“终身保险”为何不防病

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“终身保险”为何不防病（投诉案件）


来源:国际金融报 作者:刘洋(作者其他文章) 日期：2007年03月20日 　　　



文章内容：
　　“3·15”当天，记者接到一位署名“无辜的重病患者”方先生的投诉，投诉的内容涉及某知名保险公司的一项终身保险业务。
　　方先生在投诉中称，他于2006年5月被上海市第一人民医院确诊为肾衰竭，保险公司以投保时未如实告知为由解除本人于2000年投保的终身保险。经查未告知事项为：泡沫尿。但是个人投保单中需告知事项中并没有泡沫尿事项，保险公司认为泡沫尿等于蛋白尿，因此认为他没有如实告知。而他认为并不是所有的泡沫尿等于蛋白尿的，蛋白尿是在化验后才能确诊的，而在投保时保险公司并未要求本人出具任何形式的化验单，按照保险公司的说法，泡沫尿等于蛋白尿，那为什么投保单中需告知事项不写明，需告知是否有泡沫尿？
　　看到这位方先生的信，记者对该保险和约和保险公司拒赔的理由进行了了解。保险公司方面认为，根据投保合同第十条如实告知条款，投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或因过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，公司有权解除本合同。
　　按照这个条款，保险公司认为方先生没有主动告知自己有蛋白尿的情形，这就是在隐瞒病情，所以不给予赔付。双方的争论焦点集中在泡沫尿是否等同于蛋白尿，方先生是否知道自己有肾脏方面的疾病并且故意隐瞒了病情。
　　【医生看法】
　　泡沫尿就等同于蛋白尿的判断在医学上是站不住脚的
　　泡沫尿等于蛋白尿吗？记者首先就这个问题向上海医科大学专业人士进行了咨询。根据该人士的说法，泡沫尿的出现是一种身体的表象，出现这种表象，很可能是尿中的蛋白超标引起的。医院通常要求患者做尿常规检测，以排除患者患上肾脏疾病的可能。而蛋白尿是经过检测后，医院给出的检测结果，也是肾功能出现障碍的表现之一。一般检测结果显示有蛋白尿的患者往往出现泡沫尿的临床表现，但是，有泡沫尿表现的患者并不一定都能检测出蛋白尿，也就是说，泡沫尿并不直接指向肾脏问题。有很多其他情况人体也会出现泡沫尿。例如：中毒。甚至是盛放尿液的容器残留有洗涤物也可能导致泡沫尿。
　　判断一个患者的肾功能有没有问题，必须通过正规医院的尿常规检测，不能通过出现泡沫尿就判定患者一定会有蛋白尿的情况，甚至直接判断患者患有肾脏疾病。显然，保险公司对泡沫尿就等同于蛋白尿的判断在医学上是站不住脚的。
　　【律师评案】
　　方先生不存在故意或者过失隐瞒自己病情的问题
　　江苏嘉文律师事务所的知名律师杨立宇就这个案件给出了法律方面的判断。在他看来，这个案件中，保险公司是不能免除赔付责任的。无论是从双方签订的格式合同中对告知义务的约定，还是从保险实践的角度分析，投保人的告知义务都应遵循“询问告知主义”的原则。通常的做法是：由保险公司在投保单中将其认为重要的事项都列于附加询问表中，投保人只需逐项填写即可。换言之，对于保险公司所未问及而投保单也未载明的事项，就应推定为不是其所欲知悉的重要事项，投保人对询问事项如实告知即为已履行告知义务。
　　根据杨律师的判断，既然保险公司没有向方先生询问泡沫尿的问题，那么就可以默认为这不是保险公司所欲知悉的事项。那么方先生自然不用为了没有主动告知保险公司泡沫尿的情况承担责任。
　　另一方面，就人身保险合同而言，由于保险公司会要求体检医师作出检验报告，凡体检医师检查可以发现的病症，投保人与被保险人都不负告知义务，即使体检医师因学识经验不足未能发现，后果也由保险人承担。本案中的投保人按照合同参与了体检、如实填写了附加询问表，并获得保险公司的认可，即是完全履行了告知义务，保险公司无权以未告知事项提出抗辩。
　　除此之外，在医理上，泡沫尿仅仅是一种表象，与蛋白尿并无直接必然的联系，更无法直接推断为肾衰竭的症状，以一个普通人能所能认知的常识角度，不会因为出现泡沫尿就判断自己需要去医院检查是否肾脏有问题。从这个角度说，本案的投保人也不违法“最大诚信原则”。也就是说，方先生不存在故意或者过失隐瞒自己病情的问题。
　　实际上，回溯到双方的分歧，不得不再次回到保险公司对投保者健康状况是否进行严格审查这个老话题上。对投保人进行健康状况的严格审查，即是对保险公司负责，也是对投保人负责。如果保险公司因为急于做出保单就忽视了投保时的审查义务，那么，保险公司就必须为自己的疏忽承担相应的责任。