静脉用胺碘酮

yl2004114

静脉用胺碘酮


几个问题
•  静脉和口服用药作用一致吗？
•  静脉用药需用负荷量吗？
•  有日用药最大量吗？
•  可用于所有快速心律失常吗？
•  QT延长需停药吗？
•  何时加用口服制剂？
•  静脉和口服用药副作用相同？
•  复发需再负荷吗？
•  CAST试验告诉我们什么？

胺碘酮的历史
  1961年合成
  六十年代后期发现胺碘酮具有抗心绞痛作用
  七十年代初才发现胺碘酮有明显抗心律失常作用
  八十年代初美国用它治疗顽固性心律失常，因剂量大(负荷剂量达37.8g,维持量达1.2g/d)，出现严重毒副作用，胺碘酮的临床应用进入低潮
  1989和1991年心律失常抑制试验(CAST I和II)的结果表明，  IC类抗心律失常药氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治疗心梗后室性心律失常作用值得怀疑
  重新评价胺碘酮治疗心律失常的地位
  BASIS, CAMIAT, EMIAT等临床结果充分肯定了胺碘酮的地位
  1990年确立在心律失常治疗中地位

电生理作用
•  多因素作用
–  III类药物：钾通道阻滞，延长动作电位时程
–  钠通道阻滞(轻度)
–  钙通道阻滞(轻度)
–  非竞争性抑制、肾上腺素能受体
•  延长动作电位时程：主要延长2相(平台期)

广谱抗心律失常药物
药理作用（1）
•  抗心律失常作用
  减慢窦性心律
  延长心肌动作电位时程和有效不应期
  减慢心房、房室结和房室旁路的传导

药理作用（2）
  抗心肌缺血作用
  降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量
  直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量
  负性肌力作用轻或无
  降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量

心电图改变
•  PR间期延长
•  目前认为QT可延长至0.50 -0.55s
•  QRS波通常不增宽
•  可出现独特的分裂双峰T波

静脉应用胺碘酮适应症：
室性、室上性快速型心律失常
危及生命的快速心律失常
宽QRS波心速，性质不明
器质性心脏病，心功能不全并快速心律已用过I类药物无效
  用于反复发作的持续室速/室颤
——胺碘酮终止持续室速发作的效果，文献报告结果不一，总的来说不太好
——主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作上
  电除颤无效的情况下使用胺碘酮增强除颤的效果（300mg，一次静注）
  口服明确有效但因维持量过小而复发者，静脉胺碘酮可用于急性再负荷
应用适应症
  胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，短阵室速。特发性室速一般也不宜首选胺碘酮
  不论那种快速心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作为首选的药物治疗
静脉胺碘酮的用法
  静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法
  静脉负荷量3～5mg/kg，稀释后10分钟内静注。如果需要，15～30分钟后或以后需要时可重复1.5～3mg/kg
  静脉维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量1.0～1.5mg/分。以后根据病情减量。具体要根据病情决定
  静脉维持最好不超过4～5天。但少数顽固室速病例可能需要更长的时间
  在治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况，可以再给一剂负荷量后将维持量增加

静脉胺碘酮的剂量
  文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，一般认为每日总量1200mg是比较合适的剂量
  只要病情需要，在严密观察下可以使用大剂量静脉胺碘酮,最大剂量24h总量不超过2000 - 3000mg

胺碘酮合并用药注意
(1)与华法令合用 增加华法令浓度100%
(2)与地高辛合用 增加地高辛浓度70%
(3)与普鲁卡因胺合用 增加普胺浓度55%
(4)与苯妥英钠、氟卡胺合用 也能增加血浓度
与以上药物合用需减量！
  禁止与致尖端扭转型室速的药物合用
  谨慎与β受体阻滞剂使用，不宜钙拮抗剂合用
  术前应通知麻醉师，病人正服用胺碘酮

静脉应用胺碘酮的注意事项
  不同病人用量、反应均不同，没有一个固定的公式可循，要因人而异
  静脉胺碘酮早期主要是Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类作用，Ⅲ类作用不明显，短时间内使用不会造成QT延长、窦缓等现象
  静脉用药时间过长，也会出现口服给药的效应，出现这些效应的时间不同病人相差很多

静脉应用胺碘酮的注意事项
  必须在CCU进行，严密的临床和心电图监护下应用
  剂量要准确，尽量用输液泵
  注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药
  负荷量静注的速度不能过快，否则极易造成低血压，在10分钟以上完成，也可在30分钟内快速静滴
  每日记录静脉、口服、当日总药量和总累计剂量。静脉用药期间每日至少做一次心电图，记录心率、PR、QRS、QT、QTc等参数

口服与静脉胺碘酮的关系
  胺碘酮的药代动力学特点，其口服制剂需相当长的时间才能达到稳态浓度
  目前没有公认的静脉与口服交接的方法，没有有关的临床试验资料
  静脉用药首天即可同时开始口服

心律失常复发后的再负荷
•  胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成复发
•  因为胺碘酮药代动力学的特点，单纯改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷
•  室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药并无太大差异，但一般用量较起始负荷小
•  静脉再负荷大约是起始负荷量的60%，但应根据情况因人而异
•  再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量


静注胺碘酮不良反应
不良反应：
(1)短时内静注，几无促心律失常
(2)低血压反应—多巴胺纠正
(3)心衰加重？—多巴胺等正性肌力药
(4)心率减慢—必要时起搏
(5)静脉炎—采取中心静脉给药
机制：(1)不清楚
    (2)可能与抗交感有关
    (3)部分与多通道阻滞有关

长期应用胺碘酮副作用(1)
        肺纤维化   0.4 QD
        发生率    5.7% (33/573)
        病死率    10%  (3/33)
     服药第一年   胸片/3个月
     服药第二年   胸片/6个月

