黄斑部疾病的药物治疗

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黄斑部疾病的药物治疗
2003-05-27  访问次数：1780  来源：

陈祖基
  正常的黄斑结构和功能是维持敏锐视力的关键因素之一，即使轻度的黄斑结构异常也会造成明显的视力损害。黄斑疾病可以是先天性或后天性、原发于黄斑或继发于其他眼病，其视力损害程度变异较大。有些黄斑病变经过药物治疗或光凝后视力可以恢复至接近正常水平，有些需要手术干预方能提高视力，而有一部分则通过任何治疗措施都不能获得明显效果。药物的疗效取决于黄斑结构的损害程度和药物的药理作用，但临床上治疗黄斑病变的许多药物，尚无经过严格的、随机的、大样本的、前瞻性的对照研究，或者此项研究未能证明其确切疗效。对这些药物的研究结果和临床应用现状给予进一步的研究，有助于提高药物的治疗效果和减少副作用。
一、黄斑病理生理学特点
黄斑是视网膜一个特殊分化的部分，在组织胚胎学、病理生理学、疾病的临床特点和治疗效果等方面，均不同于视网膜其他部位。从视网膜的胚胎发育来看，实际上是脑组织的延伸，因此同样具有结构精细、功能复杂、易遭受损害和不易修复等特点。
  (1)黄斑的组织结构特点：中心凹内界膜最薄，机械屏障作用小，很容易受到玻璃体内的毒素和炎症代谢物的影响。由于无血管，周围渗漏的液体容易蓄积在黄斑凹陷中，不易吸收。缺乏mailer纤维的支架结构，因此具有较大的膨胀性，甚至向前隆起，中心凹消失。黄斑中央凹陷的边缘，由于组织堆积而形成嵴状改变。凹陷中央和嵴之间呈斜坡状，此处的外网状层较丰富，称为Henle纤维，其特点是纤维排列疏松易水肿。中心凹仅厚0．13mm，长期的囊样水肿可形成黄斑裂孔，视力将不能恢复。
  (2)黄斑部的色素上皮细长，其代谢旺盛，对黄斑生理功能的维持具有重要作用。色素上皮可以吞噬视杆和视锥细胞脱落的外节，并且自身细胞也在不断的更新之中，色素上皮功能的减退将导致玻璃膜疣的形成。此外色素上皮泵的作用有助于视网膜下腔积液的吸收。视网膜色素上皮屏障功能的破坏会出现视网膜渗出，色素上皮细胞增殖导致PVR的形成。
  (3)黄斑部Bruch膜的发育：Brueh膜分为五层，中间为弹力层，两侧分别为胶原层和基底膜。玻璃膜疣是脂质类代谢物质在Brueh膜的沉积，其Bruch膜本身也可有穿孔和裂缝，使脉络膜新生血管或胶质细胞通过其缺损向视网膜下生长，造成严重的视网膜下渗出和出血，如老年黄斑变性(age-related macular degeneration，AMD)和血管条纹状视网膜病变。甚至恶性脉络膜黑色素瘤造成Bruch膜缺损后，才能呈蘑菇状向玻璃体腔内生长。因此实际上可以将Bruch膜视作脉络膜和视网膜之间的一道比较坚固的机械屏障，在阻止脉络膜病变向视网膜方向蔓延时具有重要作用，许多黄斑病变在发病机制方面均直接或间接和Bruch膜缺损有关。
  (4)黄斑部脉络膜毛细血管的发育：主要为一层毛细血管，由单层内皮细胞构成，但内皮细胞之间的空隙较大和内皮细胞本身有孔，因此荧光造影时荧光素分子可以从毛细血管内漏出，形成模糊的背景荧光，而视网膜毛细血管则无荧光渗漏。黄斑部毛细血管较密集，血流量大，并且毛细血管通透性较大，因此脉络膜病变常局限于后极部。
  (5)黄斑的血液供应：黄斑中央的无血管区的直径约O．5mm，在此区域的边缘光凝是安全的。黄斑的血液供应来源于视网膜和脉络膜两个方面。视网膜中央血管的颞上和颞下小分支向中心凹靠拢，小动脉和小静脉形成双层毛细血管网，动脉型位于视网膜浅层，静脉型位于视网膜深层。在靠近中心凹时，双层毛细血管网则融合成单层毛细血管拱环。通过这一拱环向中心凹输送营养和氧气。同时也通过拱环一深层毛细血管网途径，引流中心凹的积液和代谢产物。视网膜中央静脉阻塞(CRVO)导致的黄斑囊样水肿(CME)难以消退，主要和持续存在的高静脉压有关，同时也说明拱环一深层毛细血管网引流途径的重要性。黄斑下脉络膜的小动脉和小静脉较粗短，分支较垂直，血流压力较大，形成的毛细血管网也较密集，因此中心凹下脉络膜血流量大，保证了黄斑区旺盛代谢的正常进行，但同时各种免疫复合物和微生物也容易在此存留，所以脉络膜视网膜病变多局限于后极部。
