侧脑室穿刺术应用解剖

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侧脑室穿刺术应用解剖

侧脑室穿刺术可用于(1)测定脑室压力，进行颅内压监护或检查脑脊液成分.(2)行脑室造影术,向脑室内注入酚磺肤或靛烟脂，根据腰椎穿刺色素出现的时间或尿中排出酚磺肤量，判断脑积水的性质。（3）颅内压增高出现脑疝等险情时，应迅速进行脑室穿刺。（4）开颅术揭开骨瓣后或颅后窝手术时虽应用脱水药物，但脑张力仍很高，切开硬脑膜有困难者应行脑室穿刺减压。（5）化脓性脑膜炎，脑脊液呈脓性，药物控制有困难时，应行脑室穿刺，以大量生理盐水反复冲洗，然后注入抗生素。（6）行脑室引流或侧脑室、小脑延髓池分流术。
(一)应用解剖学基础\"
脑室系统是位于脑内的腔隙，包括侧脑室、第三脑室、第四脑室及连结它们的孔道。脑室壁由室管膜覆盖，室内有分泌脑脊液的脉络丛。脑室内脑脊液约20m1，由于脑室的大小变异较大，故含量变化也较大。
1.侧脑室的位置及形态 侧脑室左有各一，是脑室系统中最大者，位于大脑半球内借室间孔与狭窄的第3脑室相连通。侧脑室呈弯曲的弓形，包绕在尾状核的周围，从前向后再向下分成前角、中央部、后角和下角。前角自室间孔向前伸入额叶，额状切面呈三角形。侧脑室前角上方以胼胝体为界，内侧以透明隔的前部为界，底为膨大的尾状核头，前方为盲端，位于胼胝体膝的后面。中央部稍弯曲，由室间孔伸展至胼胝体后部，横切面呈三角形，顶由胼胝体下面构成。内侧壁为透明隔的后部，底由外侧至内侧为尾状核、终纹、丘脑上面的外侧部、脉络丛和窜窿的外侧缘。后角伸入枕叶，顶和外侧壁由肿服体构成，再向外为视放射。内侧壁上有两个纵行膨大，上方的叫后角球，由胼胝体枕钳形成，下方的为禽距，由距状裂内陷而成。后角长度的变异很大，有时缺如。下角在丘脑的后方弯向下，然后前进入硕叶，其顶和外侧壁为胼胝体，尾状核尾、终纹和杏仁核也位下角的顶，底由海马、海马伞、脉络丛和侧叶副隆起构成，前方的盲端终止于距顿极大约甘2.5Cm外，后方与后角结合处呈三角形，称侧副三角。在脑室造影时，侧脑室通常分为以下各部:第一部为前角，位于尾状核头前方转向下外侧部分。第二部分为前角其余部分。第三部分为中央部的最高部。第四部为侧副三角，也称房区。第五部分为后角。第六部为下角。X线造影测的侧脑室各部与脑表面的距离。
侧脑室的容积约为7cm2，两侧容积等大者占37%，左侧较大者占48%，有侧较大者占15%。两侧脑室之间的宽度为8.5cm，下角至颅骨内板的距离为4.Ocm。据中国人测量材料，两侧脑室前角间距为4.Ocm，下角间距为9.Ocm，侧脑室中央部宽3.5cm，前角长3.5cm，中央部长4.5cm。
2.脑脊液产生及循环 脑脊液是中枢神经内的一种无色透明液体。总量为125m1，压力是686～1765Pa(70～18OmmH2O)。脑脊液产生于各脑窒的脉络丛，其申绝大部分产自侧脑室脉络丛，然后从侧脑室经室间孔进入第三脑室，与第三脑室脉络丛产生的脑脊液汇合，流入中脑水管及第四脑室，再汇合第四脑室脉络丛产生的脑脊液，从五中孔和外侧孔流入蛛网膜下腔。围绕脑和脊链周圃的脑脊液通过两条路途归入静脉。主要的途径是通过蛛网膜粒渗透到硬脑膜静脉囊，其次是通过脑、脊神经周围的淋巴间隙取道淋巴系统归入静脉。
脑脊液有两种作用，一是形成防护水套起保护作用，二是起调节颅内压作用。水平侧卧位的脑脊液压为98OPa。硬膜鞘起简单流体静力学系统的作用，因此，当人坐起 来时，腰部的脑脊液压可达到3172.2～5393.SPa之间，而脑室的液体压下降至大气压以下。脑脊液经过的通道有一些部位较狭窄且易于堵塞，如室间孔、第三脑室、中脑水管、第四脑窒与蛛网膜下腔交通的孔道，以及小脑幕切迹外圃绕申脑的蛛网膜下腔等。这些部分若有堵塞，将引起颅内压增高和脑室扩大。
(二)操作的僻剖学要点
1.部位选择 前角穿刺，在冠状缝前2.Ocm，距正申线2.5cm的交点处，针头垂直指向两外耳道之间的假想线。后角穿刺，在枕外隆凸上方6～7cm及矢状线旁3cm的交点处。
2.体姿参考 患者取俯卧位或侧卧前倾位。
3.穿经层次 穿经皮肤、浅筋膜、帽状键膜、键膜下疏松结缔组织和颅骨外膜。在颅骨上钻孔以显露硬脑膜。将硬脑膜作十字切开至骨孔边缘，在无血管的大脑表面稍行切开。将脑室穿刺针刺入。
前囱未闭合的婴贴可于前囱侧角稍靠前居中线位及进针方向1.0～1.5cm处垂真刺入，针头穿过头皮后即指向同侧外耳道方向徐徐前进，每向前刺入0.5cm，即将针芯取出一次，看有无脑脊液流出。
4·进针技术与失误防范
(1)前角穿刺 穿刺针头与矢状面平行，针尖向后向下，对准两侧外耳道连线，刺入深度约4.0～6.0cm。
(2)后角穿刺 穿刺针指向前外方，与矢状面成15o角，即向穿刺侧眉弓的外端。刺入5～6c而即可进入后角。
脑室穿刺有一定危险性，须由有经验的医生操作或在其指导下进行。术前应按需要选好穿刺点。要严格消妻，以防感染。针刺入要缓慢，刺入3cm后，每推进lcm拔出针芯，观察有无脑脊液流出。进针过程中严禁针身摆动，更不可中途改变方向，以免造成脑组织损伤及出血。当脑脊液从针内溢出时，表示脑压高，应用针芯或手指堵住针管，以免放液速度过快。否则，脑压骤降，可导致一系列的严重并发症，例如脑皮质突然下陷，颅内出现负压，使硬脑肢与颅骨剥离而引起出血等。