淋巴瘤的分期与治疗

淋巴瘤的分期与治疗资料

淋巴瘤分为两大类：霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤。
一．霍奇金病
（一）病理分型
霍奇金病的病理分型有以下几种：
结节硬化型；
经典的霍奇金病；
混合细胞型；
淋巴细胞消减型；
富含淋巴细胞的经典型霍奇金病；
淋巴细胞为主型；
（二）分期
癌症的治疗和预后与癌症在哪一期密切相关。霍奇金病的分期根据肿瘤的涉及范围而分为四期（I, II, III, IV）。
I期
肿瘤局限于单个淋巴区域或单个淋巴器官如脾脏。
II期
肿瘤涉及两个或以上淋巴区域或淋巴器官，但都在隔膜一侧。
III期
肿瘤涉及隔膜双侧淋巴区域或淋巴器官。
IV期
肿瘤广泛涉及非淋巴器官。
每期霍奇金病又根据是否有以下症状而分为A，B两个亚型：
A亚型：无发烧，夜间盗汗，6个月内不明原因的体重降低10%以上；
B亚型：有发烧，夜间盗汗，6个月内不明原因的体重降低10%以上。
（三）治疗
霍奇金病的治愈率很高，但有些治愈后的病人最终死于乳腺癌，肺癌，白血病等晚期治疗并发症。目前研究的重点之一是如何在现有治疗方案的基础上进一步改进，使得既保留治疗效果，又降低治疗并发症。
1. I和II期
I期和 II期霍奇金病又分为有较好预后因素和有较差预后因素两类，其治疗略有不同。
（1）有较好预后因素
符合以下所有条件：
50岁以下；
无巨大胸腔纵隔淋巴瘤（不超过胸腔的1/3）；
无B症状；
淋巴瘤涉及一到三个淋巴区域；
红细胞沉降率 < 50/小时。
这些病人的治疗为化疗后加放疗，具体的治疗方案为（1）：
ABVD（化疗方案简称）
多柔比星（Doxorubicin，Adriamycin）25 mg/m2，静滴，第1，15天；
博来霉素（Bleomycin）10 U/m2，静滴，第1，15天；
长春花碱（Vinblastine）6 mg/m2，静脉推注，第1，15天；
达卡巴嗪（Dacarbazine，DTIC）375 mg/m2，静滴，第1，15天；
28天后重复治疗，共4个疗程；
化疗后放疗到总剂量30 Gy。
最新的初步研究表明，减少ABVD化疗疗程到2个，降低放疗剂量到20 Gy，其疗效并无改变（2）。
（2）有较差预后因素
符合以下任何一个条件：
50岁以上；
有巨大胸腔纵隔淋巴瘤（超过胸腔的1/3）；
有B症状；
淋巴瘤涉及四个以上淋巴区域；
红细胞沉降率 > 50/小时。
这些病人的治疗也为化疗后加放疗。治疗原则为ABVD化疗疗程到最大程度的肿瘤缩小，再加两个疗程，随后放疗30到36 Gy。
2. III和IV期
III期和IV期霍奇金病的主要治疗为化疗。目前标准的化疗方案为ABVD。BEACOPP和 Stanford V 是另外两个较常用的化疗方案（3～4），究竟这三种化疗方案那个最好尚无定论。化疗疗程到最大程度的肿瘤缩小，再加两个疗程，但起码一共要给6个疗程。具 体的BEACOPP和Stanford V化疗方案如下：
BEACOPP（化疗方案简称）
博来霉素（Bleomycin）10 mg/m2，静滴，第8天；
依托泊苷（Etoposide，VP16）200 mg/m2/天，静滴，第1～3天；
多柔比星（Doxorubicin，Adriamycin）35 mg/m2，静滴，第1天；
环磷酰胺（Cyclophosphamide，Cytoxan，CTX）1200 mg/m2，静滴，第1天；
长春新碱（Vincristine）1.4 mg/m2 （最大剂量2 mg），静脉推注，第1天；
丙卡巴肼（Procarbazine）100 mg/m2，口服，1天1次，第1～7天；
强的松（Prednisone）40 mg/m2，口服，1天1次，第1～14天；
21天后重复治疗；
化疗期间须用粒细胞集落刺激因子（G-CSF，Neupogen）。