  (6)黄斑的病理性渗出：①来源于血管渗漏，见于毒素和炎症代谢产物等因素造成的血管壁通透性增加，其程度差异较大，在coat’s病时血管内成分漏出较多。此外各种原因造的新生血管，不仅导致黄斑较多的渗出，而且造成出血。血管通透性较大时需要激光治疗，其目的不仅是封闭渗漏，还可以减轻或改善视网膜缺氧状况。②来源于色素上皮渗漏，如中心性浆液性脉络膜视网膜病变的色素上皮损害，但这种积液主要位于色素上皮下或神经上皮下，治疗的关键在于促进色素上皮损害部位的愈合。③来源于玻璃体膜的牵引，如玻璃体膜对黄斑内界膜持续的牵引，可造成黄斑水肿，采用手术的方法效果较好。④来源于黄斑积液引流障碍，如CRVO伴有的高静脉压阻止了黄斑积液的引流，药物治疗效果较差。
二、治疗黄斑病变的常用药物
黄斑病变包括原发性和继发性两种，其治疗原则是治疗原发疾病、减轻黄斑病变的程度以及保护黄斑功能。常用的药物包括糖皮质激素、血管扩张剂、非甾体激素消炎药、碘制剂、碳酸酐酶抑制剂、维生素、微量元素及细胞因子类药物。
(一)糖皮质激素
从肾上腺皮质分泌的内源性激素对炎症过程有明显的抑制作用，补充外源性皮质激素可以明显减轻炎症程度和缩短病程。其中糖皮质激素的抗炎作用最强大。临床上常应用超生理剂量治疗眼底病变，即早期给予足够剂量，然后逐渐减量。激素几乎对炎症的全过程均有影响，可以使炎症部位的血管收缩，血管渗透性降低，渗出减少。
  临床眼科采用点眼、结膜下注射和球后注射途径时，以强的松龙和地塞米松为主；静脉注射或静脉点滴时为地塞米松；口服时为强的松。结膜下注射、球后注射和静脉点滴时间不宜太长，需要长期用药的病例可以口服强的松。开始用药剂量较大，每日60～80mg，待病情基本控制后逐渐减量，一般每5～10天减量5～10mg。减量方法：病情控制后，每周减量10mg；减至每天40mg时，然后每周减量5mg；减至每天20mg时，每3天减量2．5mg，直到停药。如果减量过快，病情不能控制或加重，需重新加大剂量，然后给予维持量，病情控制后停药。
  (二)血管扩张剂
  视网膜病变常常伴有微血管的慢性损害，尽管会发生局部的代谢紊乱和营养障碍，但缺氧是主要的损害。改善血流量的途径有三个方面：增加压力差、血流量和扩大血管直径。升高血压和提高灌注压的措施与全身循环关系较密切。血管扩张剂并不增加心搏出量，对眼内血管特别是视神经的微血管的影响作用较小，但对血管痉挛有较好的效果。脉络膜血管属于自主神经调节，交感神经使其血管收缩，副交感神经则使其血管扩张。而视网膜和视盘血管则不受神经支配，在一定的范围内，这些血管根据局部代谢产物的浓度而相对地保持稳定的灌注量，但基本上不受灌注压的影响。当全身血压正常时全身应用血管扩张剂，并不能明显改善眼和视神经的微循环。伴有高血压时血管扩张剂可能有帮助。具有血管痉挛倾向的病例使用钙离子通道阻滞剂有效。球后注射血管扩张剂可以改善眼后段的灌注情况，这种情况主要是通过内皮细胞松弛得以实现的。吸入纯氧会引起血管收缩，如果加入5％的二氧化碳则可扩张血管，纯二氧化碳也是有效的血管扩张剂。高压氧可以治疗慢性黄斑水肿和前部缺血性视盘病变，但高压氧中不能加入二氧化碳，因为后者会抑制中枢神经系统。如果伴有血管炎症和水肿，使用激素可减轻管腔水肿，提高灌注量和改善微循环。
   正常情况下根据血流速度和血管直径，血浆的黏滞度约为水的1.5倍，全血约为水的100倍以上。血液细胞成分增加和凝聚度大，均会使血液黏滞度增大。黄斑变性、缺血性视神经病变、静脉淤滞性视网膜病变和糖尿病性视网膜病变等均伴有轻度的黏滞度升高。阿司匹林是一种抗血小板聚集剂，可以抑制血小板的聚集和血小板释放腺苷二磷酸(adenosine diphosphate，ADP)的过程，每天3次，每次0．1g，可以长期服用，副作用主要为胃肠道刺激症状，有出血倾向者慎用。潘生丁口服也有类似作用。活血化瘀类中药可以抑制血小板聚集，降低毛细血管的通透性，改善微循环。
  (三)非甾体激素消炎药
