Barrett 食管研究的新进展

Barrett 食管研究的新进展

Barrett 食管是形成食管腺癌的主要危险因素,因而对Barrett 食管的研究成为上消化道疾病研究的重点之一。目前在Barrett 食管的发病机制、与食管腺癌的关系以及诊断、预防和治疗等多方面都取得了很大的进展。

一、  Barrett 食管与反流性食管炎

Barrett 食管和反流性食管炎都属于胃食管反流疾病( GERD) 。胃酸和胆汁反流至食管后,能够损伤食管黏膜的鳞状上皮。在损伤组织的修复过程中,如果由化生的柱状上皮取代了受损的食管黏膜的鳞状上皮即形成了Barrett 食管。因而Barrett 食管被认为是反流性食管炎的一个严重的并发症。幽门螺旋杆菌感染与反流性食管炎和Barrett 食管的关系也是近年来研究的热点。幽门螺旋杆菌感染是发生消化性溃疡和远端胃癌的重要危险因素。然而幽门螺旋杆菌的感染却与反流性食管炎以及Barrett 食管和食管腺癌的发生有着负相关性。这可能是幽门螺旋杆菌感染引起全胃炎而使胃酸分泌减少,从而减轻了反流性食管炎。因而患有十二指肠溃疡的患者使用抗生素控制幽门螺旋杆菌感染后,增加了患反流性食管炎的机会。有研究指出,对幽门螺旋杆菌的根治性治疗对某些人来说可能不是有益的[ 1 ] 。但也有不同的观点。Carmona2Sanchez 等[ 2 ]报道1 组对照研究结果:在226 例有胃食管反流性疾病的患者中幽门螺旋杆菌的感染率为65 %;对照组的357 例有消化性溃疡而没有反流性食管炎的患者中幽门螺旋杆菌的感染率为66 %( P > 0. 05) ,因而认为幽门螺旋杆菌的感染与反流性食管炎之间没有关系。

二、  Barrett 食管与食管腺癌

目前认为Barrett 食管是发生食管腺癌的最主要因素。Barrett 食管患者发生食管腺癌的危险性是正常人群的30～125 倍。因而Barrett 食管被看做是一种癌前病变。有人把在Barrett 上皮基础上发生的食管腺癌称之为Barrett 食管腺癌。Barrett 食管演变为腺癌的发病机制已经成为目前研究的焦点。普遍认为Barrett 食管演变为腺癌要经过上皮化生异型改变———腺癌3 个阶段[ 3 ] 。

三、  Barrett 食管的诊断

关于Barrett 食管患者的临床症状文献报道差异很大。Abbas 等[ 3 ] 报道患Barrett 食管的患者几乎都有反流性食管炎的症状: 烧心( 84 %) 、吞咽困难(33 %) 、上腹部或胸痛(18 %) 、其他症状(33 %) 。而Brant 等[ 4 ] 则报道Barrett 食管患者表现出反流性食管炎症状的比例很小。作者本人在澳大利亚弗林德斯大学医学中心进行的食管腺癌的临床研究显示食管腺癌的患者中有63. 6 % ( 77/121) 患有Barrett 食管,而术前明确诊断有反流性食管炎者仅占24. 8 % ( 30/121) 。说明相当一部分Barrett 食管的患者并没有明显的胃食管反流症状。对Barrett 食管患者进行多因素统计分析显示,患者的年龄、症状持续的时间和有无合并食管裂孔疝是发生Barrett 食管的3 个显著性影响因素。发生Barrett食管的可能性随患者年龄的增长和胃食管反流症状持续时间的延长而增加,大多数的Barrett 食管患者合并有食管裂孔疝。
EiSerag 等[ 5 ] 将340 例Barrett 食管患者按照5 年1 组进行分析,结果发现从1981 年至2000 年,Barrett 食管的平均发病年龄(61 岁) 和好发人群(白种人)没有显著性的改变,而第1 次确诊Barrett 食管时的病变长度则明显缩短:1981年至1985 年是(6. 0 ±3. 8) cm ,而1996至2000 年则是(3. 6 ±2. 9) cm ,说明短的Barrett 食管的病例在逐年增加。在Barrett 食管中的肠上皮化生被认为是一种癌前病变,而贲门部黏膜的肠上皮化生是否也属于癌前病变目前尚不肯定。即便通过内镜活检进行组织检查仍不能得到肯定的结论。Sarbia 等[ 6 ] 报道采用免疫组织化学的检测方法试图得到准确的结论。内镜和活检是诊断Barrett 食管的主要方法。Hamamoto 等[ 6 ] 报道采用一种窄带光照内镜检查技术(NBI) 能更清楚地显示黏膜的组织特征,如毛细管和隐窝的形态。这种放大的内镜检查技术比常规内镜检查对Barrett 食管的诊断更有帮助。
内镜刷检细胞学检查对Barrett 食管的诊断也是一种有效的检测技术。目前人们在寻找能够增加细胞学检测的敏感性和对Barrett 食管的早期诊断有提示作用的组织生物标记物检测方法。Fahmy等[ 7 ]报道,通过对Barrett 食管患者细胞学样本杂交位点荧光检测(FISH) 发现患者染色体中p53 和p16 基因却失。生物标记物检测对Barrett 食管诊断的临床价值还需要进一步研究。
对患有Barrett 食管的患者进行定期的内镜检查是发现早期癌变患者的有效方法。但对Barrett 食管患者进行这种随访监测的方式存在着争议。当Barrett 食管癌变的危险程度有一个准确的定位时,对这种监测方式的经济成本和临床价值的关系需要进一步评估。

