淋巴瘤病人的护理

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淋巴瘤(lymphoma)病人的护理

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一,概述
淋巴瘤包括霍奇金病(Hodgkin'disease)和非霍奇金淋巴瘤(non- Hodgkin' lymphoma)两大类,是一种起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤.
霍奇金病的恶性细胞主要为霍奇金细胞或RS细胞,后者为病理上著名的巨大镜影细胞,核仁明显的双核.前者则是形态类似但只有一个核的巨大细胞.非霍奇金淋巴瘤的恶性细胞来源于淋巴细胞.
我国淋巴瘤的发病率男多于女,以20-40岁为多见,非霍奇金淋巴瘤占多数,淋巴瘤居恶性肿瘤死亡率第11—13位 .
二,病因及发病机制
病因尚未阐明,病毒病因学说在淋巴瘤的发病中最受重视.EB病毒.此外某些可损伤淋巴细胞功能的理化因素,如电离辐射,化疗和一些药物(如苯妥英钠)均可导致淋巴瘤发病的增加.
三,病理
(一)霍奇金病
1.基本病理特点
差,大多是III或IV期
罕见
很多Reed-Sternberg细胞和变异体
淋巴细胞衰竭型
好,大多为I或II期
罕见
大部分B细胞和很少的Reed-Sternberg变异细胞
淋巴细胞优势型
一般,大多是III期
最常在老人中发生,其次也常发生于所有人群中
很多不同的细胞构成
混合细胞型
好,大多是I期或II期
最常见的类型,妇女中常见
裂隙细胞,纤维化带
小结硬化
预后
频率
组织学特点
类型
三,病理
(一)霍奇金病
2.分期
结外区域广泛受累及,有或没有淋巴结累及
IV
横隔两边的淋巴结均累及,有脾脏或局限的邻近的结外区域被累及,或二者都被累及
III
在一个视野中有两个或更多的淋巴结被累及或局限在邻近的结节外区域
II
仅仅有单个淋巴结或结节外位点受累及
I
特点
分期
霍金氏疾病,小结硬化型,低倍镜
这是一个霍金氏疾病,小结硬化型.在这个淋巴结中有粉红色的胶原组织分开的区域.
霍金氏疾病,裂隙细胞,高倍镜
在高倍镜下观察用福尔马林固定了的细胞,可见分散的大细胞,边界清晰.有裂隙细胞存在,则对于小结硬化型的霍金氏疾病是典型的.
霍金氏疾病,Reed-Sternberg 细胞,淋巴结,低倍镜
箭头所示,显示具有很大的,浅色的包含有大大的紫色的核仁的核的大细胞.这些是预示着有霍金氏疾病的Reed-Sternberg细胞.霍金氏疾病的病灶内大多数细胞是由活性淋巴细胞组成.霍金氏病有四种主要的亚型:淋巴细胞优势型,小结硬化型,混合细胞型,和淋巴细胞衰竭型.
霍金氏疾病,Reed-Sternberg细胞,淋巴结,高倍镜
这是一个霍金氏疾病中可见的Reed-Sternberg 细胞的高倍镜图.显示有大的,明显的核仁.

