循证烧伤医学与烧伤医学的发展

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[概要]： 循证医学是以证据为基础的医学,其在烧伤医学的应用即为循证烧伤医学。循证医学主要实施策略是发现和提出问题;寻求烧伤医疗实践中或者文献中的有价值证据;进行实验或方法学的评价;应用于临床检验的实践中;评价实践结果。循证烧伤医学和循证医学对烧伤医学的学科发展和临床工作的开展具有重要的意义，烧伤医学今后的发展方向是循证烧伤医学。
Abstract：Evidence-based medicine is medicine based on evidence and the application of evidence-based medicine to burns medicine is evidence?based burns medicine. Evidence-based medicine and evidence-based burns medicine are of great significance to the advancement of burns medicine and clinical work. Evidence-based burns medicine should be development tendency of future burns medicine.
Key Words：evidence-based medicine;burns medicine;evidence-based burns medicine
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    近十年来，循证医学在国际临床领域备受重视，其发展带动了医学领域各个分支学科的发展，循证治病、循证科研、循证用药、循证管理、循证卫生技术评估等各种结合实际、注重实效的循证实践正在悄然兴起。循证烧伤医学是循证医学在烧伤医学中的重要应用。循证烧伤医学和循证医学对于现代烧伤医学的发展有着重要影响。
?   1 烧伤医学的发展?
    烧伤，无论是在平时还是战时，均是人类常见损伤，严重地影响着人们的身心健康，给国民经济和个人都带来损失。我国尚无确切的平时每年烧伤发生率的统计分析。据美国报道，每年约有200万人烧伤，需住院治疗的有74 000人，死亡约9 000人，约8万多人丧失劳动能力。?

    我国人口众多，无疑会超过上述数字。烧伤是创伤外科的重要组成部分，烧伤及烧伤医学始终伴随着人类文明与进步，烧伤医学是一门古老而又新兴的学科。现代烧伤医学在国内的发展已有近半个世纪的时间。近半个世纪以来，我国烧伤专业水平迅速提高，在实践中总结出一套适合我国国情的临床治疗方法，达到世界先进水平。烧伤医学是一门边缘学科，它涉及生化、病理、病理生理、微生物、免疫、解剖等多学科,互相渗透, 烧伤科技的发展使得烧伤研究由系统深入到亚细胞和分子水平,对烧伤休克、感染、吸入性损伤等的发病机理有了更进一步的认识［１］。20世纪50年代,烧伤面积大于70%的患者,死亡率高达65%,烧伤面积在80%以上者,被认为是难以治愈的烧伤,抢救成功者极为少见,生存率极低。60年代,随着烧伤休克机理的研究进展及复苏方法改进,特别是对烧伤创面的认识的三大进展,即:烧伤创面脓毒症概念的建立;绿脓杆菌败血症模型的建立;烧伤创面无血管性的发现;为烧伤创面治疗、用药方式、途径提供了病理学依据,提高了抢救效果。60年代末,我国采用首创的分期分批切除焦痂、大张异体皮移植开窗,自体皮嵌入以及头皮反复取皮的方法,抢救成功了一些总面积80%以上,Ⅲ°烧伤面积超过50%的病例。最严重的1例总面积为98%,Ⅲ°面积90%,使我国烧伤治疗居世界领先水平。70年代,烧伤创面充血、淤滞、凝固三区的发现,削痂植皮方法的应用,组织超低温贮存技术的发展,冷藏新鲜异体(种)皮,辐照猪皮,化学处理的异体(种)皮、人工皮以及各种化学制剂,抗生素疗法等新技术不断开发应用,使创面处理日臻完善。80年代以来,烧伤二次打击学说,全身过度应激反应;肠道细菌移位学说;各种炎性介质,细胞因子的发现等基础科研成果,使对烧伤的认识进一步深化。我国积水潭医院发明的微粒植皮术;自体表皮、真皮皮浆移植技术的临床应用,使我国大面积烧伤患者抢救成功率显著提高,仍居世界领先水平［２］。
?   2 循证烧伤医学的概况及其对烧伤医学的影响