  虽然糖皮质激素是最重要的抗炎类药物，但其副作用较大。如果联合非甾体激素消炎药，则可以降低糖皮质激素的剂量和副作用。眼科临床治疗黄斑病变使用较多的非甾体激素消炎药是消炎痛。消炎痛的主要作用是抑制环氧酶活性，阻断前列腺素的合成，从而解除内源性前列腺素的致炎作用。白内障术后伴发的黄斑囊样水肿，与手术释放的前列腺素有关。术前预防性消炎痛点眼，能阻止和减少此并发症的发生。双氯灭痛也有类似效果。消炎痛口服后可在血液中达到较高的浓度，但眼内浓度较低，约为血液浓度的10％，单独消炎痛点眼也难以在视网膜获得理想的浓度，消炎痛点眼和口服联合应用效果较好。消炎痛的副作用主要为胃肠道刺激症状和皮肤过敏反应。
  (四)碘制剂
  碘制剂可以在体内分解为游离碘，能促进组织内病理沉着物和慢性炎症的消散，作用缓和而持久，眼科临床使用碘制剂有助于黄斑渗出物的吸收和消散。用药途径包括不同浓度的碘制剂溶液点眼，口服和肌内注射等。碘化钾点眼液主要用于眼前段病变的治疗。10％碘化钾口服液对胃肠道的刺激作用较大，可改用碘化钾合剂，饭后服，可减少刺激反应。对碘过敏、严重肝肾功能减退、活动性肺结核和消化道溃疡潜血试验阳性者忌用。
  (五)碳酸酐酶抑制剂
  碳酸酐酶抑制剂是常用的抗青光眼药物之一，但同时能改善视网膜色素上皮细胞的泵功能，促进视网膜内潴留液体或视网膜下液的吸收，治疗多种原因引起的黄斑水肿。碳酸酐酶抑制剂包括乙酰唑胺和甲酰唑胺，甲酰唑胺抑制碳酸酐酶的作用比乙酰唑胺强60％，并且副作用较小。乙酰唑胺250mg，每日2次，3周为1个疗程，逐渐减量至停药，但长期应用需注意全身副作用。适应证包括视网膜色素变性、黄斑变性、后葡萄膜炎、白内障及其他内眼手术后伴发的黄斑水肿等均有较好效果。但对视网膜中央或分支静脉阻塞和糖尿病视网膜病变等原发性视网膜血管病变伴发的黄斑水肿无明显效果。
  (六)维生素
  维生素为机体正常代谢所必需，主要从外界获得。维生素和酶之间有密切关系，许多维生素作为酶或辅酶而发挥作用，但需要量很小。只有当维生素严重缺乏时才会导致明显的眼部改变，如严重维生素A缺乏引起夜盲和角膜软化。严重维生素缺乏情况见于老年人、严重腹泻的婴幼儿、怀孕或哺乳妇女、消化功能不良者，肝肾功能衰竭者和长期饮酒者等。老年患者由于维生素K摄入的减少和肝功能减退，在眼科手术时有出血的倾向。除了补充缺乏的维生素外，临床使用超大剂量维生素的目的是为了获得额外的药理作用。除了维生素A和维生素D外，使用超剂量的水溶性维生素不会导致明显的损害作用，但临床实践中很少采用这样的方案。维生素A是视紫红质的合成原料，对于皮肤和黏膜上皮结构的完整和正常功能具有重要作用，在干眼症的治疗中发挥重要作用，每天3 000～5 000 IU，严重病例可达20 000 IU，持续4～6周。维生素B，。具有重要的亲神经作用，常用于视神经病变的治疗。维生素C和维生素E具有抗氧化和清除自由基的作用，但超大剂量维生素获得额外的药理作用尚有待于进一步研究。此外微量元素和细胞因子类药物的确切临床作用尚不清楚。
  (七)基因治疗
  基因治疗是通过DNA重组和基因转移技术治疗疾病的方法，可以解决如下问题：①纠正DNA编码信息异常所致的基因产物缺失或功能障碍；②赋予某些细胞新的功能或增强原有的某些功能，以改变疾病的发展过程；③阻断某些细胞导致疾病的过程。基因治疗的途径有以下两种。
  (1)间接途径：将目的基因导人中介细胞(最常用的是成纤维细胞)，再将中介细胞注AH艮内，中介细胞内外源性基因的表达产物，经过旁分泌的方式作用于靶细胞而发挥治疗作用。
  (2)直接途径：将外源性基因直接注入眼内特定部位，通过表达的所需功能蛋白而发挥作用。
  基因治疗是治疗视网膜色素变性等遗传性眼病的最佳方法，有着广泛的应用前景，但仍有许多问题有待于进一步研究。
  (八)用药途径