Stanford V ( 化疗方案简称 )
氮芥（Nitrogen mustard）6 mg/m2，静滴，第1天；
多柔比星（Doxorubicin，Adriamycin）25 mg/m2，静滴，第1，15天；
长春花碱（Vinblastine）6 mg/m2，静脉推注，第1，15天；
长春新碱（Vincristine）1.4 mg/m2，静脉推注，第8，22天；
博来霉素（Bleomycin）5 U/m2，静滴，第8，22天；
依托泊苷（Etoposide，VP16）60 mg/m2，静滴，第15，16天；
强的松（Prednisone）40 mg，口服，2天1次；
28天后重复治疗；
如病人在50岁以上，在第9和12周将长春花碱（Vinblastine）剂量减为4 mg/m2，将长春新碱（Vincristine）剂量减为1 mg/m2；
如胸腔纵隔淋巴瘤 > 5厘米，化疗后再加20～36 Gy 的放疗。
3. 顽固性霍奇金病
如霍奇金病治疗后仍有残余肿瘤，可用局部放疗。如仍有残余肿瘤，应考虑做大剂量化疗加自体造血干细胞移植（骨髓移植）。
4. 复发性霍奇金病
（1）霍奇金病如治疗后12个月内又复发，应做大剂量化疗加自体造血干细胞移植（骨髓移植）（5）。
（2）霍奇金病如治疗后12个月以上又复发，可用补救化疗（5）。如病人开始的化疗为ABVD， 可用MOPP补救化疗；如病人开始的化疗为MOPP，可用ABVD补救化疗（这种情况在美国已越来越少）。但如复发十分广泛，应考虑做大剂量化疗加自体造 血干细胞移植（骨髓移植）。具体的MOPP化疗方案为（6）：
氮芥（Nitrogen mustard）6 mg/m2，静滴，第1，8天；
长春新碱（Vincristine）1.4 mg/m2，静脉推注，第1，8天；
丙卡巴肼（Procarbazine）100 mg/m2，口服，1天1次，第1～14天；
强的松（Prednisone）40 mg/m2，口服，1天1次，第1～14天；
28天后重复治疗，共6个疗程。
（3）霍奇金病如治疗后有第二次复发，应做大剂量化疗加自体造血干细胞移植（骨髓移植）。
（四）生存期
癌症的治疗在不断的进步，病人的预后也在不断的改善，由于很多新的治疗尚无对长期生存期影响的具体数据，以下给出的结果是根据现有的统计资料（7～8），以供参考。
I期和 II期霍奇金病： 10年生存率在90%左右，绝大多数病人都会被治愈；
III期和 IV期霍奇金病： 5年生存率在70%左右，大多数病人都会被治愈。
二． 非霍奇金淋巴瘤
(一) 临床病理分类
非霍奇金淋巴瘤有很多种。这些淋巴瘤根据他们的生物特性而被分为三大类：隐袭性非霍奇金淋巴瘤，侵袭性非霍奇金淋巴瘤，高度侵袭性非霍奇金淋巴瘤。
隐袭性非霍奇金淋巴瘤常见的有以下数种：
滤泡中心淋巴瘤；
小淋巴细胞性淋巴瘤；
套细胞淋巴瘤；
边缘区B细胞淋巴瘤；
淋巴浆细胞性淋巴瘤；
脾脏边缘区淋巴瘤。
侵袭性非霍奇金淋巴瘤常见的有以下几种：
弥漫性大B细胞淋巴瘤；
周围T细胞淋巴瘤；
间变性大细胞淋巴瘤。
高度侵袭性非霍奇金淋巴瘤常见的有以下数种：
Burkitt 淋巴瘤；
前体B淋巴母细胞性淋巴瘤；
前体T淋巴母细胞性淋巴瘤；
成人T细胞淋巴瘤。
(二) 分期
和霍奇金病一样。
(三) 国际预后指数
非霍奇金淋巴瘤的治疗和预后除了与以上的临床病理分类及分期有关外，还和以下的国际预后指数相关（9～10）。病人的国际预后指数越多，其预后越差。
年龄 > 60岁；
血乳酸脱氢酶高于正常；
身体状况较差；
III期或IV期；
淋巴瘤涉及两个或以上淋巴结外组织器官。
对有0～1，2，3，4～5个国际预后指数的侵袭性非何杰金淋巴瘤病人，其5年平均生存率为73%，51%，43%和26%。
(四) 治疗
不同临床病理分类的非霍奇金淋巴瘤的治疗大不相同。