?   随着烧伤医学的发展和建设,其跨多学科专业的特点,需要及时准确并有较强的综合能力的专业要求则将更为突出。用更可信、确切的临床证据指导烧伤病人救治（尤其是为危重疑难烧伤病例和成批烧伤急诊病人救治提供临床决策和系统评价），应该作为发展烧伤医学的指导思想,EBM无疑是烧伤医学十分重要的临床研究方法??［３］?。按循证医学的要求,对治疗的评估应基于大样本人群研究,而随机对照临床研究是治疗依据的“金标准”或原则。但有些烧伤外科手术并不适于ＲＣＴ的临床研究, 有为数不少医生认为EBM或许并不适于RCT的临床研究,如不少致死性烧伤急危重症并不宜进行RCT临床研究。另外，随着烧伤整形外科的发展,各种新手术不断开展,我们不可能象内科新的诊断或治疗方法一样,先进行ＲＣＴ临床研究,然后再在临床应用。而烧伤手术往往先施行新的手术,取得经验后再选择病例进行有关手术的ＲＣＴ研究或非随机的同期临床对照试验,并对许多研究进行系统评估(systematic review)及卫生经济学的评价,以确定能否取代传统烧伤整形手术,成为金标准手术［４］。但是,在个别的临床经验对大量烧伤的急诊和危重病人成功救治受到很大局限的情形下,烧伤危重、急症的RCT研究确实给烧伤危重疑难病例治疗提供了很好的先例,我国烧伤外科的创建和发展与烧伤休克的科研成果和治疗成果密不可分，在这里我们可以看见一代又一代烧伤医学工作者循证实践的影子。如烧伤体液复苏经验公式的发展，早期的Evans公式及其改良公式在指导临床进行体液复苏时均存在着不足，广大国内外烧伤医学工作者经过长期的循证实践及大量多中心临床实验RCT研究证明以往的经验性烧伤复苏补液公式只是临床复苏治疗的指南，治疗中应重视对临床指标的观察，通过指标的变化来判断复苏补液的疗效，应注意复苏补液公式应用的个体化，充分考虑烧伤伤情的方方面面，如致伤原因、烧伤持续时间、烧伤到治疗的间隔时间、伤后处理、休克程度、伤情变化及伤前因素等等。近期的meta分析强调烧伤病人应用白蛋白的缺陷，但事实证明胶体液复苏对生存有着重要的影响。目前监测大面积烧伤病人体液复苏的标准仍未得到科学依据的支持，表明进一步的RCTs(randomized controlled trials),应当有助于为大面积烧伤病人的监测和治疗终目标建立总体指南［５］。又如,对烧伤感染的研究及肠道感染模型的建立的多中心ＲＣＴｓ的研究表明，严重烧伤后肠道细菌或内源性感染，细菌移位致全身性感染是烧伤后高代谢及多器官功能衰竭的一个潜在诱发因素。另外，国内多个烧伤中心关生长激素、重组表皮生长因子临床应用的ＲＣＴｓ研究［６］。
?  3 循证医学在烧伤医学中的实际应用
    随着系统评价方法学的发展和Cochrane协作网的日趋完善,循证医学的应用领域越来越广,它涉及公共卫生、护理、卫生经济学、药物治疗学、医学教育、医疗卫生决策以及临床医学各科疾病的治疗、诊断、预后、预防等方方面面,不仅充分体现了遵循证据、科学治病的概念,而且合理而高效地利用和分配有限的卫生资源,影响着卫生政策、医疗实践、医疗保健、医药科研、医学教育和新药开发等领域，循证医学也毫不例外地应用在烧伤医学领域，被称之为循证烧伤医学。循证烧伤医学要求烧伤临床工作者在医治烧伤的医疗活动中，自觉地应用相关的最佳科学证据指导实践，与自己的临床经验结合，针对病人的全身及局部情况，根据病人的治疗需求做出临床决策。当临床医师为患者制定治疗方案时,为了对患者的健康负责,要求医师对疾病的诊断,治疗措施和预防均应按科学依据来作出决策。而循证医学提供给病人的医疗是建立在目前所能提供的证据基础之上,既重视个人临床经验又强调采用现有的、最佳研究证据。充分体现“以人为本”的医疗模式的内涵。通过实践循证烧伤医学，将烧伤临床工作者与最新的现代医学进展联系起来，将个人的经验和人类社会的知识积累连接起来。由于大样本的ＲＣＴｓ结果直接来自临床,所以对指导临床实践,科学、合理、有效地治疗烧伤有重大的意义。对烧伤整形外科手术的疗效进行科学的评价意义十分重大,也是非常必要的。根据循证医学原理,最科学、最可靠的研究设计方法就是随机对照试验RCT。循证医学强调重视证据, 但不否定经验医学的作用, 重视证据可去除经验总结中非科学成分, 形成的准则更有助于指导实践和提高病人的预后,有助于合理应用卫生资源、减少浪费、降低医疗成本和减轻病人经济负担，烧伤具有发生率高，成批发生多，并发证多而严重，致残率高、病死率高等显著特点，国内外多数灾难性事故与烧伤有关，为有效应对公共突发性严重烧伤灾难，最大程度地减轻各方面损失，建立应急预案，依照循证医学原则进行科学的临床决策是非常必要的。?
