2002年世界胃肠病大会急性胰腺炎诊治指南

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2002年世界胃肠病大会急性胰腺炎诊治指南
一、有关 急性胰腺炎的术语和定义
　　急性胰腺炎（AP）指胰腺的急性炎症，轻症急性胰腺炎为无明显的器官功能障碍，对液体治疗反应良好，重症急
性胰腺炎具下列之一者：局部并发症（胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿）、器官衰竭、Ranson评分≥3，APACHEⅡ
评分≥8

　　二、急性胰腺炎的病因
　　如未发现胆系结石和其它病因，诊断特发性急性胰腺炎之前必须设法排除胆道微结石（隐匿性胆石症）。酒精
是急性胰腺炎的第二大病因，然而酒精相关性胰腺炎的发作是慢性胰腺炎的一次发作抑或是急性胰腺炎复发尚存争
议。此外，先天性胆总管囊肿，硬化性胆管炎，原发性胆管结石，胰胆管汇合异常，胰腺分裂，壶腹癌或胰腺癌，
十二指肠憩室和Oddi括约肌功能不良（SOD）等均可引起急性胰腺炎。约15%～57%特发性急性胰腺炎的病因为SOD，
若ERCP术中发现主胰管内压增高，造影剂引流不畅和胰管扩张均提示有SOD存在。?
　　急性胰腺炎病因查找步骤：病史：包括家族史，酒精摄入，药物摄入史，是否有热带居住史。最初应进行①血
清生化检查：淀粉酶，脂肪酶，肝功能试验，血脂测定，血钙测定，②腹部B超；③CT扫描；第二步应检查①
ERCP/MRCP；②胆汁检查有无胆盐结晶；③超声内镜检查；④Oddi括约肌测压。有条件者进行①病毒监测；②α1-抗
胰蛋白酶活性测定；③自身免疫标志物监测；④胰腺、胆管细胞学检测；⑤胰泌素刺激试验检测胰腺功能排除慢性
胰腺炎。

　　三、临床表现
　　急性胰腺炎的主要症状是腹痛。少数患者出现无痛性胰腺炎，恶心呕吐也是常见症状。发热的时相性具有重要
的临床意义，一周内的发热常源于急性炎症，由炎性因子所介导并随胰腺炎症消退而下降。第二至第三周的发热则
常见于坏死胰腺组织继发感染。胆源性胰腺炎时发热也可能起源于急性胆管炎。?
　　此外，急性胰腺炎还可具有以下全身并发症：心血管系出现心动过速和低血压。呼吸系统则表现为肺不张、左
侧胸水和呼吸衰竭，有研究表明胸水的出现与重症急性胰腺炎密切相关并提示预后不良。泌尿系统可出现少尿和急
性肾功能衰竭。体征上，轻症时仅为轻压痛，重症时可出现随腹膜刺激征，胰源性腹水征，Grey?Turner征，
Cullen征。部分患者因脾静脉栓塞出现门静脉高压体征。腹部因液体积聚和假性囊肿形成可触及肿块。?

　　四、严重度评估：推荐以下严重度评估方法：?
　　即刻评估①临床评估：主要观察呼吸、心血管和肾脏功能状态；②体重指数：>30 kg/m2有一定危险性，>40
kg/m2危险性更高；③胸部：有无胸腔积液；④增强CT：是否有30%胰腺组织出现血液灌注不良；⑤APACHEⅡ评分：
是否≥8；⑥是否存在器官衰竭。24小时评估①临床评估；②Glasgow评分；③CRP>150 ml/L；④有否器官衰竭。48
小时评估①临床评估；②Glasgow评分；③CRP；④有否器官衰竭。?

　　五、影像学对急性胰腺炎的诊断和分期：动态增强CT扫描是目前急性胰腺炎诊断、分期、严重度分级及并发症
诊断最准确的影像学方法。其总的敏感性为87%，对胰腺坏死的发现率为90%。其主要作用有：(1)诊断，(2)炎症反
应分期，(3)发现并发症，特别是胰腺实质和胰周坏死的定性和定量分析。其它方法还有超声检查，ERCP和血管造
影性等可从不同角度反映胰腺病变和血液循环状态。?

　　六、急性胰腺炎的早期治疗和监护原则
　　AP起病初期的治疗原则是补充体液、维持水电解质平衡、能量支持、防止局部及全身并发症的出现。SAP病人
应送入有重症监护设施的医院治疗。
　　AP病人中40%出现呼吸功能的损伤，部分能自行恢复，应给病人吸氧，监测氧饱和度维持在95%以上，必要时行
X线检查，确定有无肺水肿或ARDS。
　　止痛治疗：AP时的疼痛刺激致呼吸频率加快、缺氧，增加非显性的体液丢失，肺通气量减少，阻碍肺功能并增
加静脉血栓形成的危险。使用麻醉药是首选的止痛治疗措施。
　　特殊治疗：对AP的治疗，目前还没有一种公认的特效药物。有研究表明预防性使用加贝脂（gabexate
mesilate）等抑酶制剂能防止ERCP后的并发AP。有两份荟萃分析的研究表明，该药能减少AP的全身并发症及转手术
率，但不减少死亡率。抗胰腺分泌药：生长抑素及其类似物对AP并发症发生率及死亡率的影响，临床研究结果不尽
一致，故本次指南不推荐使用该类药物。血小板活化因子拮抗剂：小规模双盲随机前瞻性试验研究表明血小板活化
因子拮抗剂Lexipafant对AP有良好的效果，并有双盲随机前瞻性试验研究证实该药能降低AP的死亡率，但有较多的
研究未能证实这种疗效，故本指南也不推荐AP使用血小板活化因子拮抗剂作为常规治疗药物。