  (1)前部球周注射：包括结膜下和Tenon囊下注射。Tenon囊下注射可缩短药物通过巩膜渗透进入眼内的时间，但准确操作较困难。结膜下注射的一部分药物会从针眼溢出，再通过角膜吸收，Tenon囊下注射时此种现象不明显。结膜下注射抗生素，可在房水中获得较高的浓度，但在大多数情况下，可通过频繁点眼或直接眼内注射而取代。结膜下注射主要应用于顺应性较差、并且需要在眼内获得较高抗生素或激素的病人。这些注射方法的缺点主要是疼痛和结膜疤痕。在内眼手术结束时进行结膜下注射，应避免刺穿眼球壁，同时防止药物通过手术切口逆行进入眼内，特别是术毕低眼压的情况下。
  (2)后部球周注射：在前部球周注射时，Tenon囊下注射泡靠近巩膜时眼内浓度较高。但在赤道后注射时操作较困难。临床上常使用细长的注射针，药物储留在眶脂肪中，难以发挥作用。Bangerter技术是采用23～25mm细弯针，通过结膜囊穹隆，使药物靠近巩膜面。但最常用的是球后注射，将激素混悬液注射于球后的效果大于全身用药，并且减少了全身副作用。
  (3)全身用药：在眼科临床可以口服碳酸酐酶抑制剂(CAD、高渗剂、糖皮质激素、免疫抑制剂、抗生素、抗病毒和抗真菌药物等。静脉注射是最常用的非肠道用药途径。在低眼压时静脉注射万古霉素，眼内可获得更高的浓度。全身用药的主要缺点是全身副作用较多。
  (4)玻璃体内用药：与眼前节相比较，在眼后段获得有效的药物浓度较困难。结膜下或靠后的Tenon囊下注射仅能在玻璃体内获得较低的浓度。全身用药在玻璃体内的浓度更低。在所有的间接方法中，大剂量静脉注射可以获得较高的药物浓度，特别是眼内炎症将血眼屏障破坏时。•直接将药物注入玻璃体内是最有效的方法，但应精确地控制剂量，以免对视网膜产生较大的毒性作用，即要求获得较高的治疗指数。剂量取决于药物对视网膜的毒性和眼球的大小(眼球直径20mm时，其注入的药物溶液量为4.2ml，24mm时为7.2ml，28mm时为11.4ml，32mm时为17.2m1)。
  (5)药物载体：临床上治疗眼底病通常以全身用药和球后注射途径为主，但有时较完整的血一眼屏障使药物难以在眼内达到有效的治疗浓度，或者由于药物本身的性质使药物难以通过血一眼屏障。为了在眼内获得有效的浓度，减少副作用，同时为了更加方便有效地使用药物，通过点眼或眼内药物缓慢释放装置途径治疗眼底黄斑疾病的用药方法逐渐增多。
  随着基础研究的发展和对临床用药的迫切需要，高质量的药物剂型和用药方式逐渐多样化，更精确的药物传递系统逐渐完善。这些新剂型可使药物在眼部缓慢释放或有控制地释放，减少眼部用药的频率，明显提高药物的生物利用度，最重要的是降低了药物的毒副作用和避免了其他用药途径的缺点，也就是增加了用药的药物效应。
  三、常见黄斑病变的药物治疗
  (一)黄斑变性疾病
  1．玻璃膜疣
  玻璃膜疣是视网膜色素上皮代谢产物在Bruch膜中沉积的表现，可以是黄斑部位单纯的老年性改变，也可以是AMD的早期表现。色素上皮代谢产物通过Bruch膜向脉络膜毛细血管层渗透j随着年龄的增长，色素上皮细胞内脂褐素颗粒聚集增多，同时Bruch膜的通透性下降，代谢产物潴留在Bruch膜内，使此膜增厚和硬化，临床上表现为局灶性扁平隆起。单纯性玻璃膜疣对视力无明显影响，不需特殊处理。为了减轻或阻止病变的发展，可以预防性地使用维生素C、维生素E、维生素p胡萝卜素和微量元素锌等，但尚无确切的临床证据表明可以预防病变的发展。能够改善色素上皮细胞和Bruch膜的功能，以及增强对代谢产物的降解能力的药物，有可能获得明显的临床效果。
  2．遗传性黄斑变性
  此类疾病在不同年龄组具有不同的特点，在儿童期为黄斑卵黄囊样变性，青壮年以Stargardt黄斑变性多见，老年则为AMD。黄斑卵黄囊样变性的病理过程主要为异常的色素上皮分泌较多的淡黄色物质，聚集于色素上皮下，可伴有视网膜下新生血管形成，晚期可有疤痕形成。对黄斑区的水肿渗出可以对症处理。
  3．年龄相关性黄斑变性
  AMD的发病机制尚不十分清楚，目前还没有治疗此类疾病的特效药物。遗传性因素在AMD中发挥重要作用，进行对照、随机和前瞻性研究较困难，通常局限于某种方法的研究。目前还不能证明某种治疗方法确切有效。
