完善城市廉租房制度

equality

国务院政策研究室社会司副司长  刘文海

2006年12月27日

   廉租住房制度是针对住房困难的最低收入家庭实施的一种社会救助，是住房保障体系的重要组成部分。在全球范围内，住房保障制度主要分三种：金融支持型、非盈利法人主导型和政府主导型，分别以美国、日本和新加坡为代表。美国对中低收入者的住房保障主要体现在对其房屋支付能力的帮助上，中低收入者购买用于自住的商品房，可以支付比高收入购房者更少的首付款（仅为3％，高收入者一般为房款的30％），并享受更优惠的利息。日本（还有法国、英国、我国香港等）的住房保障体系属于非盈利法人主导型，但也包含了部分政府直接参与：地方政府每年建造公房用于出租，租金为成本租金的一半左右，这部分出租房主要用于收入最低的人群。新加坡的住房保障体系是政府主导型。新加坡的住房分为两大类：“组屋”和私宅。“组屋”是政府通过建屋发展局为广大中低收入群体提供的廉价公共住房，大致对应于我国的廉租房和经济适用房。

   在我国，除商品房供应体系外，已初步建立起以经济适用住房制度、廉租住房制度、住房公积金制度等三项制度为主要内容的住房保障政策基本框架。目前，廉租住房制度建设处于起步阶段。截至2005年底，全国累计用于最低收入家庭住房保障的资金为47.4亿元，已有32.9万户最低收入家庭被纳入廉租住房保障范围；仍然有70个地级以上城市尚未实施廉租住房制度。最大的问题是没有稳定的廉租住房资金来源渠道。

   完善廉租房制度，重点解决四个方面的问题：一是资金来源，主要应从地方政府拍卖土地使用权的收入中来，同时也可以通过财政、住房公积金等支出。城市政府应从土地出让金中提取不低于20％的专项资金用于建设廉租房。二是合理确定廉租房的适用范围。廉租房的覆盖面不应超过城市人口的20％，来源可以是政府新建，也可以是经济适用房更改用途或利用闲置的二手公房。三是实行与家庭收入挂钩的弹性房租制度。这是国外的通行做法。如英国，公房租金占住户家庭收入的15％～20％，不足成本费用的50％；加拿大为25％左右，新加坡为4％～15％。我国廉租房可按占家庭收入的30％左右设计弹性房租。四是加强对廉租房的管理。加强对廉租房的分配、回收和监控，严格审查租房户的条件。

　

我国医疗卫生体制的根本问题是结构失衡

国务院政策研究室社会司副司长  刘文海

2006年12月27日

  推进医疗卫生体制改革的前提，是准确把脉现行医疗卫生体制的问题及其根源。有人说主要问题是政府投入不足，也有人说是市场化不足或过度；有人说医疗服务体系不完善，也有人说是医疗保障体系不健全。这些观点均有一定道理，但反映的都只是问题的某些方面而不是全部。我们认为，目前医疗卫生体制的根本问题是结构失衡、公平性不够。让我们从现行体制中一系列“多”与“少”的矛盾来分析吧。

卫生总费用花的钱多，用于看病就医的钱少

   这涉及医疗体制、药品体制和医疗保障体制三者之间的关系和构架问题。2004年，我国卫生总费用为7590亿元，占GDP的比重为5.6％。与国外比较，2003年世界各国平均水平为5.5％，美国为15.2％，德国为11.1％，英国、巴西为8％，日本为7％，新加坡为2.9％。卫生总费用是一个国家用于医疗卫生事业的总支出、总规模，不管这种支出是国家、单位还是个人谁来掏腰包、谁掏多少。这是我国与外国在医疗卫生领域最有可比性的一个口径。有不少人通常拿某方面的数据（比如，财政性卫生投入占GDP的比重）与国外比较，由于体制不同，我国的该比例会很低（1％左右），据此很可能就把板子打到政府投入不足上，而把医疗卫生服务体系本身的责任推得一干二净。必须看到，我们不能与发达国家相比，作为发展中国家，我国的卫生总费用其实是不低的，甚至可以说是比较高的。当然，花钱多并不就一定意味着居民享有的医疗服务好、医疗保障水平高，这里资源配置和利用的效率更为关键。国外卫生总费用通常主要用于医疗服务（诊断、检查、治疗、手术、住院、护理等）和支付医务人员工资，用于医院基建、医疗设备、药品方面的支出很少。