四、  Barrett 食管的治疗

1. H2 受体拮抗剂:H2 受体拮抗剂是治疗反流性食管炎的常用药。即便是比较严重的Barrett 食管病变,有效的治疗反流性食管炎也是非手术治疗中不可缺少的一部分。质子泵抑制剂( PPI) 的应用被认为是治疗反流性食管炎的标准疗法,被称为PPI 疗法。Csendes[ 8 ] 报道使
用酸抑制剂和十二指肠分流的治疗方法,91 %患者的临床疗效超过了5 年,60 %有轻度异型改变的患者黏膜恢复了正常,而且没有癌变的发生。
2. 非甾体抗炎药:最近的研究结果显示非甾体抗炎药(如阿斯匹林) 可以预防Barrett 食管发展为食管腺癌。有人担心长期服用阿斯匹林可能产生胃肠道出血和脑溢血等相关并发症。Hur 等[ 9 ] 报道了一项长期的对照研究结果:每天服用肠溶阿斯匹林的Barrett 食管患者的食管腺癌发病率比对照组减少了50 % ,但没有发生与服用阿斯匹林有关的并发症。因而认为阿斯匹林是一种价格低廉而疗效显著的预防Barrett 食管演变成为食管腺癌的化学药物。Parrilla 等[ 10 ] 报道了1 组对Barrett食管患者分别进行药物治疗和抗反流手术治疗的长期随访结果。两组病例治疗的有效率均为91 % ,高度异型改变的发生率在药物治疗组是5 % ,在抗反流手术组是3 %( P > 0. 05) ,两组都没有化生上皮消失的病例。所以认为两种治疗方法对预防Barrett 食管发生异型改变和发展为腺癌的作用没有显著性区别。
3. 光动力疗法:光动力疗法( PDT)是一种非热效应疗法。Kelty 等[ 11 ] 报道服用氨基乙酰丙酸(ALA) 做光敏剂的光动力疗法可以有效的治疗Barrett 食管。4 周以后复查内窥镜,所有的患者都出现了肉眼可见的鳞状上皮的再生。临床试验表明,低剂量组(30 mg/ kg 体重) 的治疗反应更加明显,而且负作用小于高剂量组(60 mg/ kg 体重) 。
4. 腹腔镜胃底成型术:对于伴有严重反流性食管炎症状的Barrett 食管患者应当进行手术治疗。近10 年的临床实践证明腹腔镜胃底成型术对于治疗反流性食管炎合并Barrett 食管的患者是一种安全有效的治疗方法。Abbas 等[ 3 ]对49 例胃底成型术的患者术后平均随访29 个月: 69 %疗效很好,19 %疗效好,10 %疗效中等,2 %疗效差。术后进行食管镜检查和活检: 18 %患者的Barrett 食管完全消退,6 %的病变长度缩短。术前有6 例患者伴有食管上皮轻度异型改变,术后复查其中有4 例患者食管上皮轻度异型改变消失、1 例无变化、另1 例发展为原位腺癌。说明腹腔镜胃底成型术对大多数Barrett 食管的治疗是有效的。Barrett 食管过去被认为是一种不可逆的病理改变,但从近年来报道的文献看,有效的控制了反流性食管炎后一部分患者的Barrett 食管可以消失,提示Barrett 食管的病理改变并非是绝对不可逆的。Corey 等[ 12 ] 报道的meta 分析,复习了1966 至2001 年发表的关于Barrett 食管抗反流手术治疗和药物治疗结果的文献1 247份。癌变发生率在手术治疗组为3. 8 % , 在药物治疗组为5. 3 % ( P >0. 05) 。结论认为,与药物治疗相比较,抗反流手术并没有明显降低Barrett 食管的癌变发生率。因此,抗反流手术对Barrett 食管的治疗还不能被认为具有防止癌变的作用。
5. 内镜下黏膜部分切除术:对于黏膜有重度异型改变的Barrett 食管的治疗方法目前还存在分歧。一种观点认为这种患者发生食管腺癌的可能性相当大,因此应当进行食管切除术。另一种观点则认为,由黏膜重度异型改变发展为食管腺癌的只是少数,因此可以在密切的
观察下行内镜下黏膜部分切除术。后一种治疗必须与控制胃食管反流的治疗相结合,使Barrett 食管切除后的黏膜减少胃液的损伤,从而有利于食管黏膜鳞状上皮的再生。目前临床应用的食管黏膜切除技术有多种,但没有一种被证明是完全安全的。Radu 等[ 13 ] 报道了一种新的黏膜切除术的动物试验结果。切除内镜为远端带有一个窗口的坚硬食管镜,将要切除的黏膜和部分黏膜下层吸入窗口,然后用一根金属丝环切除。与其他黏膜切除术相比较,在确定黏膜的切除范围、切除深度以及对切除边缘组织学诊断的准确性等方面都表现出了它的优越性。
6. 氩气凝固术:氩气凝固术又称氩气剥离术,是治疗Barrett 食管的另一项新技术。氩气凝固术要根据患者的具体情况重复治疗,直到Barrett 上皮完全消除或达到6 次的最大治疗量。Ackroyd等[ 14 ]将40 例接受了腹腔镜胃底成型术后的Barrett 食管患者随机分为两组: 1组接受氩气凝固术治疗,另1 组(对照组) 仅做内镜随访观察。在最后1 次治疗后的1 个月复查内镜,治疗组Barrett上皮的消除率达到63 % , 而对照组仅15 %( P < 0. 01) 。显示在进行了抗反流手术之后再给予氩气凝固治疗,可以更好地达到消除Barrett 上皮的治疗效果。但这种治疗能否完全消除Barrett 食管癌变的危险还有待于长时间的随访观察。
7. 食管切除术:食管切除术主要用于有高度异型改变的Barrett 食管患者,被认为是唯一能够彻底根治,防止Barrett 食管发展成为食管腺癌的最有效的治疗方法。