  干性AMD比湿性AMD更常见。环境因素在发病机制中发挥重要作用，因此应避免电磁辐射。干性AMD的治疗与玻璃膜疣基本相同。口服较大剂量的抗氧化剂，如每天口服维生素C O.1～O.5g，维生素E 50～100IU和p胡罗卜素100～300mg等，还有补充锌等措施。尽管这些治疗是有益的，但尚不能证实有确切的疗效。软玻璃体疣的光凝治疗有待于进一步研究。湿性AMD主要是新生血管引起的渗出和出血。当炎症因素参与了发病过程时，使用激素是有效的，可以甲基强的松龙球后注射，4～6周、2～3次。甚至单次注射也是有效的。有报道玻璃体内注射氟羟强的松龙4mg，可以减少渗出和提高视力。同样的原因，玻璃体内注射消炎痛25ug也是有效的，但临床效果有待于进一步研究。干扰素可以抑制血管内皮细胞的移行和增殖，但临床效果不明显，并且副作用较多，但也有报道认为干扰素对近期形成的和小范围的新生血管有效果。沙利度胺(Thalidomine)和血管内皮生长因子抗体等可以抑制血管形成，但临床效果有待于进一步研究。放疗效果属于对症治疗，对照研究尚未获得肯定效果。对于远离中心凹0．2mm以上、边界较清楚的小新生血管膜，光凝效果较好，但近年来对中心凹附近新生血管的光凝治疗存在争议，其主要原因是弊大于利。光凝治疗5年后，严重视力损害者为40%，而对照组则为64%，但实际的视力均较差。光凝既不能阻止新生血管膜的恶化，也不能阻止复发。光动力学治疗虽然具有较强的针对性，但在3个月内复发率较高。去除视网膜下新生血管膜和血肿通过手术方法是可行的，t-PA可溶解视网膜下血肿。眼组织胞浆菌病的效果比湿性AMD好，视网膜移植和基因治疗有望成为一种新的治疗方法。
  4．原发性视网膜色素变性
  根据遗传和环境因素，原发性视网膜色素变性在临床上有许多表现方式。分子生物学的研究也不能很好地解释视细胞死亡的原因。目前治疗性研究的焦点集中在影响视细胞死亡的基因和周围环境方面。对于视网膜营养不良性疾病来说，还没有特效治疗。视网膜色素变性所引起的黄斑囊样水肿，每天口服醋氮酰胺250～500mg，可获得较好的效果。使用甲酰唑胺会出现反跳现象。球周注射或全身应用激素有时有效，但不能长期应用。
  5．高度近视黄斑变性
  年龄较大的高度近视患者多伴有明显的黄斑变性，视力常不能矫正。严重的黄斑变性可导致明显的视力减退，甚至致盲。黄斑变性主要是眼轴进行性伸长造成的黄斑部营养不良症候群，包括Bruch膜破裂造成的裂纹、视网膜下新生血管的形成、黄斑出血或出血机化、Fuchs斑以及大片的脉络膜视网膜萎缩斑等。高度近视黄斑变性一旦发生很难治疗，更不易恢复视力。重点是阻止病变的进一步发展和预防视网膜脱离的发生。高度近视新生血管多位于黄斑无血管区内，不主张激光治疗。没有特效的药物治疗，可以应用维生素C和维生素E、血管扩张剂以及营养代谢类药物等。黄斑出血造成的急性视力下降，应用药物治疗有时可使视力明显提高，但也有迁延不愈者。
  (二)黄斑区脉络膜视网膜病变
  中心性浆液性脉络膜视网膜病变是色素上皮异常造成的视网膜神经上皮或／和色素上皮局限性脱离。本病具有自限性，但个体差异较大，多数患者的自然病程较长。色素上皮脱离比神经上皮更难痊愈。不能使用激素，因为激素可以导致色素上皮的进一步损害和屏障破坏，甚至出现大泡状视网膜脱离。烟酸可加重血管渗漏，同激素一样不宜使用。可以使用维生素C、路丁和碘制剂等，但均无特异性。醋氮酰胺可减轻黄斑水肿，但不能作为常规应用。精神因素在发病机制中有重要作用，如果此因素仍未消除，可以影响病程，或引起再复发，必要时可给予镇静剂。如果病程已2～3个月，渗漏点远离中心凹，可以激光治疗。中心性渗出性脉络膜视网膜炎是微生物感染所引起的肉芽肿性炎症。脉络膜炎症所诱发的新生血管，穿过Bruch膜，进入视网膜下，形成黄斑区的渗出和出血。主要是针对病因治疗，如果原因不明，可给予非特异性抗炎治疗。渗出明显者可使用激素。如果有活动性黄斑出血应慎用血管扩张剂。新生血管多位于黄斑无血管区，因此激光治疗仅用于远离中心凹的新生血管。
急性后部多灶性鳞状色素上皮病变的原发病变是脉络膜血管炎，色素上皮水肿属于继发性改变，病灶呈多灶性鳞状，与脉络膜毛细血管小叶分布状态相对应。因此除了针对病因治疗外，还可以使用激素治疗。