    循证医学对烧伤医学继续教育也产生着重大影响，对年轻烧伤整形专科医师有关循证医学的培训势在必行，循证医学教育在新的世纪医学模式转换的过程中发挥着至关重要的作用，ＥＢＭ使临床教学发生了深刻变革,它使职后教育(高年资医生和研究生)由被动接受转而主动探索。随着医学科技的进步,医学证据的数量激增,医学科学知识也在不断地增长与更新。Rosenberg等提出临床实践循证医学的五个步骤,即根据具体病人提出临床问题;从文献中寻找外源性证据;严格评估有关的证据和资料;结合自己的临床经验和病人的具体特点和要求,实施于临床实践;最后对实施结果进行追踪和再评估,修正错误,发现更好的方法??［７］?。这就迫使烧伤科临床医师必须不断地充实、获取新知识,除了提高临床技能和积累临床经验外,还必须熟悉获取、查寻知识信息的技能,善于追踪、鉴别和评价医学文献信息中的科学证据,才能接受医学模式转变的挑战和适应现代医学的发展。传统的医学教育告知学生,疾病发展以及合理治疗可由病理生理推测出来;ＥＢＭ强调对医学文献的检索、利用、评估的重要性。应用系统检索，例如，利用光盘检索Cochrane协作网出版的图书馆，美国国会医学图书馆发行的MEDLINE、中文生物医学数据库。Cochrane图书馆为循证医学提供可靠的研究依据和最新信息，它使循证医学成为现实。掌握好EBM能够更好地为临床服务,医生的终生学习非常重要［８］。医生应当主动积极的收集、发现、利用对某一疾病问题的相关信息。值得注意的是烧伤医学教学也是在不断发展变化中,经常更新知识就尤为重要。年轻的一代烧伤临床医师必须与时俱进，必须有足够的勇气和智慧去迎接这一历史性的挑战。作为烧伤专业临床工作者，要时刻牢记老一辈医学家的训诫，站在新的高度不断积累和总结新经验，在提高烧伤治愈率的同时，不断提高烧伤病人的生存质量，造福于人类。
?  4 展望与挑战
    EBM重视理论与实践的主要内涵精神，对于烧伤医学有一定的借鉴意义和指导作用，积极推广普及循证烧伤医学的概念,积极参与国际大规模多中心临床试验,更多组织我国的临床试验,是我国烧伤医学研究与国际接轨,走向世界的关键。将循证医学的模式和重要临床试验的结果及时介绍给烧伤专科医生，对于提高烧伤医学的临床医疗水平具有重大意义。现代医学要求临床医疗决策科学化,而不能简单地按经验行事,在日常繁忙的烧伤临床工作中,探索和应用循证医学的原则,对烧伤医学将是一项巨大的挑战，烧伤医学今后的发展方向应当是循证烧伤医学。循证医学作为一种方法学与标准,不能完全取代传统医学的临床操作与技能经验,还存在有不完善的地方??［９］?,有待在今后的研究和医学实践中不断探索、改进与完善。
参考文献：
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