   我国则不然，卫生总费用中药品费用占了大头，仪器检查和诊疗费用占了相当部分，当然也包括医院搞基建、购设备和为医生开工资，甚至还包括了“回扣”，流向了从药厂到患者冗长利益链条中的不同环节。真正用于患者就医看病的钱有多少呢？恐怕难以说清楚。不提高医疗卫生服务体系的有效性，单纯靠增加投入是解决不了的问题。单纯增加投入是个误区，反而会掩盖矛盾和问题。现在，我国的医院越盖越豪华，设备越购越先进；医生虽然名义工资不高，但实际收入不菲；大处方、人情方、重复检查、过度医疗等问题比较突出；医药行业有的企业用1～3折的大折扣向医院售药，却仍能实现较高利润等。这些都是不正常现象。“羊毛出在羊身上”，医疗卫生服务领域的基建、人员工资、仪器设备、药品利润，以及浪费、回扣等，最终的来源都是卫生总费用。

   例如，有数据表明，目前我国CT利用率仅为38%，核磁共振利用率仅为43%，在我国100万～200万人口的城市拥有20台以上CT是较普遍的，仅此一项浪费就多达50～60亿元；按国际标准，由于大处方，我国卫生总费用12%～37%被浪费掉了。假定37%的浪费是确实的，那么，就相当于卫生总费用占GDP的比重下降到3.5％。这就难怪国家、用人单位和老百姓花钱不少，但城乡居民仍感觉看病难、看病贵了！国内外理论和实践都表明，在一定卫生总量水平基础上，卫生服务体制和内部规制决定着资源的利用效率。因此，相比卫生总投入量的多少，资源配置往往是决定资源利用效率的主要原因。
购药花的钱多，购医花的钱少

   这涉及医疗服务体系和药品生产流通体制问题，也是前一个问题的延伸。医药不分、以药养医是我国医疗卫生体制的重大弊端，这是不争的事实，也是典型的结构失衡问题。“以药养医”的机制诞生于计划经济时代，是指医院通过15％的药品加价率，以弥补政府财政对医疗机构投入不足和医疗服务价格过低的缺口。在计划经济时代，“以药养医”曾起过积极的作用，也基本不存在大处方和回扣、提成等问题。自上世纪80年代以来，医生收入逐渐与科室收益、医院发展挂钩，尽管国家规定了药品加价的比率，但多数医院的加价率远远超过规定的15％，有的高达40％～50％。卫生部的数据显示，近10多年来，无论是门诊费用还是住院费用，药品收入占医院总收入的份额均维持在44％的水平之上，一些中小型地方医院甚至高达70％。而在国外，发达国家这个比例一般为10％～20％，最低的澳大利亚为6％；发展中国家一般为30％～50％左右。

   国外医疗卫生服务中花销最大的一般是护理、手术、住院、医疗技术和劳务，而我国花销最大的却是药品、仪器检查费用和医疗耗材等。为什么会出现医院主要靠卖药生存的状况？一方面是正常的投入机制不健全，医院缺乏充足、有效的资金来源渠道；另一方面是在医药不分的体制下，卖药是有利可图的，医院和医生都有这方面的内在冲动和积极性。加上垄断因素，同样的药在医院比药店卖得要贵很多。至于医生喜欢开贵药、新药、进口药，也不过是医药不分体制的副产品而已。

   医药分开政策本身没有错，在国外这几乎是常识，也是惯例。前几年，我国有关部门提出实行医药分开，但在实践中遭到医疗机构的强力反对而难以推动。实际上，如果不解决医疗机构的收入补偿、消除医疗服务的垄断和理顺药品生产流通体制这三个方面问题，医药分开确实会严重影响医院的生存和发展，并最终会危及到整个医疗服务体系的安全，因而是行不通的。一是从对医疗机构的收入补偿来看。我国现在的公办医院仍是整个社会医疗服务的主要提供者，垄断的医疗资源占到全社会医疗资源的90％以上，而公办医院中政府办的、行业企业办的、军队办的大致各占三成左右。由于隶属关系和投入主体不同，即使公办医院之间，也是苦乐不均，有的可以主要依靠拨款生存，有的则主要靠自收自支维生。一般情况下，公办医院的收入中，一半以上靠销售药品、仪器检查等收费。