(三)后色素膜炎的黄斑病变
色素膜炎单纯从临床表现有时难以区分为肉芽肿或非肉芽肿性炎症，但可以根据病史和其他检查结果，将与色素膜炎有关的30～40个综合症局限于3～4个可能的范围内。特殊的实验室检查可以进一步确定或排除某些可疑的诊断。炎症是机体的一种保护性反应，但过于强烈则会引起许多非特异性损害。后色素膜炎累及视网膜的程度范围变异较大，从轻度的黄斑囊样水肿(cystoid macular edema，CME)到大范围的视网膜坏死。治疗的目的是缓解症状和减少并发症。在慢性或顽固性色素膜炎或需要长期用药时，由于较大的药物副作用，应当权衡利弊。
强的松龙球周或球后注射，每天口服强的松60～80mg。对严重病例可以应用更大剂量的激素或冲击疗法。甲基强的松龙1g加入250ml生理盐水中静脉滴注，每周3次；3周后减量至500mg，每周1次；然后再减量至200mg，每周1次，维持2周；最后维持量为125mg，每周1次。冲击疗法对Behcet病的效果较好，强的松每天60～80mg，维持2～4周；以10 mg为单位减量至强的松每天40mg；再以5 mg为单位减量至强的松每天20mg；最后以5 mg为单位减量至停药。在激素治疗效果较差时可以加用免疫抑制剂。Behcet病和交感性眼炎等双侧性色素膜炎可加用免疫抑制剂，但感染性色素膜炎则禁用。最好和化疗医生协作使用免疫抑制剂。每天每公斤体重10mg环孢霉素的大剂量具有直接的抗炎效果，但可引起肾脏损害；通常剂量为5～7 mg；低剂量为2～5mg；维持量1～3mg；可以单独或联合激素或其他免疫抑制剂应用。疗程12～18个月，应定期检查血象。眼内缓慢释放装置的应用可以减少全身副作用。FK-506的作用与环孢霉素类似，但作用更强。非类固醇类消炎药的应用可以降低激素剂量，此类药物对CME的效果较肯定。醋氮酰胺500mg口服，每日2次，也可明显减轻CME。晚期出现玻璃体条索牵引时玻璃体切除术对CME有明显效果。
  (四)视网膜及脉络膜血管疾病的黄斑病变
  急性眼部缺血可造成严重的不可逆的视功能损害。在老年人中，颈内动脉栓子、血管痉挛和灌注不足是常见原因。在青年人中，视网膜性偏头痛较常见，并且持续时间较长。鉴别诊断包括颞侧动脉炎、全身血管性疾病、心脏病、青光眼、颅内压升高、血液高凝或高粘稠状态。慢性眼部缺血是指动脉粥样硬化或血栓形成引起的颈内动脉或眼动脉狭窄或阻塞，多见于患高血压或糖尿病的老年人。
  如果完全性视网膜中央动脉阻塞(CRAO)超过100min，视力很难恢复，但在临床上不完全性阻塞多见，如果给予积极的合适的治疗，即使发病数小时或数天，视力也可能恢复。其紧急处理措施主要是扩张血管和降低眼压。①按摩眼球2～5min，并重复1～2次。同时让病人在塑料袋或纸袋内反复吹气，或吸入10％C02。②舌下含化硝酸甘油0．15～O•3mg或硝苯吡啶20 mg，尔后硝酸甘油20mg口服，每日2次，或硝苯吡啶20mg口服，每日1次或2次。③如果10～15min视力和视网膜循环仍没有恢复，则点表面麻醉剂后，在裂隙灯下进行前房穿刺，将眼压降至0．67～1．33kPa，持续30～60min。然后给予醋氮酰胺和B受体阻滞剂等降眼压药物。在大样本的回顾性研究中，前房穿刺似乎效果不佳。④高浓度氧可以提高脉络膜对视网膜的供氧量，但同时又具有强烈的缩血管作用，对血管阻塞的治疗是不利的。吸人6 9／6 C02和94 9／6 O：组成的混合气体，则可以提高供氧量，并且不降低视网膜灌注。⑤溶解血栓的治疗可以是全身或局部的。全身溶解血栓是有效的，但有出血的危险，有出血倾向者和老年患者应慎用。链激酶或尿激酶首次静脉注射600 000IU，尔后250 000IU，每日3次，连续2～3天。t-PA也可以使用，总剂量70～lOOmg。局部治疗是通过股动脉微导管穿刺，用尿激酶200 000～1 200 000IU灌注数小时，然后每天给予肝素20 000～25 000IU静脉注射，持续2～3天。t-PA也可以使用，总剂量10 mg。其补充措施为：①盐酸妥拉唑啉lOmg球后注射。②检测血压，避免低血压或严重的高血压。③使病人头低于心脏，以增加灌注。④等容血液稀释可以将血细胞比容降至30％～35 9／6，大于75岁的老年病人，可降至35 9／6～38％，将去除细胞成分的血浆再输入体内，并用500ml右旋糖酐弥补丧失的血容量。此种治疗可以隔天1次。1周后有效。贫血、心功能不全和肾衰等情况为禁忌证。⑤使用神经保护剂，以改善视网膜对缺血的耐受性，如氟桂利嗪、纳络酮或右美沙芬等。