1. 隐袭性非霍奇金淋巴瘤
1. I和II期
大约只有10%的隐袭性非霍奇金淋巴瘤为I期和II期，其主要治疗为局部放疗（11），放疗后是否应用化疗尚无定论（12）。
2. III和IV期
III期和IV期隐袭性非霍奇金淋巴瘤一般不可治愈。这些淋巴瘤生长缓慢，病人通常生存9年左 右。因早期治疗并不能延长寿命，治疗的主要目的是缓解症状，对无症状的病人应先观察（13～14），如出现肿大淋巴结压迫症状，严重骨髓侵润导致造血不 足，或病人有发烧，夜间盗汗，体重降低等B症状时，应开始治疗，等症状控制后，可再停药观察。如肿瘤再度恶化而导致症状，可再用同一种或不同种的化疗方 案。
（1）对由于局部淋巴结肿大导致压迫症状的病人，可用局部放疗。
（2）对有广泛肿瘤的病人，可用化疗。化疗方案有多种，以下为常用的数种 ( 14～23 )。苯丁酸氮芥（Chlorambucil）和环磷酰胺（Cyclophosphamide，Cytoxan，CTX）单药化疗作用较慢，氟达拉滨 （Fludarabine）或多药联合化疗作用较快，利妥昔单抗（Rituximab，美罗华Rituxan）是抗癌B细胞膜表面CD20的单克隆抗体生 物制药，可用来治疗表达CD20的B细胞淋巴瘤，且没有化疗药物常有的毒副作用。这些治疗方案都很有效，一般而言，多药联合治疗有效率高但毒副作用大，目 前尚无任何一种化疗可以延长病人寿命。
1）单药治疗方案：
苯丁酸氮芥（Chlorambucil）10 mg，口服，1天1次。
环磷酰胺（Cyclophosphamide，Cytoxan，CTX）100 mg/m2，口服，1天1次。
氟达拉滨（Fludarabine）25 mg/m2/天，静滴，第1～5天，28天后重复治疗。
利妥昔单抗（Rituximab，美罗华Rituxan）375 mg/m2，静滴，每周1次，共4次，然后每2个月1次，共4次。
另一种利妥昔单抗（Rituximab，美罗华Rituxan）的用法为：375 mg/m2，静滴，每周1次，共4次，每6个月重复治疗。
2）联合治疗方案：
CVP （化疗方案简称）
环磷酰胺（Cyclophosphamide，Cytoxan，CTX）750 mg/m2，静滴，第1天；
长春新碱（Vincristine）1.4 mg/m2 （最大剂量 2 mg），静脉推注，第1天；
强的松（Prednisone）40 mg/m2，口服，1天1次，第1～5天；
21天后重复治疗。
R-CVP（治疗方案简称）
利妥昔单抗（Rituximab，美罗华Rituxan）375 mg/m2，静滴，第1天；
环磷酰胺（Cyclophosphamide，Cytoxan，CTX）750 mg/m2，静滴，第1天；
长春新碱（Vincristine）1.4 mg/m2 （最大剂量 2 mg），静脉推注，第1天；
强的松（Prednisone）40 mg/m2，口服，1天1次，第1～5天；
21天后重复治疗。
CHOP（化疗方案简称）
环磷酰胺（Cyclophosphamide，Cytoxan，CTX）750 mg/m2，静滴，第1天；
多柔比星（Doxorubicin，Adriamycin）50 mg/m2，静滴，第1天；
长春新碱（Vincristine）1.4 mg/m2 （最大剂量 2 mg），静脉推注，第1天；
强的松（Prednisone）100 mg，口服，1天1次，第1～5天；
21天后重复治疗。
R-CHOP（治疗方案简称）
利妥昔单抗（Rituximab，美罗华Rituxan）375 mg/m2，静滴，第1天；
环磷酰胺（Cyclophosphamide，Cytoxan，CTX）750 mg/m2，静滴，第1天；
多柔比星（Doxorubicin，Adriamycin）50 mg/m2，静滴，第1天；
