学生、幼儿平安险：纠纷不断谁之过

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学生、幼儿平安险：纠纷不断谁之过


来源:国际金融报 作者:刘洋(作者其他文章) 日期：2007年04月10日 　　　



文章内容：
　　学生、幼儿平安保险被简称为“学平险”，费率低且承保手续简便，是商业保险中最具有公益色彩的保险产品。然而，这样一个本应该成为学生、幼儿安全屏障的险种却始终受到各方质疑，是非不断。
　　由于一些保险机构采取不正当的手段，变相垄断学平险业务或进行强制投保，扰乱了保险市场的正常秩序。为保护广大学生的合法权益，维护正常的保险市场秩序，保监会分别于2000年8月14日和2003年8月12日发布了第20号和第53号公告。依据公告，学生及学生家长有权自主选择是否购买学平险，任何单位和个人均无权强制学生购买学平险。
　　然而，这两份公告的出台并没有完全解决学平险存在的问题。由学校统一代办学平险的现象仍然时有发生。因此导致的保险公司和学生之间的纠纷也屡见不鲜。那么，学平险理赔究竟要注意哪些问题，投保学平险应该注意哪些问题，我们精选了相关案例和律师评案，希望能为读者提供启示。
　　缴了4年保费
　　却是无效保险？
　　■ 本报特约作者 刘洋发自上海
　　2004年8月，宋某考入佳木斯大学。入学经体检后，佳木斯大学代替某保险公司一次性收取了宋某四年的保险费共计300元，并交给宋某由佳木斯大学盖章的“学生平安保险凭证”。
　　该凭证注明被保险人为宋某，时间为2004年8月28日，疾病死亡保险金额为两万、住院医疗费保险金额为3万元。凭证背面印有“保险须知”。其中第三条规定，“被保险人在本合同生效之日起90日后因疾病住院治疗，本公司在保险金额范围内按比例给付医疗保险金，疾病必须住院治疗。”另外，凭证背面还印有“理赔需知”，注明“定点医院设在佳木斯市中心医院、佳大一附院、佳大二附院。转院和外地医院就医必须经保险公司同意”。
　　在整个交钱和拿到保险凭证的过程中，学校和保险公司都没有向宋某提出任何询问，没有给付宋某经中国保险监督管理委员会备案的学生平安保险的保险条款。学校和保险公司也没有向宋某说明凭证背面的条款。宋某当时身体一切健康，宋及其父母也没有注意该凭证背面条款。
　　2004年11月29日，中国人民解放军第211医院确诊宋某患有纵隔肿瘤，同日，宋某住院经手术治疗。其间，宋某的父母要求保险公司予以理赔，保险公司以宋某所患纵隔肿瘤不属于保险责任为由拒收宋某父母的理赔申请，不作出书面的理赔决定。宋某的父母以为宋某的病得不到保险公司的赔付，此后一度放弃了理赔。
　　因为宋某的父母无法承担高昂的住院医疗费用，2004年12月18日宋某出院，按医嘱治疗。就近在医院旁边租房进行门诊放、化疗治疗。因病情加重，宋某分别于2005年4月4日至22日、2005年8月29日、2005年12月辗转于中国人民解放军第211医院、中国医学科学院肿瘤医院、黑龙江省医院住院治疗和遵医嘱治疗。2006年6月1日宋某去世。
　　宋某的父母承受老来丧子之痛后，又多次向保险公司提出理赔申请，保险公司拒绝赔付，理由是，尽管收了四年保费，但是，宋某第一年生病后，第二年的合同就无效。其后，又以宋某生病期间没有完全住院治疗，而且生病期间转院没有获得保险公司同意，不合合同规定为理由，拒绝赔付宋某非住院的门诊治疗费用。
　　宋某的父母和保险公司双方交涉多次未果后，保险公司以向上级公司汇报为理由，至今仍然没有开出书面理赔文件和方案。
　　这起学平险理赔案件，主要涉及以下几个问题：
　　首先，学校代替保险公司为学生提供学平险，能否尽到对相关条款的解说责任。宋某的父亲在接受记者采访时就表示，宋某得病后，其家人对学平险的条款完全不清楚。而且，宋某本人和父母从来都没有看过由保险公司提供的保险合同，只拿到了由学校盖章的凭证。
　　其二，宋某患病第二年的费用能否获得赔付也是争论焦点所在。学校代保险公司一次性收取四年保费的做法是否合适，保险公司以学平险为每年一保，拒绝宋某父母提出的第二年的医疗费用的理赔申请有没有依据？
　　其三，宋某及其父母忙于治病，和家庭经济状况制约，在没有经过保险公司同意的情况下，没有住院治疗和转院治疗的费用能否取得赔付，也是双方争论的焦点。
　　最后，保险公司应该在多长时间内给予理赔，如果双方没有达成理赔数目的统一，保险公司是否有理由拖延理赔时间？