　　七、预防性使用抗生素
　　并发感染仍然是SAP死亡的重要原因，因此，有胰腺坏死存在就应考虑预防感染。SAP抗生素的选择应考虑其抗
菌谱与感染病原菌的配对并能有效穿透至胰腺实质中。胰腺感染的主要病原菌为G-杆菌。有研究表明，对G-杆菌有
效的抗生素在其有效杀菌浓度时能被分泌入胰液、进入坏死胰腺组织中。预防性应用抗生素能降低SAP的死亡率。
在抗生素使用上，推荐有胰腺坏死者使用亚胺培南（泰能）500 mg，3/日，共2周。 预防性使用广谱抗生素要注意
病原菌的改变。使感染变得更严重和复杂。因为，真菌感染，即使处理得当，死亡率也很高。如果证实感染，则应
通过外科手术或经皮方法对坏死灶进行清创引流。

　　八、营养支持
　　AP时的高分解代谢导致脂肪、蛋白质的迅速消耗，体重下降。营养支持是AP整体治疗的一部分，在病程的早期
即应开始。非SAP患者不需要空肠营养或静脉营养，一般在病程的4天内即能进食。SAP病人应给予全胃肠外营养或
肠内营养。目前，英国或欧洲大陆更趋向于对此类病人给予早期肠内营养。病程的第3或4天，经内镜或在X线引导
下给病人置入鼻空肠管，并给予半量要素饮食。浓度大致为4.184 J/ml，如能耐受，逐渐增量至全能营养配方。

　　九、胆源性胰腺炎（ ABP）的内镜治疗与胆囊切除的时机选择
　　ABP确切的发病机理并不清楚，但内镜介入已成为ABP紧急处理的措施之一，内镜介入可取除梗阻的胆石或恢复
胆流，在某些专科中心，内镜介入（ERCP）的成功率达90%以上，其对ABP的治疗效果已被4个随机对照研究（800多
例ABP）所证实：
　　胆囊切除的时机选择。ABP行胆囊切除术的指证与时机取决于胆源性胰腺炎的严重程度、是否已行EST。足够的
EST应容许结石通过乳头进入肠腔，可避免胰腺炎的再次复发，但也有很多研究显示，胆囊未切除而行EST者，胆囊
炎发生率增高，为1%～11%，EST时发现有胆管结石者胆囊炎发生率尤其高。轻症ABP可在病程中的任何时期行手术
治疗，但重症ABP如在入院后48 h行手术治疗并发症发生率、死亡率均升高。

　　十、重症胰腺炎早期并发症的诊断与治疗
　　ARDS是全身炎症或原发性肺损伤的后果，肺泡内充满炎症渗出物影响气体交换，X线胸片常显示两肺弥漫性浸
润。有时，ARDS与心源性肺水肿很难区别，一般而言，心源性肺水肿PCWP>18 mmHg。ARDS的治疗主要为气管插管和
机械通气，机械通气情况下，应注意压力、容量相关的肺损伤，潮气量应<10 ml/kg，最高吸气压应<35 cmH2O。推
荐行PEEP治疗，以防肺泡塌陷，降低FiO2。
　　急性胰腺炎时，低血压、低血容量致肾脏血流灌注减少或肾小管坏死，诱发急性肾功能衰竭。治疗上主要是支
持治疗，保持血流动力学指标的稳定，必要时，透析治疗。
　　代谢性脑病，病人表现为意识障碍，可出现脑电图的变化。处理主要是维持血液循环，避免使用影响神志的药
物。预后与缺血严重程度相关。胰性脑病常被描述为谵妄，也可有语言障碍及肢体僵硬，确切的发病机理不清楚，
可能是血液循环障碍的结果，也可能是一种独立的疾病或一种极度的谵妄。

　　 十一、坏死性胰腺炎的手术治疗
　　强化治疗72 h病情不好转，应进行外科手术行腹腔内引流，但尚无随机研究证实这种观点的正确性。当临床有
败血症的依据（一般在起病7天后），普通的微生物检测又无法明确时，应行CT检查，必要时进行CT引导下的FNA，
穿刺物进行革兰氏染色并培养（穿刺物有异常的气味也能提示感染的存在）。有明确的感染应积极进行手术引流，
清除胰周、坏死处的脓液。如病人不能耐受手术引流，可在CT引导下置管引流，待病情好转后再清除感染的坏死组
织。