长春新碱（Vincristine）1.4 mg/m2 （最大剂量 2 mg），静脉推注，第1天；
强的松（Prednisone）100 mg，口服，1天1次，第1～5天；
21天后重复治疗。
利妥昔单抗（Rituximab，美罗华Rituxan）375 mg/m2，静滴，每周1次，共4次，然后再用R-CVP 或 R-CHOP，21天后重复治疗，共3个疗程。
FM（化疗方案简称）
氟达拉滨（Fludarabine）25 mg/m2/天，静滴，第1～3天；
米托蒽醌（Mitoxantrone）10 mg/m2，静滴，第1天；
21天后重复治疗。
R-FCM（治疗方案简称）
利妥昔单抗（Rituximab，美罗华Rituxan）375 mg/m2，静滴，第1天；
氟达拉滨（Fludarabine）25 mg/m2/天，静滴，第1～3天；
环磷酰胺（Cyclophosphamide，Cytoxan，CTX）200 mg/m2/天，静滴，第1～3天；
米托蒽醌（Mitoxantrone）8 mg/m2，静滴，第1天；
21天后重复治疗。
3． 顽固性淋巴瘤
顽固性隐袭性非霍奇金淋巴瘤可用同位素标记单抗或大剂量化疗加自体造血干细胞移植（骨髓移植）。
（1）同位素标记单抗
利妥昔单抗（Rituximab，美罗华Rituxan）除了可以单独用或和化疗联合用以外，还可以用来携带同位素达到治疗肿瘤的目的。目前在美国有两个这方面的药：Ibritumomab ( Zevalin )和Tositumomab ( Bexxar )。这两个药都很有效，尽管现在它们主要用于复发性和顽固性隐袭性非霍奇金淋巴瘤（24～28），越来越多的资料表明，如早期用Zevalin或 Bexxar，其效果可能更好（29～31）。因用Zevalin和Bexxar治疗需要特殊设备和程序，本文将不作详细介绍。
（2）大剂量化疗加自体造血干细胞移植（骨髓移植）。
如条件允许，有顽固性淋巴瘤的病人还可考虑作大剂量化疗加自体造血干细胞移植（32～35）。
（二）侵袭性非霍奇金淋巴瘤
1. I和II期
不到20%的侵袭性非霍奇金淋巴瘤为I期和II期，其治疗又根据淋巴瘤的大小而有所差别。
（1）如肿瘤小于5厘米
3个疗程的CHOP或R-CHOP（如肿瘤为表达CD20的B细胞淋巴瘤）（具体方案请见上文）加30～50 Gy局部放疗（36～37）。
（2）如肿瘤大于5厘米
8个疗程的CHOP或R-CHOP（如肿瘤为表达CD20的B细胞淋巴瘤）（具体方案请见上文）（38）。
2. III和IV期
8个疗程的CHOP。如肿瘤为表达CD20的B细胞淋巴瘤，R-CHOP的效果明显比单纯 CHOP要好（具体方案请见上文）（39）。在2005年12月的美国血液年会上，最新的临床研究显示，对60岁以上的老年弥漫性大B细胞淋巴瘤病人，将 R-CHOP间隙缩短为每14天重复治疗（简称R-CHOP-14），其效果更好，且只需6个疗程（40）。具体的R-CHOP-14化疗方案为：
利妥昔单抗（Rituximab，美罗华Rituxan）375 mg/m2，静滴，第1天；
环磷酰胺（Cyclophosphamide，Cytoxan，CTX）750 mg/m2，静滴，第1天；
多柔比星（Doxorubicin，Adriamycin）50 mg/m2，静滴，第1天；
长春新碱（Vincristine）1.4 mg/m2 （最大剂量 2 mg），静脉推注，第1天；
强的松（Prednisone）100 mg，口服，1天1次，第1～5天；
14天后重复治疗，共6个疗程。
3. 顽固性和复发性淋巴瘤
侵袭性非霍奇金淋巴瘤如用以上治疗无效或治疗后又复发，可用以下补救化疗 ( 41～49 )，有条件的病人应做大剂量化疗加自体造血干细胞移植（骨髓移植）（50～51）。
ICE（化疗方案简称）方案之一（已大部分被方案之二所取代）