长期应用胺碘酮副作用(2)
   甲状腺功能异常
   胺碘酮抑制  T4T3
   治疗病例    T3  正常反应
   甲亢反应    T3  发生率 1-2%
   甲减反应    TSH 发生率 2-4%

口服胺碘酮应用中的有关问题
  口服
  负荷量：600mg/d，每天3次，持续8-10天
  维持量：100-400mg/d(宜根据个体反应采用最小有效剂量)
  抗室律不齐>抗房律不齐   因人而异！
•  注意随访
  最好每月随访一次
  随访中除常规检查外，应定期做心电图，每半年查甲状腺功能，肝功能，每年摄胸片。必要时行24小时动态心电图，了解有关心律的各种信息
  为避免肺纤维化的副作用，随访中特别注意询问有无咳嗽，呼吸困难，肺部听诊中注意有无啰音，以便及早发现，及早检查和治疗

口服胺碘酮应用中的有关问题
关于用药后QT间期的改变
  口服用药后心电图会出现QT延长，T波切迹，u波明显，T波振幅下降以至ST改变等现象，这是药物效应的表现
  虽然胺碘酮延长QT，但是使心肌复极趋于一致。不宜以QT间期的值来决定是否减量或停药，人为地规定用药后某个QTc间期停药的观点是没有根据的
  只有在发生低血钾，或与其他延长QT的药物协同时，才有产生扭转性室速的可能

关于甲状腺功能的改变
  胺碘酮分子结构内含有碘，可能出现甲状腺功能异常的副作用，甲亢和甲低都可发生。由于胺碘酮改变了甲状腺素的代谢途径，用药后可能出现T4轻度增高，反T3（rT3）增高，而总T3正常。此种变化并不说明已经出现了甲状腺的副作用，没有必要停药
  甲状腺功能化验轻度异常，可以在不停药的情况下密切观察
  明显的化验改变伴有症状，只有停药
  恶性心律失常无法停药者，可在服用调节甲状腺功能药物的基础上，继续使用胺碘酮

关于停药和换药
  胺碘酮的消除半衰期特别长
  停药后胺碘酮的作用可以持续很长时间，以至产生心律失常已经治愈，不必用药的错觉
  停药后立即换用其他抗心律失常药，不论在疗效和副作用方面事实上是两种药的协同。随着胺碘酮的逐渐排出，才能体现出后一种药的真正作用
  注意不要立即更换可明显延长QT的药物（如索它洛尔）
可达龙的特点
  多因素作用，广谱——抑制心律失常，降低死亡率
  负性肌力作用轻或无，维持心输出量——不影响心功能，适用于心功能不全者
  舒张外周及冠状血管——抗心肌缺血，适用于缺血性心脏病
  强有力的抗纤颤作用——房颤或房扑心脏转复后维持窦律最有效
  减慢房室结的传导——有效控制房颤房扑心室率
  不产生室内传导障碍——不产生束支传导阻滞
  延长QT间期，但QT离散度小——致心律失常作用极小
  小剂量即有效，相对生物利用度高——理想的危险与效益比率
从CAST研究中得到的启示
  CAST试验否定了以往“抑制心律失常即可降低死亡率”的观点，使人们意识到，抗心律失常治疗并不是对所有病人都有益处，在某些情况下可能带来不良后果，评价抗心律失常药物的疗效不能单凭其对心律失常本身的作用，更重要的是其对心律失常死亡率和总死亡率的影响

抗心律失常药物在维持治疗中的地位
Ⅰ类药物在治疗中的地位明显下降
  Ⅰa类药物只有静脉普鲁卡因胺适用于急性治疗，其他Ⅰa药物若无明确适应症不应使用
  Ⅰb类美西律仍在使用
  在单用胺碘酮效果不好时可考虑与美西律合用
  Ⅰc类药我国现常用者为普罗帕酮。莫雷西嗪也认为属Ⅰc类由于明显的负性肌力作用，负性传导作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全时耐受性下降，在伴有器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用

抗心律失常药物在维持治疗中的地位
β-阻滞剂的应用日益增多
  β-阻滞剂能够减少猝死，改善心功能，改善缺血，减少心衰病人的总死亡率，提倡使用
  在已使用胺碘酮的病人，联合使用β-阻滞剂的呼声甚高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者
  不宜用具有内源性拟交感作用的药品。其他制剂目前没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性

抗心律失常药物在维持治疗中的地位
Ⅲ类药物在治疗中占有主导地位
CAST试验后，胺碘酮应用逐渐增多
危重心律失常病人主张早用
非器质性心脏病的心律失常一般不宜应用
  在下列适应征中首选胺碘酮：
——威胁生命的室速或室颤(猝死存活者)
——心肌梗塞后心律失常
——心律失常伴心功能不全
——房颤、房扑的转律和窦律的维持

抗心律失常药物在维持治疗中的地位
胺碘酮以外的Ⅲ类药物
  索他洛尔可以用于恶性心律失常
  副作用与剂量有关，随剂量增加扭转性室速的发生率上升。电解质紊乱如低钾、低镁可加重索他洛尔的毒性作用，当QTc≥0.55秒时应考虑减量或暂时停药
  Drenadarone为胺碘酮去掉碘原子的化合物，初步观察电生理作用与胺碘酮相似，尚需进一步临床观察

抗心律失常药物在维持治疗中的地位
钙通道阻滞剂
目前尚无前瞻性试验评价钙拮抗剂治疗室性心律失常的病人
一般而言，钙拮抗剂在治疗室性心律失常中的作用不大
用于部分特发性室速的治疗