  视网膜静脉阻塞根据阻塞部位分为总干和分支静脉阻塞，根据视网膜缺氧情况分为缺血型和非缺血型。视网膜静脉阻塞非缺血型的毛细血管网较完整，但血管壁的渗透性较强。缺血型伴有较大范围的毛细血管闭塞和棉絮斑。其发病机制为多因素所致。病变早期，视网膜出血水肿渗出可累及黄斑区，造成持续黄斑水肿，严重者形成黄斑囊样水肿，甚至黄斑板层裂孔，最终导致不可逆的视力损害。其治疗原则包括治疗原发病、促进侧支循环的形成和防止并发症。①长期口服小剂量阿司匹林，每天50～lOOmg，并不能阻止病变的发展，但减缓其发展。②纤维蛋白溶解剂：在发病的最初10天内，恰当使用链激酶、尿激酶和t-PA进行溶栓治疗，可以获得意想不到的效果。10天之后，由于血栓机化逐渐形成，溶栓效果较差。但有时30天以后，给予纤维蛋白溶解性治疗，仍能获得某些效果。有些病人不能进行纤维蛋白溶解性治疗，因为广泛的视网膜出血等副作用。纤维蛋白溶解性治疗后，可以给予抗凝治疗。③早期血液稀释持续20天可以改善视力，但不能阻止缺血性病变的进展。④血液流变学激活剂己酮可可碱(冠状血管扩张剂)每天300mg静脉注射，或600～1 200mg口服。路丁的黄酮类衍生物Troxerutin，每日口服3～7g，持续4～6个月，可以改善视网膜循环和黄斑水肿。⑤双香豆素类药物可以减缓不完全栓塞的恶化，但不能改善完全阻塞的预后。如果黄斑区有新鲜出血时则停止使用。肝素5 000单位皮下注射，每日3次。⑥醋氮酰胺可以减轻黄斑水肿，对于CRVO黄斑水肿的疗效尚未得到证实。⑦高压氧有助于CRVO黄斑水肿的治疗。⑧对缺血型CRVO进行全视网膜光凝，并不能完全阻止新生血管性青光眼的发展，因此不做为常规治疗。⑨对黄斑区水肿进行栏栅状光凝不能提高视力。⑩视网膜脉络膜静脉吻合的方法有待于进一步研究。⑩将视神经鞘膜及附近巩膜板层切开可以缓解巩膜对眼球的压迫，有助于视网膜循环改善。⑩非缺血型CRVO病变程度较轻，呈良性过程，伴有视盘水肿时，又称为视盘血管炎。强的松每天40～60mg，有助于减轻视盘和黄斑水肿。⑩年轻患者常伴有血管炎症，病变初期可以激素治疗。
  视网膜静脉周围炎是血管壁炎症所致的视网膜出血渗出，可累及黄斑区。主要治疗原发病，有结核病者慎用激素。视网膜出血渗出病变可给予止血药物、血管扩张剂和碘制剂等对症治疗，必要时光凝病变血管，防止并发症的产生。
（五）外伤引起的黄斑病变
  视网膜震荡主要是小血管痉挛造成的后极部视网膜水肿，可给予强的松口服，减轻水肿渗出。视网膜出血早期可给予止血类药物，晚期应用碘剂和血管扩张剂。如果钝挫伤严重或长期CME，则可形成黄斑裂孔。除了高度近视和无晶体眼伴有玻璃体液化外，外伤等因素引起的黄斑裂孔一般不需要特殊治疗。如果有视网膜脱离，则需手术治疗，术中在裂孔处给予330～1 330ng p转移因子，有助于裂孔的封闭和视力的提高，但有可能眼压升高。
(六)糖尿病视网膜病变
  非胰岛素依赖型占糖尿病总人数的80％～90％。其眼部病变包括眼睑炎、睑腺炎、结膜血管瘤、虹膜红变、白内障、暂时性近视、周围视神经病变、青光眼、眼外肌麻痹和真菌感染等，但更重要的是视网膜病变。病程的长短和糖尿病病情的控制情况对糖尿病视网膜病变的发展有决定性的影响。大体上，胰岛素依赖型糖尿病倾向于增殖性糖尿病视网膜病变，内皮细胞的损害使毛细血管壁渗透性增加，形成视网膜内或视网膜下的水肿和渗出。毛细血管网闭塞和大片状的棉絮斑是较严重视网膜缺血缺氧的表现。治疗增殖性糖尿病视网膜微血管病变方面尚无特效药物。良好地控制血糖水平是最基本的措施，可以稳定或延缓视网膜病变的发展，但常需要3年以上的时间才会获得明显的效果。同时结合降低血液黏滞度、控制高血压、合理饮食和服用维生素等药物综合治疗。全视网膜光凝是最有效的，但只有在单纯型的发展或恶化不能被阻止时才能应用。黄斑水肿时采用栏栅状光凝有效，但光凝的副作用有待于进一步控制。当玻璃体出血不能光凝时，在锯齿缘后的4个象限内冷冻治疗也可起到类似的作用。严重增殖性病变可以行玻璃体切除术，消除玻璃体的支架作用，减轻视网膜病变，稳定病情。