   要解决对医院的收入补偿问题，有两种办法：一种是增加投入，这会受到政府财政和国有企业投资能力的限制，且如果不解决效率问题，增加投入一定程度上是个“无底洞”；另一种是通过调节医疗服务价格结构来实现自我补偿，就是提高医疗技术和劳务收入的比重，降低药品和检查收费，这方面尚有不大的空间。二是从消除医疗服务的垄断来看。如果实现了医疗服务主体和市场的多元化，对医院的补偿就不再仅仅是财政和国企的事，必将大大有利于推进医药分开。为此，应当推进公办医院的市场化，这里确实有政府“卸包袱”的意味，并且应当正面看待这个问题。现在，医疗卫生体制改革中人们谈“市”色变，以为一搞市场化就是要把公办医院全卖光。全卖光肯定是不对的，但“铁板一块”全搞公办医院也是不对的。正确的做法是多元化，即容许公办和民办医院并存、且民办医院占有较大比重。至于市场机制，则不论对于公办医院还是民办医院都是十分必要的。三是从理顺药品生产流通体制看。现在，从药厂到患者的利益链条太长了，中间环节太多了，凭什么让患者为药厂、大批发商、小批发商、医药代表、医院院长、药剂科主任、各科室主任、医生等那么多环节“埋单”？既然药厂以3～5折的价格把药品卖给医院还能赚钱，为什么患者不能以略高于此的价格吃到药呢？说来说去还是个体制问题。

城市花的钱多，农村花的钱少

   这涉及医疗卫生投入的公平性问题。当前，我国医疗卫生领域的一个突出结构问题，是政府投入的非均衡性和不公平性。政府投入重城市、轻农村，重大医院、轻小医院，重一般医疗服务、轻公共卫生。一些符合公众利益、具有更大社会效益的预防保健、基本医疗服务和农村卫生事业等项工作，却因投入不足而发展缓慢。1998～2003年，各级财政对卫生投入的80%集中在城市，其中80%集中在城市大医院。同期，各级财政对卫生的支出增加了30%，但投入主要集中在医院、卫生院和中医院；而公共卫生经费支出，如防治防疫和妇幼保健支出等的比例仅由8.8%增加到10.5%，增加比例不足2%。据世界卫生组织公布的数据，2000年中国卫生资金分配公平性在全世界排名188位，列倒数第4。

   描写城乡医疗卫生差距最生动、最深刻的一句话是：城市人出生和死亡基本上都是在医院里，农村人出生和死亡基本上都是在家里。有学者调查，农村贫困人口中，因病致贫、因病返贫的因素占30％～60％，个别地区高达70％！疾病已经成为农民陷入贫困的重要原因之一。从2003年开始，国家开始重视农村医疗卫生工作，部署重建农村合作医疗体系。2006年，新型农村合作医疗制度改革试点范围扩大到全国40％的县（市、区），中央财政对中西部地区参加新型农村合作医疗农民的补助资金达到47.3亿元。但这个数字除以全国农民总数，人均还不足5元钱。改革开放以来，我国经济社会快速发展，综合国力不断提高，但医疗卫生服务的公平性和可及性不升反降，实在是说不过去的。一定要从体制改革方面找出路。

个人花的钱多，政府花的钱少

   这涉及医疗保障体制问题。各国都通过实行医疗保障来解决疾病费用风险和个人医疗负担问题。目前，在世界卫生组织190个成员国中，除美国以外的所有高收入国家、60％的中高收入国家、40％的中低收入国家、10％的低收入国家，共约90个国家建立了覆盖全民的医疗保障制度。我国的医疗保障体系还很不完善。卫生部在2003年进行的第三次国家卫生服务调查，44.8%城镇人口和79.1%的农村人口无任何医疗保障，看病吃药都需要自费。

   近些年来，我国卫生总费用在不断增长，可是财政性卫生支出预算、社会卫生支出（主要来自社会医疗保险）的比重却没有相应增加，反而呈现下降趋势；与此对应，城乡居民个人支出比例不断扩大。假定卫生总费用为100，则政府财政预算、社会卫生支出、个人现金卫生支出的比例，1980年为36：43：21，2004年为17：29：54。尤其是自1995年起，我国个人卫生支出占卫生总费用中的比重超过了50%，且持续上升、居高不下，2000年后多数年份稳定在60%左右。根据世界卫生组织（WHO）统计，2003年，卫生公共筹资（政府预算资金＋社会医疗保险筹资）占卫生总费用的比例，德国为78.2％，英国为85.7％，美国为44.6％；中低收入国家平均为48％、中高收入国家为58％，其中泰国为56％、智利为48.8％、巴西为45.3％、阿富汗为39.5％、墨西哥为33％。