异环磷酰胺（Ifosfamide）1000 mg/m2/天，1小时静滴，第1～2天（第1小时）；
依托泊苷（Etoposide，VP16）150 mg/m2/天，异环磷酰胺后11小时静滴，第1～2天（第2～12小时） ；
卡铂（Carboplatin）200 mg/m2/天，依托泊苷后1小时静滴，第1～2天（第13小时）；
依托泊苷（Etoposide，VP16）150 mg/m2/天，卡铂后11小时静滴，第1～2天（第14～24小时） ；
美司钠（Mesna）333 mg/m2，异环磷酰胺前30分钟静滴，异环磷酰胺后4和8小时各重复1次；
28天后重复治疗，共2个疗程。
ICE方案之二
异环磷酰胺（Ifosfamide）5000 mg/m2和美司钠（Mesna）5000 mg/m2混合，24小时持续静滴，第2天；
卡铂（Carboplatin）AUC 5 （最大剂量800mg），静滴，第2天；
依托泊苷（Etoposide，VP16）100 mg/m2/天，静滴，第1～3天 ；
粒细胞集落刺激因子（G-CSF，Neupogen）5 ug/kg，皮下注射，1天1次，第5～12天；
14天后重复治疗，共3个疗程。
RICE（化疗方案简称）
如肿瘤为表达CD20的B细胞淋巴瘤，可在以上ICE化疗基础上再加利妥昔单抗：
利妥昔单抗（Rituximab，美罗华Rituxan）375 mg/m2，静滴，第1天；
异环磷酰胺（Ifosfamide）5000 mg/m2和美司钠（Mesna）5000 mg/m2混合，24小时持续静滴，第4天；
卡铂（Carboplatin）AUC 5 （最大剂量800mg），静滴，第4天；
依托泊苷（Etoposide，VP16）100 mg/m2/天，静滴，第3～5天 ；
粒细胞集落刺激因子（G-CSF，Neupogen）5 ug/kg，皮下注射，1天1次，第7～14天；
14天后重复治疗，共3个疗程。
ESHAP（化疗方案简称）
依托泊苷（Etoposide，VP16）40 mg/m2/天，静滴，第1～4天 ；
甲基泼尼松龙（Methylprednisolone）500 mg/m2/天，静滴，第1～4天 ；
顺铂（Cisplatin）25 mg/m2/天，持续静滴，第1～4天 ；
阿糖胞苷（Cytarabine）2000 mg/m2，静滴，第5天 ；
21天后重复治疗。
EPOCH（化疗方案简称）
依托泊苷（Etoposide，VP16）50 mg/m2/天，持续静滴，第1～4天 ；
强的松（Prednisone）60 mg/m2/天，口服，1天1次，第1～5天；
长春新碱（Vincristine）0.4 mg/m2/天，持续静滴，第1～4天 ；
多柔比星（Doxorubicin，Adriamycin）10 mg/m2/天，持续静滴，第1～4天 ；
环磷酰胺（Cyclophosphamide，Cytoxan，CTX）750 mg/m2，静滴，第5天 ；
21天后重复治疗。
MINE（化疗方案简称）
美司钠（Mesna）1330 mg/m2/天，和异环磷酰胺同时静滴，第1～3天，然后500 mg，异环磷酰胺后4小时静滴，第1～3天；
异环磷酰胺（Ifosfamide）1330 mg/m2/天，静滴，第1～3天；
米托蒽醌（Mitoxantrone）8 mg/m2，静滴，第1天；
依托泊苷（Etoposide，VP16）65 mg/m2/天，静滴，第1～3天 ；
21天后重复治疗。
DHAP（化疗方案简称）
地塞米松（Dexamethosone，Decadron）40 mg/天，口服，1天1次，第1～4天；
顺铂（Cisplatin）100 mg/m2，24小时静滴，第1天；
阿糖胞苷（Cytarabine，Ara-C）2000 mg/m2，静滴，第2天，12小时后重复治疗1次；
21～28天后重复治疗。