发信息，如首次发作时间，发作次数等

　　病史除有诊断意义外，还可指导下一步评价方法的选择。例如，晕厥发作前有心悸，或发生于卧位、或发生在活动中，病因更可能是心源性的。相反，如有易患因素、促发事件和伴随症状，而且数年来反复发作，更可能是神经介导的晕厥。
　　有助于晕厥诊断的体格检查发现包括心血管和神经系统体征以及体位性低血压。如有心脏杂音和呼吸困难，则提示结构性心脏病和心源性晕厥。表2.2列举了如何根据病史和体格检查提示晕厥的病因诊断。
表2.2 提示意识丧失特异病因的临床特征
症状或体检所见     可能病因
刺激性画面、声音、难闻的气味后    血管迷走性
长时间站立、拥挤、炎热    血管迷走性或自主神经衰竭
与晕厥相关的恶心、呕吐    血管迷走性
餐后1小时内    餐后（自主神经衰竭）
用力后    血管迷走性或自主神经衰竭
晕厥伴胸痛或面颊痛     神经痛（舌咽、三叉神经痛）
伴头部转动、颈动脉窦受压（肿瘤、剃须、紧领）    自发性颈动脉窦综合征
站立后数秒至数分钟内    体位性低血压
与开始用药或改变剂量相关    药物性
运动或平卧时    心源性晕厥
发作前心悸    快速心律失常
猝死家族史    长QT综合征、Brugada综合征右心室发育不良、肥厚性心肌病
与眩晕、发音困难、复视有关    短暂脑干缺血发作
上肢运动时     锁骨下盗血
两上肢血压脉搏有差别     锁骨下盗血、主动脉夹层
强直－阵挛、自动症、咬舌 蓝脸、癫痫先兆    癫痫发作
经常发作伴躯体症状无器质性心脏病    精神心理疾患

　　基线心电图
　　晕厥病人初次心电图大多正常。如不正常，可能提示心律失常与晕厥相关，或该异常心电图是心律失常和晕厥的易患因素。而且，基线心电图的任何异常均是心源性晕厥或死亡率增加的独立危险因素，提示需要进一步评价心脏病因。心电图正常者心源性晕厥几率小，但也有例外，如阵发性房性心律失常。
　　表2.3列举了对心源性晕厥有诊断价值的心律失常。但更常见的是，基线心电图是疑及心律失常的线索，需要下一步检查证实。
表 2.3 提示心律失常晕厥的心电图异常
双分支传导阻滞（右或左束支阻滞伴左前或左后分支阻滞）
其它室内传导异常（QRS时限≥0.12）
莫氏I型II度房室传导阻滞
无症状性窦性心动过缓（<50次/分）或窦房阻滞
预激
QT间期延长
右束支阻滞型伴V1－V3导联ST抬高（Brugada综合征）
右胸前导联T波倒置，棘波，心室晚电位，提示致心律失常性右室发育不良
Q波，提示心肌梗死

建议诊断I类
　　在以下情况，初始评价（病史、体格检查、卧立位血压）的结果对晕厥病因有诊断价值：
如促发事件（恐惧、剧烈疼痛、悲伤情绪、长时间站立等）与典型前驱症状相关，可诊断血管迷走性晕厥。
如晕厥发生在排尿、排便、咳嗽或吞咽期间或即刻后，可诊断情境性晕厥。
　　如证明晕厥或晕厥前兆与体位性低血压相关，可诊断体位性晕厥。建议卧位5分钟后测量血压，然后站立1－3分钟再次测量。如果血压在3分钟时仍在下降，继续测压。如病人不能耐受继续站立，应记录站立位最低的收缩压。无论是否有症状，收缩压下降≥20mmHg或收缩压降至＜90mmHg定义为体位性低血压。
　　如出现症状时心电图有急性缺血表现（有或无心梗），可诊断心脏缺血相关的晕厥。
　　注：缺血性晕厥的机制可是心源性的（心输出量下降或心律失常），也可是反射性的（Bezold-Jarish反射），但治疗主要针对缺血。
　　－窦性心动过缓（<40次/分）或反复窦房阻滞或心脏停搏（>3秒）
　　－莫氏II型II度或III度房室传导阻滞
　　－交替左右束支阻滞
　　－快速阵发性室上性或室性心律失常
　　－心脏起搏器功能不良伴心脏停搏