   类似上述结构失衡问题，还可以列举出很多。比如：少部分人花的钱多、大部分人花的钱少。据监察部、人事部披露，全国党政部门有200万名各级干部长期请病假，其中有40万名干部长期占据了干部病房、干部招待所、度假村，一年开支约为500亿元。该数额占政府投入医疗卫生费用的近1/2，是目前政府投入新型农村合作医疗的约10倍。

   医疗卫生的结构失衡问题，是典型的体制性问题。解决这些问题，必须立足于体制重构和创新，而不是在现有的体制框架下修修补补，更不能简单地通过增加投入或强化现有的一些政策和做法来达到目的。下一步改革的重点，是要在继续强化政府公共卫生服务职能和增加投入的同时，重新配置城乡医疗卫生资源，提高医疗卫生的公平性和农村医疗服务供给能力；加快健全城乡医疗保障体系，提高医疗服务的可及性和居民购买能力；创新医疗服务提供方式，稳步推进市场化和多元化，强化医疗服务提供的竞争性；坚定实行医药分开，改革药品生产流通体制，大幅度降低药品费用在卫生总费用中的比重；进一步理顺医疗服务提供和医疗保障之间的关系，提高医疗机构的服务效率和服务质量。

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阅读材料：

中国三大社会问题：看病贵、失业及贫富差距

   中国社会科学院今天出版的二零零七年社会蓝皮书显示，「看病难、看病贵」、「就业失业问题」和「收入差距过大、贫富分化」成为当前中国最突出的三大社会问题。

　　中新社报导，「二零零七年：中国社会形势分析与预测」蓝皮书是根据中国社会科学院今年三月至七月进行的抽样调查结果，得出以上结论。调查涵盖中国二十八省、市、自治区，访问住户七千一百四十户，获得有效问卷七千零六十一份。

　　在调查设计的十七个社会问题中，中国城乡居民普遍认为医疗卫生、就业失业和贫富差距是最严重的社会问题。但与过去不同的是，「看病难、看病贵」第一次被列为突出问题之首。

　　根据调查，中国城乡家庭人均年消费支出中，医疗支出占百分之十一点八，高于教育支出的百分之十点六、交通通讯的百分之七点四、衣着的百分之六。

　　调查显示，中国城乡居民最大的生活问题是「家庭收入低，日常生活困难」，其次是「医疗支出大，难以承受」，第三是「住房条件差，建/买不起房」。

　　蓝皮书说，在接受调查的农村地区，社会统筹性基本医疗保险和大病医疗保险覆盖率分别为百分之六点五和百分之三点三。而对当前医院收费标准，多数城乡居民表示不满意。

　　蓝皮书认为，一方面是社会统筹性医疗保险缺乏，另一方面是对医院服务收费标准不满，于是出现「有病难就医、有病不就医」现象。

　　在受访的城乡居民中，超过百分之十二表示过去一年自己或家人曾因费用问题，需要去医院却没有去医院看病。

除医疗、失业和贫富差距外，中国民众认为，贪污腐败、养老保障、教育收费、房价过高、社会治安等是中国严重的社会问题。

东莞工厂两年发生血案三十七宗

   据报导，有众多台商企业的广东省东莞市从去年到今年第三季，当地中级人民法院共受理工厂同事之间发生的严重伤人案三十七宗，其中十二宗涉及故意杀人。广州「南方都市报」今天报导，据东莞市中级人民法院统计，三十七宗案件涉及五十三人(不包括另案处理的案件)，其中十二宗涉故意杀人罪，二十五宗涉故意伤害罪。

　　从案件当事人双方工作职位看，普通员工之间的犯罪有二十二宗，普通员工与工厂管理人员(生产组长、主管、保安队长等)之间的犯罪有十五宗；从作案方式看，纠集他人共同作案的有二十宗，占案件总数的五成四。

　　至于三十七宗案件最终判处的刑罚，判处死刑的三人，判处死缓的十五人，判处无期徒刑的十人，三者占涉案总人数的五成三。

　　报导引述东莞市中级人民法院工作人员表示，发生在同一家工厂内部普通员工之间或普通员工与老板指定或任命的主管人员之间的案件，都是因工作原因产生小矛盾，进而引发血案。

　　法院工作人员又说，这种类型的案件的共同特点是起因比较简单，但集中在暴力犯罪，喜欢纠集「老乡」共同作案，且往往造成被害人重伤或死亡。

　　他认为，发生血案一方面跟许多外来工人素质不高、法律意识淡薄有关，且身处异地难以融入当地社会；另外一方面也因为企业在管理上存在简单、粗暴的现象。