(二)非霍奇金淋巴瘤
见表6—10.
恶性淋巴瘤滤泡性小裂细胞型,淋巴结,低倍镜
这是一个淋巴瘤病的淋巴结,以淋巴细胞的增生形成瘤为典型的恶性过程.淋巴结的囊已经被侵袭,淋巴瘤的细胞已经侵入周围的脂肪组织.表明滤泡是很多的和不规则的.这是恶性淋巴瘤,小裂细胞型,滤泡(也称为:恶性淋巴瘤,低分化淋巴细胞型,小结型).
恶性淋巴瘤混合小淋巴细胞型,淋巴结,低倍镜
这种恶性淋巴瘤是弥散的,看不到淋巴滤泡.在低倍镜下已经看不到正常的淋巴结的结构.淋巴结被小的淋巴瘤细胞浸润,这种浸润已经延伸到淋巴结的囊,浸润到周围的脂肪组织.诊断是:恶性淋巴瘤,小淋巴细胞型,弥漫的(也称为:\"高分化\"淋巴细胞淋巴瘤.)
恶性淋巴瘤,大细胞型,中倍镜
大约一半在成年人发生的非霍金氏淋巴瘤是大细胞淋巴瘤.如在中倍镜下所见到的这个.它们可能与免疫抑制状态有关(例如AIDS),可能是T细胞或是B细胞起源的.细胞体积大,有明显的核和丰富的细胞质.这种疾病趋向于局部化,(低级阶段),但是迅速扩大,比低级的淋巴瘤有更大的结外倾向.
四 临床表现
(1)局部表现 恶性淋巴瘤大多首先侵犯表浅和/或纵隔,腹膜后,肠系膜淋巴结,少数可原发于结外器官.
①淋巴结 较多患者早期表现为无痛的颈部淋巴结肿大,其他部位以后陆续发现.淋巴结一般不与皮肤粘连,在初期和中期互不融合,可活动.到后期淋巴结可相互融合成大块;
②纵隔 也是好发部位,多数患者在初期无明显症状,现为X线片上有中纵隔和前纵隔的分叶状阴影.有的患者可有急剧发展的上腔静脉压迫征或气管,食管,膈神经受压的表现;
③肝与脾 部分病例可以肝脾肿大为首发症状;
④结外器官 约9%的霍奇金病患者可有结外器官受侵,如骨,咽淋巴环,皮肤,消化道,脑等.
(2)全身表现
①30%—50%的患者以原因不明的持续或周期性发热,皮痒,盗汗及消瘦等为主要起病症状;
②皮肤病变 可有一系列非特异性皮肤表现,常见有糙皮病样丘疹,带状疱疹,全身性疱疹样皮炎,色素沉着,鱼鳞癣及剥脱性皮炎;
③贫血 10%—20%的患者就诊时即有贫血,还可发生于淋巴结肿大前几个月;
④神经系统 可有一系列非特异性神经系统表现 以及多发性肌病等;
⑤免疫功能低下 晚期病人免疫状况低下,可发生中枢神经系统感染,也可发生血源性化脓性脑膜炎或脑脓肿.
(3) 组织器官受累
(1)肺及其他胸部器官 表现在肺野内边界清楚的圆形或叶状阴影,自觉症状很少.
(2)消化道 在结外器官中,消化道是恶性淋巴瘤的好发部位,首发症状常为腹痛或腹部包块.
(3)骨骼系统 原发于骨骼的恶性淋巴瘤主要为非霍奇金淋巴瘤,最常发生的是股骨和骨盆.更多见的是全身性恶性淋巴瘤的骨侵犯,如脊椎,骨盆,股骨,肋骨,肩胛骨等处,常有疼痛,压痛或病理性骨折.
(4)皮肤 非霍奇金淋巴瘤可原发或继发地侵犯皮肤,以T细胞来源的皮肤淋巴瘤病变更多见.
(5)神经系统 多出现压迫症状且进展迅速,可伴有发热.
(6)泌尿生殖系统 肾脏损害主要为肾肿大,高血压,氮质血症及肾病综合征.
(7)其他 恶性淋巴瘤还易侵犯骨髓,甲状腺,乳腺,胸腺及肾上腺.
五 辅助检查
1.霍奇金病
(1)病理活检 是确诊淋巴瘤及病理类型的主要依据.最常采用的是淋巴结活检,并做印片及细胞形态学观察.
(2)血象 常有贫血,白细胞数一般在正常范围,晚期病人常有白细胞和淋巴细胞的减少,嗜酸性细胞的增加,血小板早期多为正常,晚期血小板可减少,甚至发生出血倾向.并发白血病时,可有白血病的血象特点.
(3)骨髓象 早期正常,约有3%霍奇金病病例骨髓涂片可找到R—S细胞,对诊断有特殊价值.骨髓活检发现R—S细胞阳性率高于涂片.并发急性非淋巴细胞白血病时可显示白血病骨髓象的特点.
(4)其他化验 疾病活动期有血沉增快,血清乳酸脱氢酶活力增高.乳酸脱氢酶升高提示预后不良.当血清碱性磷酸酶活力或血钙增加,提示骨骼累及.
2.非霍奇金淋巴瘤
(1)病理检查 显微镜检查不但要观察淋巴结细胞的形态,还需观察整个淋巴结的结构和间质细胞反应.
(2)X线检查 对恶性淋巴瘤的诊断具有重要参考价值.
(3)血象和骨髓象 白细胞数多正常,伴有淋巴细胞绝对和相对增多.非霍奇金淋巴瘤患者在晚期有20%并发急性淋巴细胞白血病.
(4)其他 可并发抗人球蛋白试验阳性的溶血性贫血.
六 诊断要点
对慢性进行性无痛性淋巴结肿大,活检证实
七 治疗要点
治疗原则 淋巴瘤的治疗包括放射治疗与化学治疗,但主要为化学治疗.
(1)放射治疗 用Co或直线加速器照射病变部位,适用于I,Ⅱ期病例,霍奇金病疗效较好,早期常可达根治目的.非霍奇金淋巴瘤对放射治疗敏感,但复发率高.对病变发展较快,范围广泛的病例应以化学治疗为主,选择性给予局部放射治疗.
(2)化学治疗
霍奇金病
1.MOPP,其组成有氮芥(M),长春新碱(O),甲基苄肼(P),泼尼松(P),此方案至少用6疗程,或一直用至完全缓解,再给2疗程.
2. ABVD,对MOPP方案耐药者,阿霉素(A),博来霉素(B),长春新碱(V),甲氮咪胺(D),75%～80%可以缓解.
3.也有用MOPP与ABVD交替治疗,取得了更高的缓解率,从而减少了耐药.
非霍奇金淋巴瘤
1.COP(环磷酰胺C,长春新碱O,泼尼松P)或CHOP(环磷酰胺C,阿霉素H,长春新碱0,泼尼松P).CHOP方案每月1疗程,计6—9个月
2. m—BACOB(博来霉素,阿霉素,环磷酰胺,长春新碱,地塞米松,甲氨蝶呤,甲酰四氢叶酸钙),
3.MACOP—B(甲氨蝶呤,甲酰四氢叶酸钙,阿霉素,环磷酰胺,长春新碱,泼尼松,博来霉素)
4.ESHAP(依托泊苷,甲泼尼松,阿糖胞苷,顺铂)方案用于复发的淋巴瘤患者.
(3)骨髓移植
(4)手术
(5)干扰素
八,护理计划与措施
1.体温过高
2.皮肤完整性受损
3.有感染的危险