  (七)其他黄斑病变
  1．黄斑囊样水肿(CME)
  许多因素可以引起CME，但基本过程是炎症和缺血缺氧所引起的局限性血一视网膜屏障破坏。术后的CME可用O．1％双氯灭痛点眼，也可在术前和术中应用。1％消炎痛等其他非甾体激素性消炎药也可能有效。某些医生术前用激素点眼也有同样效果。长期的黄斑水肿可能涉及许多不同的炎症介质，因此非甾体激素性消炎药联合激素可能效果更好。非甾体激素性消炎药点眼在眼前节可获得较高浓度，全身应用治疗黄斑囊样水肿效果尚不肯定。碳酸酐酶抑制剂可以提高视网膜色素上皮泵的功能，有助于去除视网膜中多余的水分，从而减轻黄斑水肿，口服125～500mg，每日2次。长期的慢性CME可以导致中心凹结构出现不可逆的改变，治疗效果较差。
  黄斑水肿合并慢性色素膜炎时，非甾体激素性消炎药效果较差，需要球周或全身使用激素，必要时加用免疫抑制剂。视网膜色素变性伴有黄斑水肿时，每天口服醋氮酰胺250mg有效。视网膜静脉阻塞和糖尿病伴有的黄斑水肿药物治疗无效，但高压氧治疗有时可以获得成功。病人吸入高于正常2倍压力的100％氧气，可以收缩血管，使中心凹毛细血管连接复合体修复，从而减少渗出，方法是每天1～2h，疗程2～3周。栏栅样光凝治疗有效，但不能提高视力。如果伴有玻璃体对黄斑的牵引，则通过玻璃体切除术可以获得较好效果。黄斑下出血采用手术取出凝血的效果较差，术中视网膜下注射5～25／ug t-PA可以改善预后。
2．增殖性玻璃体视网膜病变
  视网膜前膜、视网膜下膜或玻璃体内条索可以自发形成，但大部分继发于视网膜脱离、玻璃体出血、色素膜炎，冷冻治疗及玻璃体视网膜术后等。其基本病理改变是细胞的增殖和收缩。可以在术中做预防性措施，如玻璃体内注入激素或抗增殖剂。①地塞米松lmg或氟羟强的松龙2mg玻璃体内注射。球周或球后注射激素也有效。有时在玻璃体切除术中将地塞米松加入灌注液中(4ug／m1)。②5-FU 10mg玻璃体内注射或使用脂质体缓慢释放药物，或结膜下注射tomg，每日1次，疗程1周。道诺霉素20～30mg玻璃体内注射，或加入灌注液中。非细胞毒性抗增殖剂在未来的应用前景较好：离体状态下视黄酸对RPE细胞增殖有较大的抑制作用；维生素E也有类似作用，可以减轻PVR，但尚无临床报道。羟脯氨酸和青霉胺可以抑制胶原连接，肝素可纤维细胞增殖和收缩；一种不同寻常的治疗PVR的方法是，通过基因改造的途径，使纤维细胞对抗病毒剂敏感，将此种纤维细胞注入玻璃体内，再注入抗病毒剂后则出现肯定的抑制效果，但临床应用有待于进一步研究。如果药物治疗不能稳定或阻止病情的发展，则需要手术干预。
3．眼底肿瘤引起的黄斑病变
  当确诊为脉络膜或视网膜肿瘤时，药物仅能作为辅助性治疗。视网膜母细胞瘤和恶性脉络膜黑色素瘤等恶性肿瘤一旦确诊，摘除眼球的几率仍较高，良性肿瘤则多倾向于保守治疗。脉络膜血管瘤和骨瘤采用激光治疗后大部分病情较稳定。
4．全身病引起的黄斑病变
   放疗引起的视网膜病变较少见，而大剂量放疗数月到数年可以导致进行性阻塞性血管病变，在化疗、糖尿病和高浓度氧的条件下更易发生。其视网膜病变主要表现为脱色素，无特效治疗。局部或全视网膜光凝可减轻或减缓病变的进展。曾有球周注射氟羟强的松龙60mg获得成功的报道。相关性黄斑水肿可用碳酸酐酶抑制剂治疗。氧自由基的脂质过氧化作用在急性或慢性视网膜光损伤中发挥重要作用。维生素和β胡罗卜素具有保护作用，其他抗氧化剂的临床价值尚不能肯定。喹宁类等数种药物可以引起黄斑变性。除了停止用药或减量外，没有其他有效治疗。

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